隨州市曾都區鄉村醫生人才隊伍建設問題研究

余夢晗

摘 要：鄉村醫生，又被稱為“赤腳醫生”，是為農村居民提供基本醫療和公共衛生服務的重要力量，是最貼近農村居民的健康“守門人”，長期以來，鄉村醫生工作在農村衛生第一線，在維護農村居民健康方面發揮了不可替代的作用。2011年，國務院發布《關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的指導意見》（國辦發〔2011〕31號），目的是為了提高鄉村醫生服務水平，為農村居民提供安全有效、方便價廉的基本醫療衛生服務。但隨著新一輪醫藥衛生體制改革的實施，鄉村醫生醫生隊伍建設面臨新的問題和困境，隊伍建設仍是農村醫療衛生服務體系的薄弱環節，成為當前醫療衛生服務領域亟需解決的重大內容。鑒于此，國務院于2015年又頒布《關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的實施意見》（國辦發〔2015〕），為適應農村居民日益增長的醫療衛生服務需求，切實筑牢農村醫療衛生服務網底，進一步加強鄉村醫生隊伍建設。對此，本文以隨州市曾都區鄉村醫生隊伍建設為例展開探究，旨在為了更好的提升其職業能力和服務水平，從而更好的滿足農村居民就醫需求。

關鍵詞：鄉村醫生;鄉村醫生隊伍建設;問題;對策

1隨州市曾都區鄉村醫生人才隊伍建設情況

曾都區現有133家村衛生室（含26家地處城鄉結合部，由村衛生室轉型但仍履行農村基本醫療和基本公衛等服務職能的社區衛生室），包括全區106個行政村、47個居委會（社區），共設133個村（社區）衛生室。截至2019年3月底，全區鄉村醫生共653人。

1.1鄉村醫生隊伍結構情況

全區鄉村醫生653人中在崗村醫301人（含到齡仍在崗98人），其學歷構成：本科學歷3人，大專學歷21人，中專學歷217人，中專以下學歷58人;執業醫師3人、執業助理醫師14人、鄉村全科執業助理醫師11人、執業護士11人。年齡結構：30歲以下13人、30-39歲44人、40-49歲83人、50-54歲40人、55-59歲39人，60歲以上80人，50歲以上占53%，不在崗村醫352 人，其中到齡離崗166人（男60歲，女55歲），未到齡離崗186人。

1.2村衛生室基礎設施建設情況

一是以創建湖北省“五化”村衛生室為契機，加強村衛生室建設。區政府出臺了《關于進一步加強村衛生室和鄉村醫生隊伍建設實施意見的通知》（曾政辦發〔2014〕21號）和《關于做好村衛生室、農村老年人互助照料活動中心“兩室聯建、醫養融合”工作的通知》（曾政辦發〔2015〕32號）等文件，對村衛生室標準化建設和“兩室聯建、醫養融合”工作提出了具體要求。

二是足額落實地方配套資金。2014年和2015年，區政府連續兩年把村衛生室標準化建設工作納入為民辦理的“十件實事”，足額落實配套建設資金478.5萬元。區政府常務會議專題研究建設用地問題，明確村衛生室建設用地由各鎮（辦事處、管委會）無償提供，土地權屬為村集體。

三是村衛生室建設嚴格“五化”。“五化”村衛生室建設以來，全區106個行政村，設107個標準化衛生室（其中：萬店鎮粉鋪村、真武山村聯建1個村衛生室，何店鎮王店村和洛陽鎮金雞嶺村各設1個中心衛生室、1個村衛生室;其余各村一村一室）。除城南新區永久村由于城市規劃原因未能實施標準化建設外，其余105個行政村的衛生室均達到“五化”村衛生室建設標準，五化建設率99.1%。四是醫養結合深入推進。共建設“兩室聯建、醫養融合”示范點50個，其中2017年建成5個老年人互助照料活動中心。

1.3鄉村醫生隊伍管理情況

嚴格執行相關管理規定，進一步明確鄉村醫生職責，要求鄉村醫生必須在衛健部門的統一指導下嚴格依法執業，認真履行為農村居民提供基本公共衛生服務和基本醫療服務職責，切實做好相關工作，不得超范圍行醫。鄉村醫生隊伍管理情況包括：準入條件，考核規范，培訓制度，服務模式，待遇保障等方面。

