馬克思衛生健康思想及其啟示

舒國宋

馬克思的著作，如《資本論》《剩余價值理論》《直接生產過程的結果》《1844年經濟學哲學手稿》等，蘊含著豐富的衛生健康思想，馬克思在運用哲學、政治經濟學和科學社會主義理論揭露資本主義經濟和剩余價值生產奧秘的同時，細致地描述和深刻地揭示了工人的生命健康問題，科學地分析了社會環境因素對工人生命健康的影響，揭示了衛生健康事業的發展規律。挖掘馬克思衛生健康思想的資源寶庫，對統籌做好維護人民健康與經濟社會發展工作具有重要的啟示意義。

一、健康社會決定因素的概念及對人群健康的影響

2005 年世界衛生組織成立健康社會決定因素委員會，并確立了“健康的社會決定因素”的概念框架。世界衛生組織對健康社會決定因素作了明確的界定即在那些直接導致疾病的因素之外，由于人們的社會地位和所擁有資源所決定的生活和工作環境及其他對健康產生影響的因素。〔1〕它們是導致疾病的“原因的原因”，包括了人們從出生、成長、生活、工作到衰老的全部社會環境特征，例如收入、教育、飲水和衛生設施、居住條件、社會區隔等，它也反映了人們在社會結構中的階層、權力和財富的不同地位。健康的社會決定因素是造成衛生健康不公平的主要因素。時任世界衛生組織總干事陳馮富珍女士在2011年“健康問題社會決定因素世界大會”上指出，造成健康不公平的因素除了醫療衛生服務體系不合理外，主要是個人出生、生長、生活、工作和養老的環境不公平，而決定人們日常生活環境不公平的原因是權力、金錢和資源分配的不合理，其根源是在全球、國家、地區層面上廣泛存在著政治、經濟、社會和文化等制度性缺陷。〔2〕健康社會決定因素的提出，適應了醫學發展模式從“生物+心理+社會”的三維模式向“環境+社會+心理+生物”的四維模式的轉變，強調了社會環境因素對人類健康的影響。

人群健康和福祉受經濟和就業、安全和教育、食品和居住條件等社會和經濟因素的影響，同時人群健康促進經濟社會的穩定發展。1998年諾貝爾經濟學獎得主阿馬蒂亞·森提出，“有很好的理由把貧困看作是對基本的可行能力的剝削，而不僅僅是收入低下。對基本可行能力的剝奪可以表現為過早死亡、嚴重的營養不良（特別是兒童營養不足）、長期流行疾病、大量的文盲以及其他一些失敗”。〔3〕失業不僅給人們帶來收入損失，還損害人們的身心健康。大量證據表明，除了收入損失之外，失業會導致多方面的嚴重影響，包括心理傷害，失去工作動機、技能和自信心，增加身心失調和發病（甚至使死亡率增高），擾亂家庭關系和社會生活，強化社會排斥，以及加劇種族緊張和性別歧視。〔4〕食品藥品質量安全和生產安全事關人民群眾生命、社會穩定和國家聲譽，獲取安全衛生的食品藥品等有利于保障人體營養的攝入，減少疾病的產生和傳播，維護人民群眾的生命健康；生產安全尤其是道路交通安全，可以維護人民生命安全、減少人員傷亡及其給個人、家庭和整個國家帶來的巨大經濟損失。教育是人力資本的重要組成部分，接受教育尤其健康教育，有利于應對生活中的各種挑戰，做好自我健康的管理和防護，具有提高生活質量、追求人類自身幸福和美好生活的能力。居住環境和工作環境，如隔熱、通風、公共空間、垃圾清理等關系到人群是否具有一個適宜的生存和發展環境，直接危及人群健康。同時，人群的健康可以增加勞動力的供給，提高勞動隊伍的生產能力和效率，增強學習能力，提高生活質量，減少貧困和融入社會，促進人的全面發展，實現從衛生健康公平走向經濟社會公平。

二、馬克思衛生健康思想的主要內容

馬克思雖然沒有直接闡述衛生健康問題，但在研究哲學、政治經濟學和科學社會主義理論的過程中始終繞不開人類生存和經濟社會發展的基石——衛生健康問題。馬克思衛生健康思想的主要內容經梳理可大致概括為以下幾個方面：

