公立醫(yī)院內部控制改進探討

■弋加其

（寧夏回族自治區(qū)第五人民醫(yī)院石炭井醫(yī)院）

1 公立醫(yī)院內部控制單位層面改進和優(yōu)化策略

1.1 完善內控環(huán)境

公立醫(yī)院要積極改善內部控制環(huán)境，更好地支持醫(yī)院內控工作的開展。首要任務是完善內部治理體系，構建決策、監(jiān)督、執(zhí)行三權分立的內控組織結構[1]，嚴格遵循不相容崗位分離原則，更好地發(fā)揮財務的業(yè)務指導和決策支持功能作用。其次，醫(yī)院要建立系統(tǒng)完善的內控制度，制度要全面覆蓋醫(yī)院所有經(jīng)濟業(yè)務環(huán)節(jié)及內控崗位人員，細化相關的制度條例。最后，醫(yī)院要自上而下加大內控的宣傳教育，提升醫(yī)院員工的內控認知水平，鼓勵其參與和配合內控工作。

1.2 加強風險管理

全面取消藥品及醫(yī)用耗材加成、推廣按項目、病種付費等對醫(yī)院內控能力提出了更高要求，相應的醫(yī)院經(jīng)營過程中也將面臨更大的風險隱患。為此，醫(yī)院必須全面梳理其業(yè)務經(jīng)營流程，做好風險的防控工作。公立醫(yī)院在風險管理過程中，需要重點防控以下三個方面的風險內容。

（1）腐敗風險。考慮到新醫(yī)改制度體系還不夠完善，為此公立醫(yī)院要對藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療設備的采購、使用及處置等關鍵環(huán)節(jié)加強管控，嚴格控制授權審批權限，制定規(guī)范的資金支出管理標準，分離申請、審批、付款等不相容崗位，加強關鍵崗位人員的經(jīng)濟責任審計，避免造成不必要的經(jīng)濟損失。

（2）稅務風險。公立醫(yī)院的非盈利性特征使其管理者對納稅義務有所忽視，可能引發(fā)相應的稅務風險。因此，醫(yī)院要注重稅籌管理，對其應稅的經(jīng)營項目要嚴格按照國家稅法繳納稅費。同時財務人員要積極了解與醫(yī)院相關的稅收優(yōu)惠政策，在滿足醫(yī)院醫(yī)療診治需求的同時，選擇購進一些享有減免稅收政策優(yōu)惠的先進醫(yī)療設備或開展國家鼓勵支持的醫(yī)療衛(wèi)生項目，盡可能多的降低醫(yī)院的稅收負擔，從而節(jié)省更多資金投入到醫(yī)院的日常經(jīng)營運轉過程中。

（3）信息化建設風險。隨著醫(yī)院財務信息化技術水平的提升，醫(yī)院開始逐步推廣應用自助收費系統(tǒng)、借助一卡通、微信、支付寶等支付手段完成在線付款，利用電子病例及處方處理業(yè)務，并通過業(yè)財一體化管理平臺自動將數(shù)據(jù)傳輸?shù)结t(yī)院的財務系統(tǒng)中，提升了醫(yī)院的財務工作效率。同時，在系統(tǒng)操作過程中，不免會存在人為操作失誤、系統(tǒng)運行故障、病毒侵入等情況，導致系統(tǒng)數(shù)據(jù)出現(xiàn)紊亂，存在數(shù)據(jù)失真、遺漏或者泄露等風險，為此，醫(yī)院必須要加強信息系統(tǒng)安全風險防控，加強安全防護軟件的應用升級，及時對病毒進行查殺。同時組建技術部門，對醫(yī)院的信息化系統(tǒng)進行實時監(jiān)督，一遍有效發(fā)現(xiàn)其中出現(xiàn)的異常，避免違規(guī)行為的產(chǎn)生。

