血漿presepsin水平早期評(píng)估急性胰腺炎疾病嚴(yán)重程度的臨床價(jià)值

陳建時(shí) 虞瑜 黃和 莊榮

1溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，育英兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，溫州 325000；2溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，育英兒童醫(yī)院肝膽胰外科，溫州 325000

急性胰腺炎(AP)是胰腺的多發(fā)病，常伴隨組織損傷和炎癥遞質(zhì)釋放而導(dǎo)致全身嚴(yán)重結(jié)果[1]，臨床常見多為輕癥，轉(zhuǎn)歸好，少部分進(jìn)展為重癥型，累及全身多處組織和器官，甚至導(dǎo)致死亡。因此早期判斷AP疾病嚴(yán)重程度，預(yù)測(cè)病情變化，對(duì)于提高患者診治率和生存率至關(guān)重要。近年來研究發(fā)現(xiàn)可溶性白細(xì)胞分化抗原14亞型(soluble CD14subtype，sCD14-ST)，即presepsin，是膿毒癥早期診斷的敏感指標(biāo)[2-4]。因此，本研究旨在探討血漿presepsin水平早期評(píng)價(jià)AP患者病情嚴(yán)重程度的價(jià)值。

資料與方法

一、臨床資料

前瞻性選取2016年12月至2019年1月間溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的67例AP患者，其中男性41例，女性26例，年齡22～74歲，平均45歲。AP的診斷及分類參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的急性胰腺炎診治指南(2014)[5]的標(biāo)準(zhǔn)。67例患者中輕癥AP(MAP)36例，中度重癥AP(MSAP)17例，重癥AP(SAP)14例，另選20名健康者作為對(duì)照組。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲或>75歲者，復(fù)發(fā)性胰腺炎患者，胰腺炎行手術(shù)治療者，合并胰腺外感染患者，既往心、肺、肝、腎功能嚴(yán)重不全者，腫瘤患者，孕婦或哺乳期患者。患者及其家屬均簽署知情同意書并報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)備案。

二、治療措施

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的急性胰腺炎診治指南(2014)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化治療，包括密切監(jiān)測(cè)生命體征，常規(guī)給予生長抑素抑制胰酶分泌，腸內(nèi)營養(yǎng)支持，液體復(fù)蘇，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及必要時(shí)臟器功能保護(hù)及支持等治療。

三、觀測(cè)指標(biāo)

血漿presepsin、C反應(yīng)蛋白(CRP)、前降鈣素原(procalcitonin, PCT)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血淀粉酶及血鈣水平測(cè)定。入院2 h內(nèi)采集患者外周靜脈血，抗凝后離心分離血漿，置-80℃冰凍保存。采用PATHFAST化學(xué)發(fā)光免疫測(cè)定分析儀(日本三菱化工公司)測(cè)定presepsin水平。由溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢測(cè)血漿CRP、PCT、WBC、淀粉酶、血鈣水平。

記錄患者人口學(xué)資料、發(fā)病至入院時(shí)間、AP病因、生命體征及入院24 h內(nèi)的APACHEⅡ評(píng)分。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、一般情況

67例AP患者發(fā)病至入院時(shí)間為(10.7±2.5)h。結(jié)合CT嚴(yán)重指數(shù)(CTSI)分級(jí)，無器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥AP 36例(男/女，21/15)，歸為MAP組；伴有一過性(≤48 h)器官功能障礙AP 17例(男/女，11/6)，伴有持續(xù)(>48 h)器官功能障礙AP 14例(男/女，9/5)，共31例，歸為MSAP+SAP組；對(duì)照組20名(男/女，10/10)，CTSI均為0分。3組間性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(表1)。MSAP+SAP組與MAP組患者發(fā)病至入院時(shí)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但APACHEⅡ評(píng)分顯著高于MAP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002，表1)。