1.資本主義生產的動機和目的必然危害工人的生命健康

資產主義生產本質上是剩余價值的生產，其目的是追求剩余價值最大化。資本主義生產過程的動機和決定目的，是資本盡可能多地自行增值，也就是盡可能多地生產剩余價值，因而也就是資本家盡可能多地剝削勞動力。〔5〕資產主義生產極大地推動了生產力的發展和財富的增長，但它卻把工人變成資本增值的直接手段，損害了工人的生命健康。馬克思指出，資產階級活著就是為了賺錢，他們像狼一樣貪求剩余勞動，根本不關心工人的健康和壽命，他們對工人生命和健康的摧殘屬于“社會謀殺”。〔6〕“我死后哪怕洪水滔天！這就是每個資本家和資本家國家的口號。……人們為體力和智力的衰退、夭折、過度勞動的折磨而憤憤不平，資本卻回答說：既然這種痛苦會增加我們的快樂（利潤），我們又何必為此苦惱呢？”〔7〕因此，以資本為核心、純粹追求剩余價值最大化的資本主義生產，直接剝削工人，損害其生命健康，也是摧殘工人生命健康的根源。

2.卑微的社會地位、低廉的勞動力價格和過度勞動嚴重損害工人的生命健康

社會地位、收入和勞動強度是重要的社會環境因素，對人的健康產生極其重要的影響。

（1）卑微的社會地位決定了工人難以維護自身的健康權利

資產階級時代，整個社會日益分裂為兩大敵對的陣營，分裂為兩大相互直接對立的階級：資產階級和無產階級。在資本主義社會，工人除了出賣自身的勞動力外一無所有，其一無所有的狀況決定了工人受資產階級壓迫、剝削和奴役的社會地位。樞密院主任醫官兼《公共衛生報告》主編西蒙醫生呼吁工人在責任所及的范圍內勞動，以維護自己的健康權利。但是毫無社會經濟地位的工人實際上根本辦不到，為了生存他們不得不犧牲自己的生命和健康。在資本主義早期，資產階級把工人當作物品和財產來對待，如牲畜一般是會說話的工具，沒有任何社會地位和尊嚴。國民經濟學把無產者僅僅當作工人來考察，認為：工人完全和一匹馬一樣，只應得到維持勞動所必需的東西；〔8〕把工人只當作勞動的動物，當作僅僅有最必要的肉體需要的牲畜。〔9〕產業革命把工人完全變成了簡單的機器，把他們最后剩下的一點獨立活動的自由都剝奪了，喪失了人應有的地位。即使在對工人最有利的社會狀態中，工人的結局也必然是：勞動過度和早死，淪為機器，淪為資本的奴隸（資本的積累作為某種有危險的東西而與他相對立），發生新的競爭以及一部分工人餓死或行乞。〔10〕雖然工人是平等、自由地出賣自身的勞動力，但在簽訂契約被出賣之后，工人沒有絲毫自由，必須受資本的支配和奴役，圍繞著機器、產品等進行旋轉。除了出賣自身勞動力外一無所有的社會地位造成工人的不幸。馬克思引用舒爾茨《生產勞動》中的話來說明工人的不幸，“布魯姆勛爵向工人大聲疾呼：‘做資本家吧！’……不幸的是，千百萬人只有通過糟蹋身體、損害道德和智力的緊張勞動，才能掙錢勉強養活自己，而且他們甚至不得不把找到這樣一種工作的不幸看作是一種幸運”。〔11〕