1.3 健全監(jiān)管機制

公立醫(yī)院要健全監(jiān)管機制，建立獨立的審計監(jiān)管部門，成立審計監(jiān)督小組，針對醫(yī)院的業(yè)務活動開展定期與不定期審計。要建立事前預算編審、事中控制管理、事后反饋評價的全過程監(jiān)管機制，加強經(jīng)濟責任與社會效益雙重責任審計，同外部紀檢監(jiān)察等部門協(xié)調配合，確保審計監(jiān)督能夠有效。構建“醫(yī)院領導-各部門科室負責人-內控執(zhí)行人員”三級監(jiān)控體系，將內控目標逐級分解細化，確保各項內控責任落實到位。

1.4 加強內控溝通

為了促進內控信息在醫(yī)院內部的高效共享，一方面公立醫(yī)院需要從制度層面硬性規(guī)定各科室進行內控分析交流的時間，通過內控會議讓各方更加清晰地了解彼此的內控工作需求，強化協(xié)調與配合。另一方面醫(yī)院可搭建業(yè)財一體化的財務共享平臺，建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)口徑，實現(xiàn)醫(yī)院預算系統(tǒng)、業(yè)務系統(tǒng)、財務系統(tǒng)等的數(shù)據(jù)對接，提高內控數(shù)據(jù)處理效率。

1.5 健全法人治理機構

公立醫(yī)院應該提升科研以及醫(yī)療服務的地位，將行政管理逐漸淡化。首先，可以不斷健全法人治理機制，從而內部財務監(jiān)管，保證內控體系的高效建設。再有，醫(yī)院必須保證獨立的法人地位，實現(xiàn)自主獨立經(jīng)營，確保其科研、醫(yī)療服務、行政方面的工作順利開展。同時保證醫(yī)院和政府機關關系的科學劃分，利用改革方式推動其去政化。在實際工作當中，相關醫(yī)院應該在國家政策范圍內，優(yōu)化章程規(guī)定，完善法人治理結構，將醫(yī)療服務的監(jiān)督權、醫(yī)院經(jīng)營的決策權和醫(yī)療活動的執(zhí)行權進行有效分離。醫(yī)院設置理事會作為醫(yī)院經(jīng)營決策的最高權力機構，進而改變院長獨攬大全的局面，促使醫(yī)院的決策更加科學合理，以推動醫(yī)院的現(xiàn)代化發(fā)展。

2 公立醫(yī)院內部控制業(yè)務層面改進和優(yōu)化策略

2.1 預算業(yè)務

隨著政府會計制度改革工作的深入開展，其要求所有行政事業(yè)單位必須推行預算會計和財務會計雙基礎會計核算體系，在該體系下，醫(yī)院的預算相關的所有現(xiàn)金收支業(yè)務，將同時由財務會計與預算會計平行記賬[2]，進一步擴大了公立醫(yī)院預算管理的范圍。在這一背景下，公立醫(yī)院要積極推行全面預算管理，把將其所有經(jīng)濟業(yè)務環(huán)節(jié)及崗位人員都納入預算管理的范疇內，結合醫(yī)院各項業(yè)務特點綜合運用零基預算、彈性預算、滾動預算等科學編制預算計劃。在預算執(zhí)行階段，按照財權與事權相匹配的基本原則分配和細化預算指標，加強預算執(zhí)行的過程分析和監(jiān)督管控。建立預算績效考核評價體系，將相應的考評結果同醫(yī)院各科室部門下一周期預算額度、內控崗位負責人員績效工資、職位升遷等掛鉤，充分調動醫(yī)院人員參與內控活動開展的積極性。

2.2 收支業(yè)務

公立醫(yī)院要嚴格按照“收支兩條線”的基本原則開展收支業(yè)務，財務部門要定期同執(zhí)收部門核對收入賬務信息，及時查處收入偏差問題，確保賬賬相符，落實收入上繳責任。要制定嚴格的費用支出標準，嚴格控制費用支出審批權限，嚴禁超預算或者預算外支出行為。對于財政專項資金，要單獨進行核算，全面、詳細記錄資金支出狀況，借助信息化技術手段實時更新資金支出使用數(shù)據(jù)，強化資金支出過程動態(tài)監(jiān)控。

