盆腔結(jié)核

1 疾病概述

盆腔結(jié)核又稱結(jié)核性盆腔炎或女性生殖器結(jié)核，即由結(jié)核分枝桿菌引起的女性生殖器炎癥。該病好發(fā)于20～40歲女性，也可見于絕經(jīng)后女性，作為全身結(jié)核的表現(xiàn)之一，常繼發(fā)于肺結(jié)核和腸結(jié)核等其他部位結(jié)核。盆腔結(jié)核可累及盆腔內(nèi)所有臟器，分為輸卵管結(jié)核、子宮內(nèi)膜結(jié)核、卵巢結(jié)核、盆腔腹膜結(jié)核、宮頸結(jié)核、陰道及外陰結(jié)核，臨床以前3種較為多見，發(fā)生率分別占盆腔結(jié)核的90%～100%、50%～80%、20%～30%。

盆腔結(jié)核患者臨床癥狀依病情輕重、病程長短而異，典型癥狀包括不孕、月經(jīng)失調(diào)、下腹墜脹痛，處在結(jié)核活動期可伴隨結(jié)核中毒癥狀。較多盆腔結(jié)核患者無自覺癥狀及明顯體征，僅因不孕就診行診斷性刮宮、子宮輸卵管造影及腹腔鏡檢查時發(fā)現(xiàn)盆腔結(jié)核。嚴重盆腔結(jié)核多合并腹膜結(jié)核，腹部觸診可觸及揉面感，形成包裹性積液可觸及囊性包塊，邊界欠清、固定，與子宮粘連時子宮活動受限，若附件受累，可在子宮兩側(cè)觸及條索狀輸卵管或輸卵管與卵巢等粘連形成的大小不等、形態(tài)欠規(guī)則的硬質(zhì)包塊，表面不平整，呈結(jié)節(jié)狀突起或鈣化結(jié)節(jié)。結(jié)合結(jié)核病接觸史、既往史及相關(guān)醫(yī)技檢查可協(xié)助診斷。盆腔結(jié)核明確診斷需結(jié)合病原學(xué)或組織學(xué)證據(jù)，治療以抗結(jié)核治療為主，休息和營養(yǎng)為輔。盆腔結(jié)核出現(xiàn)以下情況時可考慮手術(shù)治療：盆腔包塊經(jīng)藥物治療后縮小，但不能完全消退；治療無效或治療后反復(fù)發(fā)作，或與盆腹腔惡性腫瘤難以鑒別；盆腔結(jié)核形成較大包塊或較大包裹性積液；子宮內(nèi)膜結(jié)核嚴重，內(nèi)膜破壞廣泛，藥物治療無效。盆腔結(jié)核手術(shù)治療前后仍需應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療。

2 臨床診斷

盆腔結(jié)核癥狀和體征典型者診斷多無困難。但對于大多數(shù)癥狀和體征缺乏特異性患者，如有結(jié)核病家族史、結(jié)核病接觸史或本人患肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、腸結(jié)核等，有不孕、月經(jīng)過少或閉經(jīng)，有下腹痛或盆腔包塊，未婚女性無性接觸史，有低熱、盜汗、下腹痛或月經(jīng)失調(diào)，或是久治不愈的慢性盆腔炎。下列檢查可提高診斷準確性。

2.1組織病理學(xué)檢查 盆腔內(nèi)見粟粒樣結(jié)節(jié)或干酪樣物質(zhì)者一般須作診斷性刮宮，對不孕及可疑盆腔結(jié)核者也應(yīng)取子宮內(nèi)膜作組織病理學(xué)檢查。此法是診斷子宮內(nèi)膜結(jié)核最可靠的證據(jù)，病理切片上找到典型結(jié)核結(jié)節(jié)即可確診，但陰性結(jié)果不能完全排除結(jié)核可能，如遇宮腔小而堅硬，無組織物刮出，結(jié)合病史及癥狀也應(yīng)考慮為子宮內(nèi)膜結(jié)核。

2.2子宮輸卵管碘油造影檢查 子宮輸卵管碘油造影檢查宮腔呈不同形態(tài)和不同程度狹窄或變形，邊緣呈鋸齒狀；輸卵管管腔有多個狹窄部分，呈典型串珠狀或顯示管腔細小而僵直；在相當于盆腔淋巴結(jié)、輸卵管、卵巢部位有鈣化灶；碘油進入子宮一側(cè)或兩側(cè)靜脈叢，考慮有子宮內(nèi)膜結(jié)核可能。

2.3腹腔鏡及盆腔鏡檢查 腹腔鏡下可直接觀察子宮、輸卵管漿膜面有無粟粒樣結(jié)節(jié)，輸卵管周圍有無膜狀粘連、腫塊，同時可取腹腔積液行結(jié)核菌培養(yǎng)或取可疑病變組織行活組織病理檢查。盆腔鏡檢查可直接發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜結(jié)核病灶，并可在直視下取活組織作病理檢查，但有可能使結(jié)核擴散，且不易與外傷性宮腔粘連鑒別，故不能作為首選。

2.4X線檢查 盆腔結(jié)核患者需行胸部X線檢查，必要時還可行胃腸和泌尿系統(tǒng)X線檢查，以便發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶。但許多患者發(fā)現(xiàn)盆腔結(jié)核病灶時往往原發(fā)病灶已經(jīng)愈合，且不留痕跡，故X線檢查陰性亦不能除外盆腔結(jié)核。腹部X線檢查有孤立鈣化灶，說明曾有盆腔淋巴結(jié)結(jié)核。

2.5其他檢查 結(jié)核菌素試驗、血常規(guī)、血紅細胞沉降率和血結(jié)核抗體檢查等，這些檢查對盆腔結(jié)核病變部位無特殊性，可作為診斷的參考。