吻合器痔上黏膜環切術診療體會

彭傳林 劉龍 曾春輝 朱義生 吳建偉

摘要 目的：探討吻合器痔上黏膜環切術（PPH）并發癥防治方法。方法：2015年10月-2018年6月收治行PPH患者245例，分析術后并發癥原因采取治療措施。結果：245例患者平均手術時間（13±2.5）min，尿潴留19例（7.8%）。術后24h內需靜脈或肌內注射止痛藥38例（15.1%）。術中吻合口活動性出血20例（8.2%），行跨吻合口“8”字縫合止血。術中檢查黏膜環不完整。術后無出血患者。肛門墜脹和水腫分別為112例（45.7%）、62例（25.3%）。無肛門狹窄、肛瘺、后腹膜氣腫患者。因嚴重直腸黏膜內脫垂遺留痔核復位不佳者1例，門診局麻切除痔核。其余患者療效滿意。結論：PPH荷包縫合個體化，加強盆底肌功能訓練，可提高療效，降低并發癥發生率。

關鍵詞 吻合器痔上黏膜環切術;并發癥;預防

痔瘡屬于常見肛腸外科的常見病、多發病之一。主要的病理生理變化為正常肛墊呈現病理性肥大與移位。主要臨床表現為肛門瘙癢潮濕、疼痛、出血、墜脹、腫塊脫出和異物感等，嚴重影響患者的日常生活和工作。痔瘡患者主要是選擇手術方式治療，傳統痔瘡切除術可取得一定效果，但并不盡如人意，還會給患者帶來較大創傷，使患者痛苦增加，還易出現多種并發癥。隨著研究的深人，在痔瘡治療中逐漸使用吻合器痔上黏膜環切術，效果較為理想。吻合器痔上黏膜環切術（PPH）是通過環形切除齒狀線上方直腸黏膜，使肛墊上移，阻斷痔供血，控制出血癥狀，使殘留部分痔核術后缺血、萎縮、壞死，達到止血，控制臨床癥狀的目的[1]。PPH治療痔瘡患者有顯著優勢，但其術后并發癥不可忽視，可采取有效措施，減少或避免手術并發癥發生。我院2015年10月-2018年6月收治行PPH手術患者245例，將患者臨床資料進行回顧性分析總結，現報告如下。

資料與方法

2015年10月-2018年6月收治行PPH患者245例，男142例，女103例，年齡35～70歲，平均43.8歲。臨床癥狀：反復大便帶血，肛門腫物脫出;病程2～30年，平均10.6年。術前行結腸鏡檢查，排除無結直腸腫瘤、息肉等其.他疾病。PPH手術對象：反復出血II度內痔經內科保守治療失敗48例，II、IV度內痔及混合痔197例，65例有內痔手術史。

納入標準：①反復出血II度內痔經內科保守治療失敗，I、IV度內痔及混合痔;②無心、腦血管、血液系統基礎疾病;③能耐受手術及麻醉。

方法：術前常規禁食、導尿，術前晚間及手術當天清晨清潔灌腸。患者采用連續硬膜外麻醉，取截石位。常規消毒鋪巾，擴肛約4指，使用擴肛器擴肛后并固定。行齒線上相應高度荷包縫，合，置入一次性管型吻合器（美國強生公司生產），收緊荷包縫合線打結并牽拉，旋緊吻合器至安全刻度，擊發吻合器，保持閉緊30s，旋松吻合器1/2周退出吻合器。檢查吻合口有無活動性出血，有活動性出血者行3～0可吸收線跨吻合口“8”字縫合結扎止血。觀察切除黏膜是否完整及切除深度。油紗條填塞，敷料包扎。切除標本送病理切片檢查。術后6h流質飲食，口服石蠟油通便。抗生素預防或控制感染。術后24h拔除導尿管，疼痛不能耐受者使用止痛藥（鹽酸派替丁）緩解癥狀。囑患者多食含纖維食物，保持大便通暢，堅持提肛運動訓練。住院期間觀察患者有無尿潴留、疼痛、出血、肛門墜脹、肛門水腫，術后1個月進行門診和電話隨訪。

結果

245例患者平均手術時間（13±2.5）min，平均住院時間（4.1±1.8）d。并發尿潴留19例（7.8%）。術后24h內需靜脈或肌內注射止痛藥38例（15.1%）。術中吻合口活動性出血20例（8.2%），行跨吻合口“8”字縫合止血。術中檢查黏膜環不完整，術后無出血患者，肛門墜脹和水腫分別為112例（45.7%）與62例（25.3%）。無肛門狹窄、肛瘺、后腹膜氣腫患者。因嚴重直腸黏膜內脫垂遺留痔核復位不佳者1例，門診局麻切除痔核。其余患者療效滿意。討論

痔瘡是一種較為常見的肛腸科疾病，主要是直腸后端以及肛緣皮下、肛管黏膜底部的靜脈叢有曲張淤血出現，導致血管發生擴張，從而形成瘤樣變，即痔瘡。患者癥狀主要是疼痛、便血、墜肛和脫肛等，對生活質量產生較大的影響。早期患者通常可以根據飲食的調整以及肛門部位的用藥等方式治療，中度患者最有利的治療方法就是手術治療。傳統對重度痔瘡進行治療的方法為外剝內扎術，存在術后水腫、劇烈疼痛的缺點。吻合器痔上黏膜環切術作為一種新型的手術方式，具有操作簡便、創口較小、手術時間短、預后時間短以及并發癥發生率低等優點。吻合器痔上黏膜環切術通過環形切除痔上方直腸黏膜及黏膜下層，同時吻合切端黏膜，有利于肛墊的恢復，因此術后控便功能不受影響。吻合器痔上黏膜環切手術還可維，持患者的肛門、肛墜和肛管，從而不會損傷到患者的肛門括約肌功能，同時也便于在黏膜前端進行引流，從而快速減輕其臨床表現。有學者認為PPH主要并發癥是尿潴留、下腹痛、肛門疼痛和感染[2-3]。筆者發現術后尿潴留多見，術前常規留置導尿，術后24h拔出導尿管，可有效防止尿潴留發生。

