食管癌的外科治療新進展

禹德富

（梧州市工人醫院胸心外科，廣西 梧州 543000）

我國目前食管癌發病率及死亡率居世界前列，盡管如今食管癌的診療手段在不斷發展，但其目前的預后還是非常差。非晚期食管癌的治療目前是以外科手術治療為主的多學科綜合治療模式，本文就食管癌的外科治療進展進行回顧及總結如下：

1 開胸手術入路

雖說目前外科手術治療仍然是食管癌治療的主要手段，但其手術入路卻還存在著較多的爭議，目前常用的手術入路主要有左胸入路和右胸入路。

在過去，我國食管癌外科治療多采用左胸入路，即Sweet術式。其優勢有：只需在患者左胸后外側做一個手術切口，手術中間無需變換體位，對胸中下段食管暴露好，且視野連續，利于手術操作。而其缺點有：左胸入路可能損傷膈神經，影響呼吸功能；如腫瘤位置較高，則主動脈弓后游離困難，于胸頂或主動脈弓上吻合時有一定困難，吻合效果難以保障；難以徹底清掃右側縱膈淋巴結,易術后復發[1]。在我國，左胸入路常被用于胸中下段食管癌的手術治療。

目前越來越多的胸外科醫師首選右胸入路，主要有Ivor-Lewis術式和McKeown三切口術式。相較于左胸入路而言，右胸入路操作則較為復雜，因為其需要做兩或三個切口，在術中需更換體位，手術時間相對也較長，并發癥的發生率相對更高。但其優點則是能夠徹底清掃干凈縱膈及腹腔的淋巴結，達到根治的目的，降低術后復發可能[2]。故現在很多胸外科醫師把右胸入路食管癌根治術作為首選路徑。

2 管狀胃的發展

食管癌外科手術最核心部分是食管重建，臨床常用的食管替代器官有胃、空腸和結腸，其中胃最常用。由于全胃代食管容易導致胃擴張、胃潴留，加重胃食管反流，且擴張的胃體會壓迫肺組織，影響患者心肺功能。近年來，胸外科醫師把管狀胃作為重建食管的首選替代物[3]。

管狀胃的優勢有[4]：在解剖和生理上接近食管，可明顯減少術后并發癥；由于切除了賁門及胃小彎側部分組織，從而使殘胃血供更加豐富；能有效延長5-8cm長度，能降低吻合口張力，減少吻合口狹窄及吻合口瘺的發生率；容積相對較小且足夠長，這樣可以減少胸胃綜合征的發生，能降低反流性食管炎的發生率；管狀胃置于食管床，心臟搏動時能擠壓胃壁，促進胃排空。其缺點有：由于切割面相對較長，故切割面出血及胸胃瘺的風險增加。但這并不能阻止管狀胃的應用，相信隨著醫療技術的不斷發展，這些缺點也會被逐漸克服。

3 食管癌的淋巴結清掃

淋巴結轉移是晚期食管癌患者的主要死因，故淋巴結清掃是否徹底對患者預后影響極大，但食管癌外科治療時淋巴結的的清掃范圍還存在著爭議[5]。

20世紀90年代，日本將三野清掃術作為食管癌外科治療時淋巴結清掃的標準方式，他們認為雙側氣管旁、喉返神經旁及賁門旁淋巴結是食管癌最常見的淋巴結轉移部位，胃左及頸部淋巴結轉移亦常見，頸、胸、腹三野淋巴結清掃能夠降低食管癌術后復發的機會，對患者預后有明顯優勢[6]。對于胸中下段食管癌，胸、腹二野淋巴結清掃能獲得近似三野清掃的生存率，但術后并發癥的發生率更低。相較二野淋巴結清掃而言，三野淋巴結清掃術后吻合口瘺及聲帶麻痹等術后并發癥的發生率也更高[7]。

4 微創食管癌手術

隨著腔鏡操作技術和腔鏡手術器械的發展，目前胸、腹腔鏡聯合微創手術在食管癌的外科治療中的應用越來越廣泛。相較于開胸手術而言，腔鏡微創食管癌手術不僅創傷小、并發癥少、術后恢復快，且具有安全可靠的療效，能讓患者獲得更好的術后生活質量[8]。但胸、腹腔鏡微創食管手術對術者的腔鏡操作技能、經驗要求高，學習難度大，因而在基層醫院的推廣有一定難度。

目前，機器人輔助微創食管手術也逐漸被廣泛研究及運用于食管癌的外科治療。有研究表明，在術中淋巴結清掃方面，機器人輔助食管癌手術能取得與開胸手術一樣的效果，相比腔鏡食管癌手術，機器人輔助食管癌手術對上縱膈淋巴結清掃能更加徹底，對肺部影響較小，術后胸痛發生率低，在減少肺部并發癥方面有明顯優勢[9]。但機器人手術設備非常昂貴，使用高值耗材多，手術費用高，故其臨床應用推廣受到限制。

6 小 結

我國食管癌的發病率及死亡率皆居世界前列，非晚期食管癌的治療仍是以外科手術治療為主的多學科綜合治療模式，但食管癌的外科治療目前仍有很多爭議，例如：最佳手術入路的選擇、食管重建的最佳方案、淋巴結清掃術式的選擇、食管微創手術的現狀及發展方向等。本文希望通過對這些問題的研究進展進行回顧性總結和綜述，為食管癌的外科治療提供一定的參考依據和研究方向。同時，筆者相信，隨著醫學技術的發展和醫療手段的提高，我們能在未來的研究中找到上述問題的答案，從而使食管癌的外科治療更加完善、更加發展進步。