（2）工人的勞動力價格嚴重影響工人的生命健康

工人的工資就是其勞動力的價格，是維持或不斷再生產自己所必須的生活資料的價格，甚至經常被強制壓低到其勞動力的價值以下。最低的和唯一必要的工資額就是工人在勞動期間的生活費用，再加上使工人能夠養家糊口并使工人種族不致滅絕的費用。按照斯密的意見，通常的工資就是同“普通人”即畜類的生活水平相適應的最低工資。〔12〕低廉的勞動力價格導致工人貧困、營養不良以及各種疾病的引發。馬克思通過考察英國不列顛工業工人階級中報酬微薄的階層，揭露了貧困工人的營養不良狀況及其引發的疾病甚至遭到威脅健康的災禍。馬克思在其作品中引用了1863年樞密院醫官西蒙醫生選派斯密斯醫生深入農業工人、絲織工人、女縫工、皮手套工人、絲襪工人、織手套工人和制鞋工人等不同群體中，調查其健康狀況和家庭狀況，并根據各類城市工人飲食非常壞，經常發生許多嚴重的有害健康的問題等現象所得出的結論。關于這種營養狀況，西蒙醫生在他的總的衛生報告中說：“由于缺乏營養而引起疾病或者加重疾病的事例是舉不勝舉的，任何一個熟悉貧民醫療情況，或者熟悉醫院的住院或門診病人的人都可以證實這一點……”〔13〕

（3）過度勞動導致工人身體嚴重透支提前耗盡生命

過度勞動和高強度勞動嚴重透支了工人的體力和精力，提前耗盡了工人的生命。在美國南部各州，棉紡織業的黑人有時只要7年就把生命耗盡。英國制定工廠法，國家強制限制資本家延長剩余勞動時間，節制資本無限制地剝削工人。為了監督工廠法的執行，英國議會和政府還任命了專門的官員即工廠視察員，揭露資本家對剩余勞動的貪欲。為了資本增值，資本家經常違背或抵制工廠法，采取了使用婦女和兒童、延長勞動時間、增加勞動強度等種種極端手段。使用婦女和兒童，使他們與成年男工形成競爭，使成年男工面臨失業的壓力，被迫從事勞動力價格低和高負荷的勞動；尤其是童工，他們根本沒有力量承受如此過度的沉重勞動，沒有受過指導他們未來生活的教育，被拋入一種對身心有害的環境中，其成長發育和生命健康受到嚴重損害。延長剩余勞動時間導致工人過度勞動，過度勞動在一定時間內延長了工人的生產時間，但縮短了工人的壽命。資本由于無限度地盲目追求剩余勞動，像狼一般地貪求剩余勞動，不僅突破了工作日的道德極限，而且突破了工作日的純粹身體的極限。〔14〕增加勞動強度和工作量，使工人在越來越短的時間內提供驚人地增長的產品，但快速消耗工人的體力和生命。馬克思引用英國政府所屬的委員會對那些鐵石心腸的面包房老板的規勸，揭露資本家對工人的剝削及過度勞動對工人的危害。“委員會認為，勞動時間受自然規律的限制，若有違反，必受懲罰……12小時的勞動會損害工人的健康，使他們早衰早死，因而造成工人家庭的不幸，恰好在最必要的時候，失去家長的照料和扶持。”〔15〕甚至有些地方因過度勞動出現活活累死的現象。馬克思引用理查森醫生載于1863年7月18日《社會科學評論》中的《勞動與過度勞動》一文指出，“累死——這是目前普遍存在的現象，不僅在時裝店是如此，而且在很多地方，在一切生意興隆的地方都是如此……”〔16〕

3.惡劣的工作環境和居住環境直接危及工人的生命健康

隨著世界市場的開拓和產品銷路的打開，資本主義生產規模隨之擴大，生產工人和機器設備也相應增加。為了積累資本、擴大生產、降低成本，工廠主無意改善工人的工作環境和居住環境。

（1）惡劣的工作環境引發各種疾病

馬克思非常重視工人階級衛生狀況調查研究，并且用大量的篇幅進行了無情的揭露和深刻的剖析。惡劣的工作環境，如高溫、輻射熱、粉塵、有毒化學物質、噪音、振動等因素危害勞動者的健康。馬克思引用工廠視察員雷德格雷夫的《工廠視察員報告》來說明生產過程的革命以犧牲工人為代價。這些實驗不僅消耗工人的生活資料，還損害工人的全部五官。“拆棉花包的工人告訴我，難忍的熏味熏得人惡心……在混棉間、清棉間和梳棉間里，棉屑和塵埃飛揚，刺激人的七竅，引起咳嗽和呼吸困難……這就引起織布工人惡心嘔吐和消化不良。”〔17〕人為的高溫，充滿原料碎屑的空氣，震耳欲聾的喧囂等等，都同樣地損害人的一切感官，更不用說在密集的機器中間所冒的生命危險了。〔18〕馬克思深入伯明翰及其近郊調查，發現一些有害健康的行業和工場，如鑄銅業、紐扣業、琺瑯業、電鍍業和油漆業等。

