六西格瑪管理方法在ICD編碼質量管理中的應用研究

李秋霞，黃雪芳，蔡曉云

（翁源縣人民醫院，廣東 韶關 512600）

國際疾病分類（International Classification of Diseases ,ICD）是實現國內與國際衛生信息交流的有力工具，是獲取醫療、教學、科研所需的疾病資料的鑰匙，是提取醫院管理信息的重要途徑，是醫療付費相關疾病分組的依據，是醫院評審，衛生信息化建設，重點學科評審等工作的基礎[1]。現行階段“診斷相關組”（DRGs)數據質量越來越受到醫院管理的重視，而ICD編碼作為DRGs分組的核心依據[2]，其質量目前還存在諸多問題，提高ICD編碼準確率刻不容緩。

六西格瑪(Six Sigma)統計含義為“六倍標準差”即“6σ”，表示每百萬個機會中缺陷率接近3.4的質量水平，是建立在科學的統計理論基礎上的管理理念[3]，其核心是提高質量水平，一般采用DMAIC流程分析方法—定義(Define)、測量(Measure)、分析(Analyze)、改進(Improve)、控制(Control)[3-4]。對管理過程中的不足和無用作業進行消除，提高管理質量和服務水平，在縮短運轉周期的同時還能降低運營成本，提高客戶滿意度，從而增強企業競爭力。我們將六西格瑪質量管理體系中的DMAIC模式應用到ICD編碼質量管理中，旨在提高ICD編碼準確率，保證病案首頁數據質量的穩步提高。

1 資料與方法

1.1 資料來源

隨機抽取某院13個住院科室于2018年10月-2019年3月時段收治的1000份病人病案作為本研究的對照組；隨機抽取某院13個住院科室于2019年7月-2019年12月時段收治的1000份病人病案作為本研究的干預組。為保證本研究的公平性及可信度，采用Excel2010數據分析中的抽樣方式進行抽樣。抽樣樣本來源于病案統計系統。

1.2 研究方法

DMAIC是六西格瑪管理中最重要最經典的管理模型，2019年4月開始將六西格瑪質量管理體系中的DMAIC（界定→測量→分析→改進→控制）模式應用到ICD編碼質量管理中，對比實施前后ICD編碼準確率。對抽取的對照組和干預組各1000份病歷按照《ICD編碼質量專項檢查表》進行質量評價，記錄、統計缺陷項目和缺陷病案例數。分類匯總每一階段質控登記的各項錯誤情況：編碼員錯誤類型及占比、醫生錯誤類型及占比、其他診斷漏填情況匯總、漏填診斷病種分布等，分析問題發生的環節和原因，哪個環節出問題就針對哪個環節制定改進措施。

1.3 統計學方法

采用Microsoft Excel 2010設計統計表格并建立數據庫，采用SPSS20.0統計分析軟件處理數據，應用卡方檢驗對計數資料進行比較，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2018年度抽查的1000份住院病案（對照組）中，有問題病案份數為505份，占總抽查病案數的50.5%，累計錯誤項目總數為766項，其中醫生錯誤381項，占49.7%，編碼員錯誤385項，占50.3%；2019年度抽查的1000份住院病案（干預組）中，有問題病案份數為232份，占總抽查病案數的23.2%，累計錯誤項目總數為359項，其中醫生錯誤188項，占52.4%，編碼員錯誤171項，占47.6%。編碼員出錯問題主要表現為漏編和錯編，構成比為96.5%，醫生出錯問題主要表現為漏填，構成比為80.3%。相關數據見表1、表2、表3。

表1 應用6δ管理方法提升編碼質量相關數據匯總及對比表

表2 編碼員錯誤類型及占比分析

表3 醫生錯誤類型及占比分析

對實施六西格瑪質量管理前后“問題病案份數、編碼員錯誤份數、醫生錯誤份數、主要診斷編碼準確率、總體編碼準確率”進行卡方檢驗得到P＜0.05，各項指標差異具有統計學意義，相關數據見表4。

表4 實施6δ管理方法前后相關數據對比分析

抽查的對照組1000份住院病案中，漏填診斷病案數為238份，總體漏填率為23.8%。其中外三科漏填率最高，達43.1%，其次為外二科41%、外一科36.7%、骨科36.6%，內一科33.3%、內二科29.9%，這六個科室均高于平均值。漏填率最低為兒科1.2%。匯總表見表5。

表5 各住院科室診斷漏填情況匯總表

抽查的對照組1000份住院病案中，漏填診斷病案數為238份，診斷漏填4次以上診斷名稱共16個，其占漏填總數的92.4%。前列腺增生漏填頻數最高，占18.5%，其次為泌尿系結石、腎囊腫、頸動脈硬化、腦萎縮、膽囊結石、脂肪肝、肝囊腫等。詳情見表6。

由此可見，實施六西格瑪管理方法可對管理過程中的不足和無用作業進行消除，從而進一步提高管理質量和服務水平，保證了ICD編碼的質量，為醫院的科學化管理提供有價值的參考依據。

表6 漏填診斷病種分布表

3 討 論

統計數據是實施六西格瑪管理的重要工具，以數據來說明一切，所有的質控指標、成效都量化為具體的數據，項目管理者可以從各種統計報表中找出問題的根源以及改善成效。六西格瑪所追求的品質改進是一個永無終止的過程，這種持續的品質改進必須以員工素質的不斷提高為條件，因此，導入六西格瑪管理的過程，就是一個不斷培訓和學習的過程，通過交流、培訓，不斷加強各環節各部門之間的合作，提高工作人員的業務技能[5-6]。

縱觀對照組和干預組各項指標可見，將六西格瑪質量管理體系中的DMAIC模式應用于ICD編碼質量管理中，質量提升成效顯著，比如主要診斷編碼準確率由84.5%提高到93.5%；總體編碼準確率由70.5%提高到86.8%；編碼員錯誤項目數由385項減至171項，降幅55.5%；醫生錯誤項目數由381項減至188項，降幅50.7%，無論是醫生診斷的書寫還是編碼員編碼，出錯項目數都在急速下降。由于項目執行前醫生和編碼員出錯情況頗為嚴重，所以有效的管理方法會帶來顯著提升，當準確率提升到一定階段，繼續往上提升將會越來越難。即使主要診斷編碼準確率提升至93.5%也還不夠，沒有達到項目組的預期目標，以后仍然需要臨床醫師、編碼員不斷學習，密切配合，爭取達到項目組初定目標，總體編碼準確率達到95%以上，最后向國家規定的主要診斷編碼準確率98%以上的高標準邁進！

“沒有編碼員參與的病案首頁是沒有靈魂的”，一位資深病案管理專家如此形容ICD編碼及編碼員的重要性！病案首頁數據質量是新時代醫院管理的重中之重,診斷編碼和手術操作編碼是其中的核心，正確的ICD編碼需要醫院領導者、臨床醫生、病案管理人員、編碼員的共同促成[7]。將六西格瑪管理理論應用于ICD編碼質量管理中，能有效的提高ICD編碼準確率，從而保證醫院效益，提高病案質量，是醫院精益質量管理及醫療服務能力的體現。同時，精準的ICD編碼是統計醫院及地區疾病譜的重要保證，也是醫院DRGs入組率、醫院CMI值的保證，準確的ICD編碼為后續醫院DRGs績效評價體系的建立和DRGs付費系統的正常運行提供數據基礎。