關于進一步加快醫共體建設的幾點建議

□ 文| 秦波濤

主要工作

1.實行建立以按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費等復合型付費方式，逐步減少按項目付費。我區嚴格執行總額控制下的按病種分值付費的支付方式，按病種分值結算病種數占比達到90%，超過了“執行省市醫保支付方式改革，按病種分值結算病種數占比達到85%”的要求。同時，注重提高保障水平，將區二院、黃河口鎮衛生院、郝家鎮衛生院、董集鎮衛生院納入全國跨省異地就醫直接結算系統，切實做好異地安置、異地轉診的異地就醫登記備案和就醫結算等服務。今年，我局將在縣域醫共體內積極探索按疾病診斷相關分組（DRGs）付費制度支付方式改革，實行差異化的醫保支付政策，對醫共體或醫共體內轉診的患者探索起付線連續計算。

2.實行差異化階梯式支付政策，取消連續住院起付線。以構建各級各類醫療聯合體為契機，以醫保報銷比例差異化支付為手段，以病種分值結算為突破口，按照一、二、三級醫療機構報銷比例依次為90%、75%、60%(職工為95%、80%、85%）進行報銷，15天之內再次入院取消起付線，大大減輕了患者的經濟負擔。同時，通過差異化階梯式支付方式，引導醫生執行分級診療，實現醫療資源利益最大化，引導居民到基層就診，發揮醫療保險對醫療服務行為和費用的調控引導和監督制約作用。

3.實行統籌落實家庭簽約醫生服務費。2019年，區醫保局聯合區衛健局加快推進家庭醫生簽約服務工作，醫療保險補助資金部分，每人每年不少于60元，其中醫療保險基金對60歲及以上老年人列支15元，其他重點人群列支10元；其他符合醫保政策范圍的項目從門診統籌基金中按醫療保險政策規定支付，截止目前，已撥付醫保基金65.6萬元。

“醫共體”建設存在的問題

“醫共體”患者就診信息不能共享

不同地區、不同層級的醫療機構信息化水平上依然存在明顯的差異，在醫療服務體系內部的信息整合程度和信息共享水平上的差異更是參差不齊，醫共體內各級醫療機構信息系統互不兼容，診療信息、影像及檢驗資料難以共享，雙向轉診的一體化、連續性醫療服務無法實現無縫對接。患者上下轉診時，第一手就診信息和診斷記錄不能相互調閱，醫共體內部的重復檢查和重復開藥難以控制。影響了分級診療的推行，也增加了醫保基金的額外支出。

雙向轉診通道有待暢通

“向上轉診易、向下轉診難”問題依然突出。一是目前多數大醫院的醫生缺乏轉診意識，以各種理由使患者的住院時間延長，造成許多可以轉院的病人“滯留”在大醫院里。二是基層醫療服務水平低，很難變”被動轉診”為”主動轉診”，變”單向轉診”為真正的”雙向轉診”。三是考核和監管機制不健全，使得轉診的隨意性和無序性很普遍。造成醫共體內部雙向轉診的動力不足，整體效率難以顯現。

基層醫療機構服務能力不足

藥物種類配置不全，醫療服務能力不足等因素導致公眾信任度較低，不能滿足人們基本的醫療衛生需求，更難實現“小病不出鄉、大病不出縣”的醫改目標。目前，“三醫聯動”改革積極推進，每個縣區都積極打造醫聯體和醫共體，但都未實現真正的職能職責，“向上轉診容易、向下轉診難”的矛盾更加突出，藥物配送制度不健全等現象依然存在。一是從近幾年醫保基金運行分析看，基層醫療機構醫保基金支付出現負增長，可見，基層醫療機構服務能力水平成下降趨勢。二是基本藥物目錄與基礎醫療機構實際需求存在矛盾，基本藥物目錄與基礎醫療機構實際需求存在矛盾。基層醫療機構特別是在一些偏遠鄉鎮，村衛生室，對慢性病藥物和常規病治療藥物的需求很大，但村衛生室在基藥的目錄齊全性上很差，一些多發病、常見病所用藥物較多不在基本目錄范圍，難以滿足廣大人民群眾需求（國家明確的基本藥物種類有307種，根據制度要求各地可根據自身的實際需求情況進行增補，山東省增補210種基本藥物，基本藥物數量達到517種）。

“醫共體”建設的幾點建議

建立與分級診療和醫共體相適應的績效分配機制

完善對醫共體工作及雙向轉診考核措施，將上級醫療機構向基層醫療機構轉診數量、成功對接情況、康復患者留存在三級醫療機構住院情況納入年度績效考核，強化醫生分級診療理念，推動醫共體之間高效協同、無縫銜接。

加快分級診療信息平臺搭建，推動醫共體建設

盡快構建基于健康檔案的醫療衛生信息化平臺，在技術上實現業務流程整合、系統信息共享，以及醫生處方、檢驗結果的互認，構建全省范圍內互聯、互通、互認的醫療信息一體化平臺，實現真正的分級診療，取得醫共體實效。

提升基層醫療服務能力，贏得廣大人民群眾信任

加大對基層醫療機構財政投資力度，完善基礎設施建設，招聘全科醫生，配備除基本藥物種類以外的服務范圍內群眾需要的其他緊缺藥物。引導三級醫院的醫療技術人員以多點執業、定期出診、遠程會診、參與查房等形式深入基層醫療衛生服務第一線，充分發揮大中型醫療機構專科的技術優勢，不斷提高基層醫療機構的服務能力。