（2）惡劣的居住環境直接威脅著工人的生命健康

惡劣的居住環境容易滋生疾病和引發傳染病，直接威脅著工人的生命健康。

人口快速增長、城市化進程對現有城市住房和基礎設施提出了挑戰，增加了環境對生命健康的威脅。住房擁擠，低矮潮濕，通風日照不良，衛生條件差等惡劣的居住條件容易引發傳染病。紐卡斯爾熱病醫院的恩布爾頓醫生說：“毫無疑問，傷寒病持續和蔓延的原因，是人們住得過于擁擠和住房骯臟不堪。工人常住的房子都在偏街陋巷和大院里。從光線、空氣、空間、清潔各方面來說，是不完善和不衛生的真正典型，是任何一個文明國家的恥辱。男人、婦女、兒童夜晚擠在一起……這些住房供水不良，廁所更壞，骯臟，不通風，成了傳染病的發源地。”〔19〕居住面積狹小到了引起疾病或者加重疾病的程度。布拉德福德貧民診所的貝爾醫生在1865 年9 月5 日的報告中說，在他的管轄區，熱病患者的驚人死亡率是由他們的居住條件造成的。他說：“在一個1500 立方英尺的地下室里住著10 個人……在文森特街、格林——艾爾廣場和利斯，有223 棟房子住著1450人，可是只有435個床鋪和36個廁所……這些房子大都是些陰暗、潮濕、污穢、發臭的洞穴，根本不適合人住，這還用得著說嗎？這里是引起疾病和死亡的中心。”〔20〕

三、馬克思衛生健康思想的啟示

健康社會決定因素是影響人們健康的根本原因。馬克思衛生健康思想從生產目的、社會地位、收入、工作和生活環境等方面揭露了資本主義生產和早期資本家為了追逐剩余價值不顧工人的生命健康。同樣，在當前世界新冠肺炎病毒疫情最嚴重的美國，為了保持經濟發展和總統競選的需要，在疫情沒有得到控制的情況下，特朗普政府不顧美國人民的生命安全和身體健康，竭力主張盡快重啟和恢復經濟。資本主義讓人類的價值服從于對利潤的追逐，往往忽視群眾的生命健康。馬克思衛生健康思想啟示我們：根據健康社會決定因素采取措施，維護和保障人民健康；堅持以人民為中心的發展思想，始終把人民群眾的生命安全和身體健康放在第一位，牢牢把握社會主義的生產目的和經濟社會發展的價值追求；改善人民群眾的生產生活條件，帶領人民群眾實現美好生活，促進人的自由而全面發展。

1.把握社會主義生產目的，使資本為人民健康幸福和全面發展服務

社會主義生產目的是社會主義政治經濟學的一個核心范疇，體現社會主義生產的實質，是社會主義制度區別于資本主義制度的一個根本標志。〔21〕人民群眾既是物質財富和精神財富的創造者，又是物質財富和精神財富的消費者、享用者。新時期下，社會主義的生產目的是堅持以人民為中心的發展思想，滿足人民多元化、多層次的生活需要，實現人民幸福和全面發展。推動經濟發展，實現社會主義的生產目的離不開資本，必須牢牢把握社會主義的生產目的，使資本為人民健康幸福和全面發展服務。

