新形勢下醫院醫保管理工作探析

■劉兆興 孫桂菊

（山東大學齊魯醫院）

1 醫院醫保的職能分析

1.1 將群眾健康作為首要工作

眾所周知，對于醫院而言，其對廣大群眾進行有效的服務，與此同時，相應的管理體系越完善，那么群眾利益就能得到有效的保障。再者，醫院應該把患者利益擺在重要的位置，同時要根據相應的管理條例，使患者的醫療費用控制在合理的范圍內。除此之外，還應該將患者的健康擺在重要的位置，這樣一來，要確保藥品價格的合理性，再者，還應該確保藥品的有效供應，進而使患者能夠看得起病[1]。

1.2 宣傳職能

通常情況下，對于醫療政策而言，要確保其與時俱進，因此，要對這些政策進行有效的創新，進而使其能夠滿足群眾的各種需求，以便更好的為廣大群眾服務。與此同時，其職能逐漸多樣化，然而，部分基層醫院沒有落實新政策。因此，為處理這些問題，醫保管理要承擔宣傳責任，如果政府有新的醫保管理政策，這時相關部門要進行有效的宣傳，與此同時，向群眾宣傳具體的內容，使群眾對這些內容有充分的了解，進而防止不必要的醫患糾紛。

1.3 維護醫院利益

現今，醫療政策使用的是頂層設計方式，對于這一方式而言，其把管理權力進行集中，讓醫院在醫保政策的約束下，確保全方位管理，這樣一來，在一定程度上，能夠確保醫院管理層層遞進，進而提高管理的效率，使整個管理流程能夠穩定運行，從而減少不必要的失誤。除此之外，醫院應該根據實際情況，并且要及時找出管理中存在的問題，以便采取有效的措施加以解決，進而確保相應的管理更加有效，再者，應該有效協調群眾、醫院利益，進而減少不必要的醫患糾紛，確保醫療的質量與效果[2]。

2 構建醫院醫保的新型管理體系

2.1 組建保險部門

考慮到醫保管理牽涉到多方面內容，具有較強綜合性，因此要組建獨立的保險部門，抽調的管理人員必須具有較強的綜合素質，住院部、藥劑部都能抽調人員，分別負責對應科室的數據統計，并快速完成醫保結算。與此同時，為提升工作效率，對于醫院而言，要組建單獨的保險部門，其主要負責的工作如下：對報銷金額進行核對，進而確保其正確性；按季度清算已上交、未上交醫保費用，除此之外，還應該與投保人進行有效的溝通，明確其是否需要續保；再者，要根據

醫保條例實施報銷核算，在核算的過程中，要確保核算的科學性、準確性；以月為單位進而把有效的數據上傳到相應的管理系統中，這樣一來，有利于后續工作的穩定運行。

2.2 健全規章制度

通常情況下，對于規章制度而言，其主要包括：明確醫保辦理流程及投保后報銷范圍；與此同時，投保人一定要自愿購買醫保，不能具有強制性；再者，還應該規范相應的審核流程，不管是大病小病，都應該嚴格按照相應的制度辦事，一定要根據流程走，不能形式化，長此以往，就會讓醫保制度贏得群眾信賴；除此之外，對于監管工作而言，一定要確保其有效落實，醫保科室要進行自我約束，醫院管理者還應該及時核對相應的數據，進而確保數據的有效性、準確性，同時各科室間要進行彼此監督，進而確保相應的制度能夠有效落實，避免出現越權辦事的情況。還應該對糾紛處理制度進行及時的完善，如果有糾紛的情況，要根據相應的規定解決，進而確保醫保管理的公平性[3]。

2.3 內部協調管理

對于醫保管理而言，其應該由各科室共同參與完成，與此同時，各個科室間要按時召開會議，進而傳達最新醫保政策，使其能夠充分了解相應的政策，再者，還應該對政策進行全面的解讀，這樣一來，在一定程度上，能夠強化管理意識，從而確保管理的有效性。除此之外，在平時的管理中，相關人員要自覺遵守相應制度。在經濟條件允許的情況下，醫院應該配置相應的管理系統，如：信息化管理系統，根據相關的研究表明，這一系統具有許多優勢，其能夠確保信息共享，與此同時，確保各管理事項能夠有效進行，避免出現管理漏洞，從而給患者提供更好的服務，使其病情得到盡快好轉。

2.4 積極宣傳與溝通

通常情況下，對于高效溝通而言，其在一定程度上，能夠確保醫院的可持續發展，一般而言，因為溝通對象較多，與群眾溝通時將重點放在如何為其爭取最大利益上，再者，如果與政府機構進行溝通時，可對現階段醫保政策提出相關建議，進而確保醫保政策更加完善，當與保險機構溝通時，這時要盡量增加醫療報銷力度[4]。

3 優化醫院醫保管理的相關策略

3.1 完善專管員機制

其主要特點有以下幾方面：專業、綜合，基于這一特點，對于管理者而言，不但要充分了解相應的政策條款，與此同時，還應該全面了解管理流程，這樣一來，能夠減少不必要的誤差。為確保管理水平的有效性、合理性，醫保專管員職業出現，在每個科室都要配置專管員，一般而言，應該從本科室人員中選出專管員，其主要原因在于：其對工作有充分的了解，適當的進行培養，就可以了解工作要點。除此之外，對于專管員而言，其主要的工作為對醫保資料進行有效的整理，進而確保資料的完整性，再者，相關人員還應該學習新政策、新技能，進而擁有較強的專業知識與技能，在具體的工作中，確保工作效率[5]。

3.2 以培訓強化人員能力

通常情況下，對于醫保管理而言，其不是哪一個管理者的職責，而是所有人員都要具備相應的醫保管理意識。與此同時，醫院應該定期組織員工進行有效的培訓，這樣一來，在一定程度上，能夠對其專業技能進行有效的培訓，進而確保其能力得到盡快的提升，同時確保其工作效率。再者，還應該向員工講解醫保政策，同時要按時進行筆試，這樣一來，使員工能夠牢記相應的政策，與此同時，在具體的工作中，還應該嚴格遵守政策規定，進而確?；颊叩睦妗Ｔ僬?，還可以通過聯合當地其它醫院，進而舉辦相應的比賽、學術活動等，長此以往，能夠拓寬員工的視野，在平時的工作中，要及時找出工作中存在的不足之處，進而針對問題采取有效的措施加以解決。

3.3 考評體系要健全

所有醫院都有相應數目的醫?；?，以及健全的考評體系，這種方法，在一定程度上，能夠防止基金流失。再者，在遵守醫保政策的基礎上，對于醫院而言，一定要對考評制度進行及時的完善，通常情況下，有以下幾種考評方法：誠信考評、日?？记诘?。再者，所有人員都要遵守相應的制度，與此同時，醫院還應該定期對員工進行有效的考核，如：員工技能、醫保知識等，各科室要分開考核，并且要對結果進行比較，對于那些不符合標準線的科室，要進行適當的懲罰，除此之外，對于工作能力很差的員工，除懲戒外還可作開除處理[6]。

4 結 語

通過上述的分析可知，對于醫保而言，其與民生問題有著緊密的聯系，與此同時，醫院作為醫保工作的前沿陣地，其一定要對醫保工作進行全面的關注。再者，為確保管理的效果，一定要成立有效的管理部門，進而確保各科室間的有效聯系，這樣一來，在提升員工工作效率的同時，使相關行業具有良好的發展空間[7]。