⑴準入條件

按照《鄉村醫生從業管理條例》，加強鄉村醫生準入管理，規范服務行為。在村衛生室執業的醫護人員均具備相應資格并按規定進行了注冊。近三年來，新注冊鄉村醫生31名，均具備中專及以上學歷。雖然每年新增的注冊鄉村醫生數量在逐漸增加，但增加的數量和質量并沒有和農村居民的看病需求的增長水平相同步，從統計數據調查顯示，農村居民由于生活水平的不斷提高，更愿意到農村三級網絡中的鄉鎮和縣一級的醫療衛生機構看病，因此鄉村醫生更愿意進入到前兩級醫療系統，而被淘汰下來的和本身缺乏一定執醫資格的醫生往往會選擇到鄉一級的醫療衛生體系工作，因此，嚴格規范準入條件是提高鄉村醫生執業水平的第一道“關卡”。

⑵考核制度

各衛生院（社區衛生服務中心）與轄區內村衛生室簽訂目標管理責任書，每半年進行一次目標管理績效考核，考核結果與村衛生室相關財政補助掛鉤。鄉村醫生的考核情況直接影響到每個鄉村衛生診所和衛生室的考核結果，但是在整個區的考核制度指標內容來看，涉及到鄉村醫生個人業績指標的相對較少，分類較為混亂。在基層衛生服務方面的指標設置中，只規定了每個鄉村醫生負責的片區服務的數量指標，而反饋意見和發展情況的指標卻很少見。

⑶培訓制度

根據《市衛生計生委關于開展定向培養鄉村醫生工作的通知》（隨衛生計生通〔2014〕50號）精神，與十堰市醫藥衛校簽訂了定向培養鄉村醫生協議，2014年至2018年，全區累計招收94名初高中生參加定向培養;二是依托曾都醫院、衛生院（社區衛生服務中心）每年對鄉村醫生進行崗位培訓，2018年11月26日至30日，區衛健局組織舉辦了全區鄉村醫生專項技能短期培訓班，共培訓111名村醫;三是通過衛生院（社區衛生服務中心）組織開展鄉村醫生集中培訓、到衛生院（社區衛生服務中心）進修學習、在線學習教育。

⑷服務模式

村醫生服務模式進一步轉變，一是開展契約式服務。區衛健局制定了《曾都區2017年家庭醫生簽約服務工作實施方案》（曾衛健發〔2017〕20號），明確了根據鄉村醫生服務能力可開展簽約服務工作，按購買服務的方式進行補償;二是建立了鄉村全科執業助理醫師制度通過組織開展鄉村醫師全科執業助理醫生考試等方式，推動鄉村醫生專業能力的提升，2018年共有19名鄉村醫生報名參加鄉村醫生全科執業助理醫生考試，11名考試合格獲得鄉村醫生全科執業助理證書。

⑸待遇保障

全面落實補償政策。一是村衛生室運行經費。2018年村衛生室運行補助為每個衛生室3650元，共計52萬元;二是村醫定額補助經費。2018年按財政定編鄉村醫生數每人4500元，共計120萬元;三是基本藥物專項補助。2018年撥付村衛生室基本藥物專項補助101萬元;四是一般診療費。村衛生室一般診療費納入到新農合（城鄉居民醫療保險）門診統籌報銷，2018年全區衛生室診療人次37.4萬余人次，一般診療費收入186.9萬元;五是基本公衛項目補助。各衛生院（社區衛生服務中心）結合基本公衛績效考核情況，向各村衛生室撥付2018年度基本公衛服務補助343.1萬元。2018年，以上5項經費合計撥付803萬元，按301名村醫計算，年人均收入2.67萬元，達到了省里關于確保鄉村醫生年收入不低于2.2萬元的標準。

2隨州市曾都區鄉村醫生人才隊伍建設過程中存在的問題

2.1基礎設施不夠完善

調查顯示，一是仍有少數衛生室未達到標準化建設、產權性質非公有。如東城蔣家崗、永久村，城南新區前進社區，萬店居委會，南郊馬家榨村、白云社區。二是部分村衛生室存在不同程度的漏雨現象。如萬店夾子溝、槐東、粉鋪、真武山粉鋪、小河溝、高廟、橫山、落天坡村衛生室;何店龔家店村衛生室等。三是少數衛生室至今未通水，感染控制存在嚴重隱患。如何店金花嶺、遼原、龔家店等村衛生室。