資本不等于資本主義，社會主義也可以利用資本，資本本身不具有社會基本制度屬性，關鍵看它為誰服務、如何服務。馬克思通過對資本主義的政治經濟學批判，辯證地分析了資本的積極作用和負面效應。改革開放后，為改變我國貧困落后的面貌，推動經濟社會的快速發展，我國開始大量引進和利用資本，為經濟快速發展，GDP總量自2010年至今連續保持世界第二，綜合國力迅速增強，國際影響力日益擴大，人民生活水平大幅度提升發揮了積極作用。在利用和享受資本所帶來的積極成果時，也要看到資本邏輯的負面效應。如盲目追求經濟快速增長，忽視民生保障和社會建設，貧富分化，生態環境惡化，以犧牲勞工謀求資本增殖，以犧牲他人謀求自身福利，以犧牲整體謀求局部發展，以犧牲長遠謀求眼前利益等。私有資本的運動規律強迫資本家以犧牲勞工的身體、健康和閑暇，降低勞工的工作條件，壓低勞工的生存條件以及損害環境等手段，實現可變資本和不變資本的節約和利潤最大化。〔22〕但是我國是社會主義國家，我們的發展不能以犧牲精神文明為代價，不能以犧牲生態環境為代價，更不能以犧牲人的生命為代價。〔23〕因此，我們既要利用好資本又要駕馭好資本，使之服務于人民健康和人的全面發展。這就需要充分發揮市場的作用和社會主義的制度優勢。一方面，根據市場在資源配置中的決定性作用，優化資源配置，發揮資本的積極作用，推動經濟高質量發展，為維護人民健康和實現人的全面發展提供堅實的物質基礎。利用資本解放和發展社會生產力，創造中國奇跡、中國效率、中國速度，推動經濟社會健康協調發展，其根本目的是解放勞動者，實現美好生活需要和人的自由發展。另一方面，堅持黨的領導，更好地發揮政府的作用。通過經濟、法律和行政等手段有效地抑制資本的消極性和負面性，推動資本健康發展，構建和諧的勞資關系，在經濟社會發展中堅持以人民的生命安全和身體健康為本，依法保障勞動者的勞動報酬權、休息休假權、職業安全衛生保護權、女性勞動者特殊勞動保護權、參與企業民主管理等各項權利，為人的發展和福利服務。

2.消除貧困，實現共同富裕，提高人民生活水平和健康水平

貧困是產生疾病的“原因的原因”。維護和保障人民健康的根本出路是消除貧困，提高人民生活水平。馬克思揭示了社會地位、收入水平以及民生保障等直接影響工人的生命健康。這就啟示我們要消除貧困，創造就業機會，提高居民收入，帶領人民群眾走上共同富裕的道路，使人民群眾享有更好的教育、更穩定的工作、更滿意的收入、更可靠的社會保障、更高水平的醫療衛生服務、更舒適的居住條件、更優美的環境，讓人民群眾過上有幸福感、尊嚴感、價值感、舒適感的美好生活。黨的十八以來，我國脫貧攻堅取得決定性成就，脫貧攻堅目標任務接近完成，貧困人口從2012 年年底的9899 萬人減到2019 年年底的551 萬人，貧困發生率由10.2%降至0.6%，連續7 年每年減貧1000 萬人以上；貧困群眾收入水平大幅度提高，2013年至2019年，832個貧困縣農民人均可支配收入由6079元增加到11567元，年均增長9.7%，比同期全國農民人均可支配收入增幅高2.2 個百分點；貧困地區基本生產生活條件明顯改善，貧困地區群眾出行難、用電難、上學難、看病難、通信難等長期沒有解決的老大難問題普遍解決，義務教育、基本醫療、住房安全有了保障；貧困地區經濟社會發展明顯加快；貧困治理能力明顯提升。〔24〕截至2019年末，全國農村貧困人口還有551 萬人；截至2020 年2 月底，貧困縣還有52 個未摘帽。現在剩下的是深度貧困人口和地區，脫貧攻堅的任務更加艱巨和更繁重。

