以醫(yī)保后付制為導向的醫(yī)院適應性改革

●董慶敏 呂國強 臧 娜

一、后付制對醫(yī)保三方關(guān)系的影響

1.對醫(yī)院的影響：后付制下醫(yī)院是醫(yī)療費用的供方,也是醫(yī)保基金支出多少的直接控方，基于合理必要基本的醫(yī)療支出醫(yī)保基金能夠支付和不同醫(yī)師的執(zhí)業(yè)經(jīng)驗及水平差異，醫(yī)療機構(gòu)肯定會存在不同程度擴大診療范圍的情形；模仿效應和規(guī)模效應，一個醫(yī)保可以支付的診療行為會很快得到模仿和傳遞，主要表現(xiàn)在醫(yī)療機構(gòu)、患者、醫(yī)師三者之間的相互和交叉效應，刺激醫(yī)療需求的快速增長，醫(yī)院收治病人的意愿非常強烈。

2.對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的影響：后付制下基金支出會出現(xiàn)快速的增長，同時對基金支出的規(guī)模很難把控，有限的基金無法滿足就醫(yī)需求的快速增長，監(jiān)管后期基金承受壓力也會越來越大；“四合理”檢查、定點醫(yī)療機構(gòu)人員及設(shè)備資格資質(zhì)和各類住院監(jiān)管也會帶來很多困難和挑戰(zhàn)。

3.對患者的影響：從社會心理角度來說，患者到醫(yī)院就醫(yī)是基于對醫(yī)師的充分信任和認可，換句話說，絕大多數(shù)患者對醫(yī)師的診療行為是完全聽從的。當然，除了患者最親密的人之外，醫(yī)生也是最希望患者得到治愈的人之一，因此，患者的醫(yī)療需求在很大程度上是隨著醫(yī)生行為變化而不斷變化的。

二、后付制下經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)管機制和管理辦法

1.加強“四合理”檢查和監(jiān)督扣罰力度。“四合理”就是合理檢查、合理治療、合理用藥和合理收費，其內(nèi)容包括醫(yī)院診療和經(jīng)營活動的方方面面，其目的就是規(guī)范醫(yī)療服務行為，嚴格執(zhí)行醫(yī)療服務價格合理收費，防止浪費，遏制醫(yī)療費用的快速不合理增長，參與醫(yī)院的全面服務質(zhì)量管理和監(jiān)督，加大考核和扣罰力度，引導醫(yī)務人員自律，促使醫(yī)療行為回歸醫(yī)學本身，提高醫(yī)療機構(gòu)的績效管理水平，切實維護和保障好參保人員的權(quán)益,實現(xiàn)公立醫(yī)院回歸公益性，藥品回歸治病功能，醫(yī)生回歸看病角色。

其中合理收費是重點核查內(nèi)容。利用his系統(tǒng)和醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)的基礎(chǔ)信息進行大數(shù)據(jù)分析，比對和篩選疑點數(shù)據(jù)，核查診療行為的可行性和真實性。扣罰金額=（違規(guī)金額÷當月所有抽查病歷的醫(yī)保項目費用總額）×當月所有醫(yī)保出院患者醫(yī)保項目費用總額

2.加強人員資格和設(shè)備資質(zhì)審查。采用抽查和突擊檢查相結(jié)合的辦法對醫(yī)療機構(gòu)的行政審批、執(zhí)業(yè)范圍、大型醫(yī)療設(shè)備配置許可證和上崗人員的技術(shù)合格證等進行檢查和校驗，重點查處超范圍、違法和違規(guī)執(zhí)業(yè)情形。

3.加強住院病人管理。通過突擊實地和增加頻率核查病人掛床情況；通過結(jié)算系統(tǒng)計算醫(yī)療機構(gòu)占床率分析病人在院情況；加強出院患者回訪，核實有關(guān)住院信息；通過公開設(shè)立監(jiān)督通道，對于提供有價值的醫(yī)保違法違紀的線索單位或個人給予獎勵等辦法加強醫(yī)保各項管理。

4.加強過程監(jiān)督。通過調(diào)取藥、耗和試劑進銷存和隨貨通行單核實物品和數(shù)量的一致性；通過LIS、PACS和設(shè)備檢查治療記錄加強對病歷記錄、報告和治療的真實性研判；通過查詢財務資料和醫(yī)院糾紛辦等部門醫(yī)保相關(guān)資料是否存在其他醫(yī)保違規(guī)行為等等。

三、以后付制為導向的醫(yī)院適應性改革

1.成立院級收費管理小組。醫(yī)院高度重視醫(yī)療服務項目的開發(fā)、協(xié)調(diào)和統(tǒng)一收費工作，確保各項收費都有出處，有理有據(jù)。

2.確保患者身份屬實。無論是冒名還是掛床住院，都是醫(yī)保政策不允許的，也是參保患者和定點醫(yī)療機構(gòu)不能逾越的一條紅線，因此加強身份核實始終是定點醫(yī)療機構(gòu)的一項長期重點工作，常抓不懈。近年來，醫(yī)院與市醫(yī)保局合作開發(fā)了醫(yī)保人臉識別手機APP在線身份核查系統(tǒng)，極大提高了核查率和準確率，確保基金安全。

3.引進HRP系統(tǒng)，加強流程管控。醫(yī)保不是一個獨立的部門，其工作涉及醫(yī)療、護理、物價、耗材、財務和信息等諸多部門，因此加強患者全流程醫(yī)保管理不是空話，而是勢在必行的。

4.不斷完善臨床路徑管理。成立臨床路徑管理委員會，建立一套標準化的綜合治療模式，規(guī)范醫(yī)療，減少變異，降低資源消耗，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和診治水平。

5.鼓勵開展新項目和新技術(shù)，嚴把醫(yī)保資質(zhì)準入。基本醫(yī)療保基本，在醫(yī)療成本可控和醫(yī)療質(zhì)量保障的前提下，醫(yī)院鼓勵各臨床科室積極開展新項目和新技術(shù)，降低病人痛苦，縮短住院時間，提高床位周轉(zhuǎn)和醫(yī)療資源使用效率。

6.開拓進取，做好市場。后付制決定了醫(yī)院的市場越大，經(jīng)濟效益越好，所以做市場是醫(yī)院發(fā)展永恒的主題。

四、結(jié)束語

不同的醫(yī)保付費方式會產(chǎn)生不同的經(jīng)濟活動，醫(yī)療機構(gòu)只有充分認識付費方式，了解實施背景，展開SWOT分析，才能把醫(yī)保被動管理變?yōu)橹鲃咏?jīng)營，把不利變?yōu)橛欣龠M醫(yī)院健康穩(wěn)定可持續(xù)性發(fā)展。