新形勢下醫(yī)院醫(yī)保管理工作探析

■劉兆興 孫桂菊

（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院）

1 醫(yī)院醫(yī)保的職能分析

1.1 將群眾健康作為首要工作

眾所周知，對于醫(yī)院而言，其對廣大群眾進行有效的服務(wù)，與此同時，相應(yīng)的管理體系越完善，那么群眾利益就能得到有效的保障。再者，醫(yī)院應(yīng)該把患者利益擺在重要的位置，同時要根據(jù)相應(yīng)的管理條例，使患者的醫(yī)療費用控制在合理的范圍內(nèi)。除此之外，還應(yīng)該將患者的健康擺在重要的位置，這樣一來，要確保藥品價格的合理性，再者，還應(yīng)該確保藥品的有效供應(yīng)，進而使患者能夠看得起病[1]。

1.2 宣傳職能

通常情況下，對于醫(yī)療政策而言，要確保其與時俱進，因此，要對這些政策進行有效的創(chuàng)新，進而使其能夠滿足群眾的各種需求，以便更好的為廣大群眾服務(wù)。與此同時，其職能逐漸多樣化，然而，部分基層醫(yī)院沒有落實新政策。因此，為處理這些問題，醫(yī)保管理要承擔(dān)宣傳責(zé)任，如果政府有新的醫(yī)保管理政策，這時相關(guān)部門要進行有效的宣傳，與此同時，向群眾宣傳具體的內(nèi)容，使群眾對這些內(nèi)容有充分的了解，進而防止不必要的醫(yī)患糾紛。

1.3 維護醫(yī)院利益

現(xiàn)今，醫(yī)療政策使用的是頂層設(shè)計方式，對于這一方式而言，其把管理權(quán)力進行集中，讓醫(yī)院在醫(yī)保政策的約束下，確保全方位管理，這樣一來，在一定程度上，能夠確保醫(yī)院管理層層遞進，進而提高管理的效率，使整個管理流程能夠穩(wěn)定運行，從而減少不必要的失誤。除此之外，醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)實際情況，并且要及時找出管理中存在的問題，以便采取有效的措施加以解決，進而確保相應(yīng)的管理更加有效，再者，應(yīng)該有效協(xié)調(diào)群眾、醫(yī)院利益，進而減少不必要的醫(yī)患糾紛，確保醫(yī)療的質(zhì)量與效果[2]。

2 構(gòu)建醫(yī)院醫(yī)保的新型管理體系

2.1 組建保險部門

考慮到醫(yī)保管理牽涉到多方面內(nèi)容，具有較強綜合性，因此要組建獨立的保險部門，抽調(diào)的管理人員必須具有較強的綜合素質(zhì)，住院部、藥劑部都能抽調(diào)人員，分別負(fù)責(zé)對應(yīng)科室的數(shù)據(jù)統(tǒng)計，并快速完成醫(yī)保結(jié)算。與此同時，為提升工作效率，對于醫(yī)院而言，要組建單獨的保險部門，其主要負(fù)責(zé)的工作如下：對報銷金額進行核對，進而確保其正確性；按季度清算已上交、未上交醫(yī)保費用，除此之外，還應(yīng)該與投保人進行有效的溝通，明確其是否需要續(xù)保；再者，要根據(jù)

醫(yī)保條例實施報銷核算，在核算的過程中，要確保核算的科學(xué)性、準(zhǔn)確性；以月為單位進而把有效的數(shù)據(jù)上傳到相應(yīng)的管理系統(tǒng)中，這樣一來，有利于后續(xù)工作的穩(wěn)定運行。

2.2 健全規(guī)章制度

通常情況下，對于規(guī)章制度而言，其主要包括：明確醫(yī)保辦理流程及投保后報銷范圍；與此同時，投保人一定要自愿購買醫(yī)保，不能具有強制性；再者，還應(yīng)該規(guī)范相應(yīng)的審核流程，不管是大病小病，都應(yīng)該嚴(yán)格按照相應(yīng)的制度辦事，一定要根據(jù)流程走，不能形式化，長此以往，就會讓醫(yī)保制度贏得群眾信賴；除此之外，對于監(jiān)管工作而言，一定要確保其有效落實，醫(yī)保科室要進行自我約束，醫(yī)院管理者還應(yīng)該及時核對相應(yīng)的數(shù)據(jù)，進而確保數(shù)據(jù)的有效性、準(zhǔn)確性，同時各科室間要進行彼此監(jiān)督，進而確保相應(yīng)的制度能夠有效落實，避免出現(xiàn)越權(quán)辦事的情況。還應(yīng)該對糾紛處理制度進行及時的完善，如果有糾紛的情況，要根據(jù)相應(yīng)的規(guī)定解決，進而確保醫(yī)保管理的公平性[3]。