消除貧困最直接、最有效的辦法是創造健康的就業崗位，把促進就業放在經濟社會發展的優先位置，千方百計增加居民收入。2019年年底以來我國暴發新冠肺炎疫情，當前新冠肺炎疫情席卷全球，直接危及世界各國人民的生命安全、身體健康和經濟社會發展，也給我國2020年脫貧攻堅和全面建成小康社會帶來挑戰和壓力。如何平衡和處理好疫情防控和經濟社會發展問題是黨面臨的一個重大考驗。習近平總書記指出，做好疫情防控工作，“直接關系人民生命安全和身體健康，直接關系經濟社會大局穩定，也事關我國對外開放”；抓好經濟社會發展，“關系到為疫情防控提供有力物質保障，關系到民生保障和社會穩定，關系到實現全年經濟社會發展目標任務，關系到全面建成小康社會和完成‘十三五’規劃，關系到我國對外開放和世界經濟穩定”。〔25〕習近平總書記親自指揮、親自部署，堅持把人民群眾的生命安全和身體健康放在首位，統籌推進疫情防控和經濟社會發展工作并取得積極成效，為確保決戰決勝脫貧攻堅和全面建成小康社會夯實了基礎、堅定了信心。當前我國疫情防控走向常態化，在毫不放松疫情防控的條件下，全面推進復工復產，加快恢復生產生活正常秩序。就業是最大的民生，優先做好貧困勞動力返崗就業工作，做好因疫情致貧、返貧農戶的幫扶工作；把扶貧與扶志、扶智相結合，避免貧困的再次發生。只有人民群眾有了收入，擺脫了貧困，生產生活條件得到了改善，才有能力投資于健康。投資于健康不僅能夠減輕潛在疾病的經濟負擔，提高人群的健康水平，而且還能樹立信心、激發潛能，擴大消費、拉動內需，對于促進經濟發展、社會進步和國家安全至關重要。同時，堅持和完善民生保障制度，建立防范和化解因病致貧返貧長效機制，探索建立特殊群體、特定疾病醫藥費豁免制度，做好防護性保障和兜底工作，如社會保險、養老保險、醫療保險、社會救助以及失業、工傷和生育保險等，提高人民群眾的社會福利水平；保障人民群眾的人身人格權、工作權、社會保障權、受教育權、文化權、選舉權、知情權、參與權等基本人權。福利水平的提高和基本人權的保障，有利于人民群眾的身心健康和經濟社會的健康發展。

3.開展愛國衛生運動，構建有利于人民健康的生產生活環境

馬克思揭示了由于惡劣的居住條件和工作環境滋生疾病和引發傳染病，直接威脅工人的生命健康。18 世紀下半葉到19 世紀初，歐美國家工業革命浪潮一方面造就了城市化，使人口高度聚集和自由流動，另一方面帶來了傳染病的蔓延。19世紀歐美國家流行蔓延的傳染病，如霍亂、傷寒、肺結核等，使歐美國家開始重視公共衛生，采取措施控制和預防各種疾病的傳播和蔓延。

當前新冠肺炎成為世界流行性疾病，疾病傳染模式發生了變化，必須以疫情防治為切入點，深入開展愛國衛生運動，維護人民的生命安全和身體健康。習近平總書記2020年3月底在浙江考察和5月6日召開的中共中央政治局常務委員會會議上再次強調，要堅持預防為主，深入開展愛國衛生運動，創新愛國衛生運動的方式方法，推進城鄉環境整治，完善公共衛生設施，提倡文明健康、綠色環保的生活方式。愛國衛生運動是我國衛生事業的一個重要組成部分，是極具中國特色的一項衛生工作方式。將愛國和衛生相結合，公共衛生和群眾路線相結合，發揮中國特色社會主義制度的優勢，能夠有效地維護和保障人民健康。在革命戰爭時期，我們黨就把開展群眾衛生運動作為衛生防疫的重要內容來抓。新中國成立后，愛國衛生運動經歷了普及衛生知識、大搞環境衛生、除“四害”、衛生城市創建、廁所革命、控煙、全民健身運動等發展階段，對改善我國城鄉衛生環境、防控疾病發揮了巨大作用。開展愛國衛生運動，從本質上講，就是向落后的生活方式和習慣宣戰，具有“移風易俗、改造世界”的意義。新時期，結合社會主義現代化建設、實施健康中國戰略、人民對衛生健康事業的新要求新期待以及疫情防控的要求，賦予愛國衛生運動新的內涵、新的使命、新的意義和新的內容；從人居環境、飲食習慣、社會心理健康、公共衛生設施等方面創新愛國衛生運動的主要內容；深入開展健康城市、健康村鎮建設，改善環境衛生條件，預防控制傳染病和其他疾病流行；發揮政府領導和全民參與作用，把國家、集體、個人三方面的力量結合起來，強化健康綜合治理體系和治理能力；改變落后的生活方式和習慣，保護生態環境，實現人與自然的和諧共生；把健康中國、美麗中國和平安中國建設融為一體、相互促進，共同直接指向人民群眾的生命安全和身體健康，為人類健康幸福和人的全面發展構建一個適宜和諧的生產生活環境，達到預防疾病和促進人民健康的目的，為實現中華民族偉大復興的中國夢奠定堅實的健康基礎。