二、血漿presepsin水平變化

對(duì)照組、MAP組、MSAP+SAP組患者血漿presepsin水平分別為(97.31±21.57)、(439.59±74.23)、(1097.82±93.15)ng/L，呈顯著升高趨勢(shì)，3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，且MSAP+SAP組presepsin水平顯著高于MAP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=14.45，P<0.001)。CTSI Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)AP患者血漿presepsin水平分別為(1016.77±118.16)、(1211.63±107.05)ng/L，Ⅲ級(jí)AP患者顯著高于Ⅱ級(jí)AP患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.564，P=0.016)。

67例AP患者根據(jù)病因分為膽源性(37例)、酒精性(10例)、高脂血癥性(8例)、飲食相關(guān)性(6例)、藥物性(3例)，特發(fā)性(3例)。膽源性MAP組、MSAP+SAP組患者血漿presepsin水平均分別顯著高于其他病因的MAP組和MSAP+SAP組，高脂血癥性MSAP+SAP組患者血漿presepsin水平顯著高于高脂血癥性MAP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.01)；而酒精性、MAP組與MSAP+SAP組間presepsin水平的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。飲食相關(guān)性、藥物性及特發(fā)性AP因病例太少，無法進(jìn)行比較。

三、MAP組與MSAP+SAP組患者血漿PCT、CRP、WBC、血淀粉酶及血鈣水平變化

MSAP+SAP組血漿PCT、CRP、WBC及血鈣水平顯著高于MAP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)，血淀粉酶水平雖然高于MAP組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表1 對(duì)照組、MAP組和MSAP+SAP組患者一般資料比較

注：MAP為輕癥急性胰腺炎；MSAP為中度重癥急性胰腺炎；SAP為重癥急性胰腺炎；BMI為體重指數(shù)；APACHEⅡ評(píng)分為急性生理與慢性健康評(píng)估指標(biāo)；-為無數(shù)據(jù)

表2 不同病因MAP組與MSAP+SAP組患者血漿presepsin水平比較

注：MAP為輕癥急性胰腺炎；MSAP為中度重癥急性胰腺炎；SAP為重癥急性胰腺炎；-為無數(shù)據(jù)

表3 MAP組與MSAP+SAP組患者血漿PCT、CRP、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血淀粉酶及血鈣水平比較

注：MAP為輕癥急性胰腺炎；MSAP為中度重癥急性胰腺炎；SAP為重癥急性胰腺炎；PCT為前降鈣素原；CRP為C反應(yīng)蛋白

四、血漿presepsin、PCT、CRP、WBC及血鈣水平預(yù)測(cè)MSAP+SAP的效能

血漿presepsin、PCT、CRP、WBC及血鈣水平預(yù)測(cè)MSAP+SAP的ROC曲線見圖1，presepsin診斷MSAP+SAP的靈敏度優(yōu)于PCT、CRP、WBC和血鈣水平，特異度僅次于血鈣(表4)。

表4血漿presepsin、PCT、CRP、WBC及血鈣值預(yù)測(cè)MSAP+SAP的效能比較

指標(biāo)AUC(95% CI)臨界值靈敏度(%)特異度(%)presepsin0.873(0.734～0.922)951.94 ng/L85.676.2PCT0.765(0.617～0.845)3.85 μg/L72.974.6CRP0.628(0.519～0.731)962.5 mg/L66.162.8WBC0.540(0.483～0.685)14.57×109/L57.552.4血鈣0.776(0.648～0.829)1.88 mmol/L74.378.9

注：MASP為中度重癥急性胰腺炎；SAP為重癥急性胰腺炎；AUC(95%CI)為曲線下面積(95%可信度)；PCT為前降鈣素原；CRP為C反應(yīng)蛋白；WBC為白細(xì)胞計(jì)數(shù)

注：MASP為中度重癥急性胰腺炎；SAP為重癥急性胰腺炎

圖1血漿presepsin、前降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血鈣水平預(yù)測(cè)MSAP+SAP的ROC曲線