2.3 資產(chǎn)業(yè)務

公立醫(yī)院要加強資產(chǎn)管理工作，針對資產(chǎn)設備的新增、入庫、使用、流轉以及處置等各個環(huán)節(jié)制定細化的管理標準，明確各科室部門資產(chǎn)歸口管理責任，大額資產(chǎn)要安排專人進行保管。在采購大型醫(yī)療設備資產(chǎn)時，要組織醫(yī)院多部門負責人進行聯(lián)合會審，進行資產(chǎn)投資效益分析，確保資產(chǎn)購置的合理性。在醫(yī)院內部搭建資產(chǎn)信息共享平臺，促進內部資產(chǎn)的高效使用和有序流轉，避免產(chǎn)生資產(chǎn)閑置和浪費現(xiàn)象，提升資產(chǎn)綜合管理效益。

2.4 政府集中采購業(yè)務

在開展采購業(yè)務活動時，要實現(xiàn)采購申請、審批、付款等崗位的分離，合理控制采購權限，避免不相容崗位兼職串崗現(xiàn)象。嚴格按照政府集中采購制度實行集中批量采購，結合醫(yī)院的業(yè)務實際合理設計藥品及醫(yī)用耗材的經(jīng)濟采購批量及采購時間。加強采購驗收管理，強化供應商資質二次審核，確保采購的質量及數(shù)量的準確無誤。建立采購責任追究制度，對內部貪污腐敗行為嚴懲不貸，強化采購內控權威，規(guī)范物資采購行為。

2.5 基建業(yè)務

公立醫(yī)院在開展重大基建業(yè)務時，應建立集體研究、專家論證以及第三方機構咨詢相結合的議事決策機制[3]，確保項目決策、項目預算編審、基建工程實施、價款支出、審計監(jiān)管等職能崗位的分離。基建項目工程管理人員與第三方監(jiān)理機構要嚴格執(zhí)行監(jiān)管程序，過程中如需造價調整，要求醫(yī)院財務人員核實相關資料后實付價款。醫(yī)院財務部門要對項目計價內容及計價標準進行審核，做好項目招投標保密管理工作。同時跟進工程項目進度，保證工程進度與付款進度一致。在竣工結算階段，確保資產(chǎn)賬實相符。

2.6 合同業(yè)務

公立醫(yī)院要按照合同類型明確合同所涉及的業(yè)務范圍、雙方的責任義務以及授權簽署權限，確定合同的歸口管理及相關執(zhí)行部門，加強合同內容的審核，全面了解合同方的主體資質、信用狀況、運營能力、資金狀況等信息，確保合同方具備的合同履約能力。對于合同專業(yè)技術特征較為突出、涉及金額較大，法律關系復雜的合同，要將其呈送給醫(yī)院法務人員、專業(yè)技術人員以及相關科室部門負責人員進行審批，避免后期產(chǎn)生合同糾紛，給醫(yī)院造成損失。要加強對合同付款環(huán)節(jié)的監(jiān)督管控，嚴格按照合同約定完成付款程序，對于未按合同履約或者缺乏關鍵文件資料證明的合同付款項目，財務部門有權拒絕支付款項，并及時將情況上報給醫(yī)院上級領導部門，以便其作出內控管理決策。

3 結 語

綜合上文所述，我國公立醫(yī)院作為承擔國家醫(yī)療衛(wèi)生服務的主體單位，一定要持續(xù)完善健全自身的內部控制體系，同時要全面提升其綜合業(yè)務能力水平，為其社會提供更高的經(jīng)濟綜合效益，促進國家衛(wèi)生系統(tǒng)實現(xiàn)可持續(xù)健康發(fā)展和進步。