2.3 內(nèi)部協(xié)調(diào)管理

對于醫(yī)保管理而言，其應(yīng)該由各科室共同參與完成，與此同時，各個科室間要按時召開會議，進而傳達最新醫(yī)保政策，使其能夠充分了解相應(yīng)的政策，再者，還應(yīng)該對政策進行全面的解讀，這樣一來，在一定程度上，能夠強化管理意識，從而確保管理的有效性。除此之外，在平時的管理中，相關(guān)人員要自覺遵守相應(yīng)制度。在經(jīng)濟條件允許的情況下，醫(yī)院應(yīng)該配置相應(yīng)的管理系統(tǒng)，如：信息化管理系統(tǒng)，根據(jù)相關(guān)的研究表明，這一系統(tǒng)具有許多優(yōu)勢，其能夠確保信息共享，與此同時，確保各管理事項能夠有效進行，避免出現(xiàn)管理漏洞，從而給患者提供更好的服務(wù)，使其病情得到盡快好轉(zhuǎn)。

2.4 積極宣傳與溝通

通常情況下，對于高效溝通而言，其在一定程度上，能夠確保醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，一般而言，因為溝通對象較多，與群眾溝通時將重點放在如何為其爭取最大利益上，再者，如果與政府機構(gòu)進行溝通時，可對現(xiàn)階段醫(yī)保政策提出相關(guān)建議，進而確保醫(yī)保政策更加完善，當(dāng)與保險機構(gòu)溝通時，這時要盡量增加醫(yī)療報銷力度[4]。

3 優(yōu)化醫(yī)院醫(yī)保管理的相關(guān)策略

3.1 完善專管員機制

其主要特點有以下幾方面：專業(yè)、綜合，基于這一特點，對于管理者而言，不但要充分了解相應(yīng)的政策條款，與此同時，還應(yīng)該全面了解管理流程，這樣一來，能夠減少不必要的誤差。為確保管理水平的有效性、合理性，醫(yī)保專管員職業(yè)出現(xiàn)，在每個科室都要配置專管員，一般而言，應(yīng)該從本科室人員中選出專管員，其主要原因在于：其對工作有充分的了解，適當(dāng)?shù)倪M行培養(yǎng)，就可以了解工作要點。除此之外，對于專管員而言，其主要的工作為對醫(yī)保資料進行有效的整理，進而確保資料的完整性，再者，相關(guān)人員還應(yīng)該學(xué)習(xí)新政策、新技能，進而擁有較強的專業(yè)知識與技能，在具體的工作中，確保工作效率[5]。

3.2 以培訓(xùn)強化人員能力

通常情況下，對于醫(yī)保管理而言，其不是哪一個管理者的職責(zé)，而是所有人員都要具備相應(yīng)的醫(yī)保管理意識。與此同時，醫(yī)院應(yīng)該定期組織員工進行有效的培訓(xùn)，這樣一來，在一定程度上，能夠?qū)ζ鋵I(yè)技能進行有效的培訓(xùn)，進而確保其能力得到盡快的提升，同時確保其工作效率。再者，還應(yīng)該向員工講解醫(yī)保政策，同時要按時進行筆試，這樣一來，使員工能夠牢記相應(yīng)的政策，與此同時，在具體的工作中，還應(yīng)該嚴(yán)格遵守政策規(guī)定，進而確保患者的利益。再者，還可以通過聯(lián)合當(dāng)?shù)仄渌t(yī)院，進而舉辦相應(yīng)的比賽、學(xué)術(shù)活動等，長此以往，能夠拓寬員工的視野，在平時的工作中，要及時找出工作中存在的不足之處，進而針對問題采取有效的措施加以解決。

3.3 考評體系要健全

所有醫(yī)院都有相應(yīng)數(shù)目的醫(yī)保基金，以及健全的考評體系，這種方法，在一定程度上，能夠防止基金流失。再者，在遵守醫(yī)保政策的基礎(chǔ)上，對于醫(yī)院而言，一定要對考評制度進行及時的完善，通常情況下，有以下幾種考評方法：誠信考評、日常考勤等。再者，所有人員都要遵守相應(yīng)的制度，與此同時，醫(yī)院還應(yīng)該定期對員工進行有效的考核，如：員工技能、醫(yī)保知識等，各科室要分開考核，并且要對結(jié)果進行比較，對于那些不符合標(biāo)準(zhǔn)線的科室，要進行適當(dāng)?shù)膽土P，除此之外，對于工作能力很差的員工，除懲戒外還可作開除處理[6]。

4 結(jié) 語

通過上述的分析可知，對于醫(yī)保而言，其與民生問題有著緊密的聯(lián)系，與此同時，醫(yī)院作為醫(yī)保工作的前沿陣地，其一定要對醫(yī)保工作進行全面的關(guān)注。再者，為確保管理的效果，一定要成立有效的管理部門，進而確保各科室間的有效聯(lián)系，這樣一來，在提升員工工作效率的同時，使相關(guān)行業(yè)具有良好的發(fā)展空間[7]。