討 論

AP嚴(yán)重程度的早期評(píng)價(jià)對(duì)于把握疾病進(jìn)展趨勢(shì)、選擇治療手段及預(yù)后的影響具有重要意義。目前臨床應(yīng)用較多的Ranson、BISAP、GCS及APACHEⅡ等評(píng)分系統(tǒng)對(duì)發(fā)病早期AP病情嚴(yán)重程度評(píng)估并不理想[6-7]。presepsin(sCD14-ST)是CD14的一種存在形式，其參與炎癥反應(yīng)并可導(dǎo)致膿毒癥和多器官功能不全[8]，presepsin在膿毒癥發(fā)生2 h后即開始升高，3 h達(dá)高峰，4～8 h下降，與CRP、PCT相比升高更早，速度更快[9-10]，是早期診斷和評(píng)價(jià)膿毒癥的良好指標(biāo)。已有研究初步證實(shí)血漿presepsin水平判斷肺部感染患者嚴(yán)重程度是有價(jià)值的[11-12]，但presepsin在腹腔膿毒癥，特別是AP相關(guān)的研究中尚未見報(bào)道。本研究結(jié)果顯示，MAP組與MSAP+SAP組患者血漿presepsin水平的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與APACHEⅡ評(píng)分、CTSI評(píng)估AP嚴(yán)重程度的結(jié)果一致，提示presepsin對(duì)于早期評(píng)估AP的嚴(yán)重程度具有較好的應(yīng)用價(jià)值。

各種病因引起的AP均存在激活的胰酶進(jìn)入全身血液循環(huán)引起炎癥細(xì)胞因子的過度釋放，最終可導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能不全。本研究結(jié)果顯示，膽源性胰腺炎患者血漿presepsin水平顯著高于其他病因所致的AP患者，可能與該類患者本身存在不同程度的膽管結(jié)石及炎癥，其并發(fā)胰腺炎相對(duì)較嚴(yán)重有關(guān)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)膽源性及高脂血癥性MSAP+SAP組較MAP組血漿presepsin水平顯著升高，也佐證了presepsin值對(duì)于該兩種病因所致AP嚴(yán)重程度的判斷價(jià)值。酒精性MSAP+SAP組和MAP組間presepsin水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與酒精性胰腺炎患者炎癥程度相對(duì)較低有關(guān)。

傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)如PCT、CRP及WBC等廣泛應(yīng)用于感染性疾病嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)，并被認(rèn)為在發(fā)病48 h能有效鑒別出輕癥或重癥AP，但特異性低。本研究結(jié)果也顯示，PCT、CRP、WBC及血鈣水平在MAP組與MSAP+SAP組患者間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但有薈萃分析發(fā)現(xiàn)PCT、CRP診斷膿毒癥靈敏度和特異度跨度較大[13-15]，因此不能單獨(dú)用來鑒別危重癥患者的病情嚴(yán)重程度。

通過對(duì)各指標(biāo)診斷MSAP+SAP的ROC曲線的分析，顯示presepsin的AUC最大，靈敏度居其他指標(biāo)之首，特異度僅次于血鈣值，提示血漿presepsin對(duì)診斷MSAP+SAP，即早期評(píng)估AP患者病情嚴(yán)重程度具有較強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)。本研究取得的presepsin最佳臨界值為951.94 pg/ml，可為后續(xù)研究及臨床工作提供參考；基于PATHFAST化學(xué)發(fā)光酶聯(lián)免疫法原理的presepsin分析系統(tǒng)檢測(cè)時(shí)間只需21 min，血漿、肝素抗凝血清、全血等均可作為檢測(cè)標(biāo)本[11]，因此具有良好的臨床應(yīng)用前景。

鑒于本研究例數(shù)有限和缺乏動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血漿presepsin水平變化，存在一定的不足，亦是今后進(jìn)一步研究的方向。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突