術后出血：多見于手術后未仔細檢查創面，遺漏吻合口活動性出血[4]。為防止術后出血，術前應排除凝血功能障礙;縫合直腸黏膜，保證完整縫合直腸黏膜。切除標本應仔細檢查黏膜是否完整;收緊吻合器時，保證切除黏膜完整;取出吻合器動作要輕柔，避免撕裂直腸黏膜，導致黏膜下血腫;荷包縫合位置低傷及肛墊，易導致術中、術后出血;退出吻合器后行肛門鏡檢查創面有無出血，如活動性出血采用可吸收線“8”字縫合止血，如創面滲血采用干紗布加壓片刻可達到止血效果;荷包縫合過淺，荷包縫合線切割黏膜致黏膜撕裂。手術結束前，肛內常規放置排氣管敷油紗條，壓迫止血。

術后疼痛：術后疼痛可由以下方面引起，如吻合創面充血水腫牽拉直腸黏膜引起疼痛;吻合口位置距齒狀線位置近，引起神經刺激性疼痛;患者心理因素及耐受性差，多見于女性患者[5]。觀察發現疼痛多見于術后24h內，可常規行止痛藥（鹽酸派替丁）緩解癥狀。對持續性疼痛或疼痛逐漸加重患者要排除有無吻合口感染、后腹膜氣腫。圍手術期常規預防使用針對革蘭陰性桿菌的抗生素，可以降低或避免術后感染[6]。針對反復出血的II度內痔，縫合高度盡量遠離齒狀線，可以減少距齒狀線較近區域的神經刺激、墜脹感及吻合口狹窄的發生率。本研究中48例反復出血的II度內痔患者無一例出現術后疼痛、肛門腫物脫出。II、IV度內痔及混合痔荷包縫合應選擇距齒狀線上2.5～4.0cm[7]，此縫合距離易損傷肛墊組織、齒狀線、肛管上皮較近，影響肛門精細控便功能。引起術后持續肛門墜脹、疼痛、肛管感覺功能下降及急便感。但此縫合距離可以提高脫垂癥狀較重患者對肛墊懸吊效果，使肛墊完全恢復至正常解剖位置。PPH荷包，縫合的高度多數報道距齒狀線上2.5～4.0cm為宜。荷包縫合距齒狀線的距離要個體化，需結合患者的癥狀、體征決定。

術后肛門狹窄：荷包縫合至黏膜下層較適宜，可有效避免肛門狹窄。縫合進出針輕松將黏膜挑起者深度適宜;縫合阻力大考慮縫合至黏膜下層;縫合出針滑動自如，縫合層次適度，否則縫至肌層。研究中未出現吻合口狹窄。術中切除標本檢查切除深度均在黏膜下層，術后病理證實切至黏膜下層。規范荷包縫合距離及深度，可以避免吻合口狹窄的發生。

其他：手術中1例內痔并直腸黏膜脫垂患者行PPH術，其肛墊及脫出痔核懸吊復位差。后期門診局麻行突出痔核切除后治愈。該類患者術前需耐心溝通交流，必要時需行再次PPH治療。術后要養成良好生活習慣，多食含纖維食物，保持大便通暢，堅持提肛運動訓練。可以改善生活質量，預防或避免術后復發及并發癥發生。

綜上所述，PPH關注荷包縫合的個體化技巧，加強盆底肌肉功能訓練，可以提高療效，降低患者并發癥。

參考文獻

[1]Rajiv Ranganath Sanji，Chandrakiran Chan-negowda，Sanjay B.Patil Comparison of ElectiveMinimally Invasive with ConventionalSurgical Tracheostomyi inAdults[J].IndianJournal of Otolaryngology and Head Neck Surgery，2017，69（1）：11-15.

[2]姚禮慶，鐘詩云.PPH術的適應證和并發癥的防治[J].腹部外科，2008，21（3）：138-139.

[3]傅傳剛.重視PPH在痔治療中的合理應用[J].中國實用外科雜志，2007（6）：436-.437.

[4]Musunuru HB，Davidson M，Cheung P，et al. Predictive Parameters ofSymptomatic HematocheziaFollowing5-FractionGantry-Based SABR in Prostate Cancer[J].NT JRadiatOncolBiolPhys，2016，94（5）：1043-1051.

[5]李瑋玲，何堅榮.吻合器痔上黏膜環切術與分段結扎術在環狀混合痔中手術相關指標及療效比較[J].結直腸肛]外科，2016，22（5）：485-488.

[6]齊保聚，楊進山，梁艷.痔上黏膜套疊縫合在痔吻合器上黏膜環切術中的應用[J].局解手術學雜志，2018，27（8）：565-568.

[7]Wang ZG，ZhangY，Zeng XD，et al.Clinicalobservations on the treatment of prolapsing hemorrhoids with tissue selecting therapy[J].Word J Gastroenterol2015，21（8）： 2490-2496.