2.2鄉村醫生人員結構不合理，老齡化問題嚴重

目前，全區共有在崗鄉村醫生301人，年齡在40歲以下57人，僅占總數的19.1%;50歲以上161人，占53%，老齡化嚴重;大專及以上學歷24人，占總數的8.0%;具有執業（助理）醫師資格28人，占總數的9.3%。大部分鄉村醫生由半農半醫的“赤腳”醫生演變而來，人員年齡偏大，學歷較低，知識老化，不能完全滿足農村居民的基本醫療和公共衛生服務需求。經調查，鄉村醫生男60歲，女55歲到齡卻仍然堅守崗位的有98人，僅南郊就有21人。到齡仍在崗村醫一旦退出村醫崗位卻無人接替將導致部分衛生室會面臨著停業的局面，村民就醫受到嚴重影響。為了確保村上的基本醫療和公共衛生工作開展，衛生院（社區衛生服務中心）不得不允許其繼續在村衛生室執業。

2.3收入水平和工作強度失調，精英人員流失嚴重

2018年，通過村衛生室運行經費、村醫定額補助經費、基本藥物專項補助、一般診療費、基本公衛項目補助5項經費合計撥付803萬元，按301名村醫計算，年人均收入2.67萬元，雖達到了省里關于確保鄉村醫生年收入不低于2.2萬元的標準，但收入水平參次不齊，大部分衛生室收入水平低，與現在生活消費水平差距過大。鄉村醫生除了忙于應付衛生室的日常工作，沒有時間從事衛生室以外其他工作，鄉村醫生基本上都是家庭的主勞力，以現有的收入根本難以維持一家人的開支。經調查，2018年人均收入在1萬元以下的有5家衛生室，占3.8%;人均收入在1萬元（含）至2萬元的有42家衛生室，占31.6%;人均收入在2萬元（含）至3萬元的有49家衛生室，占36.8%;人均收入3萬元以上的有37家衛生室，占27.8%。基本醫療中一般診療費還是執行2006年標準，每人次5元，2018年每個衛生室人均就診量8人次，沒有雙休、沒有白天和黑夜之分，每天收入僅40元。因此，造成很多高校畢業的或者具有職業資格的醫務人員不愿意到鄉一級的醫療機構工作，而本身在村衛生室工作的人員很多因為承受不了高強度的工作和低水平的工資被迫離開崗位，選擇到鎮一級或者縣一級的醫療衛生系統工作，從而造成鄉村醫務人員大量流失，給農村居民的日常就醫帶來極大影響。

2.4社會保障制度不到位，鄉村醫生養老的得不到保障

村醫隊伍從赤腳醫生一路走來，始終被列為編制外的“非正規部隊”，收入低且不穩定，工作風險大，從崗位退出后將面臨沒有固定收入、沒有醫療保險、養老得不到有效保障等問題。退休以后上田下地，主要靠種田去養活自己。加之現在農村土地適逢經營扭轉期，個人耕種經營已經難以為繼，所以鄉村醫生退休后的生活保障依然堪憂。

3推進隨州市曾都區鄉村醫生人才隊伍建設的對策

3.1加強村衛生室標準化建設，提高醫療設施水平和質量

改善基礎設施。村衛生室建設用地由各鎮、辦事處、管委會無償提供，土地權屬屬于村集體，各村委會負責具體實施。并加強對衛生室房屋的維修管理，及時整修漏雨衛生室。積極推動村衛生室標準化建設，實現房屋、設備、人員、管理之間的配套關系。實現一體化管理。充分結合流動醫療服務站、健康小藥箱，鄉鎮衛生院為主體，建設固定與流動相結合的基層公共衛生服務體系，真正達到國家要求的"設置標準化、管理規范化、服務便民化"的目標。

3.2優化鄉村醫生學歷結構，提高鄉村生崗位競爭力

加強繼續教育。各地要按照《全國鄉村醫生教育規劃（2011—2020年）》要求，切實加強鄉村醫生教育和培養工作。鼓勵符合條件的在崗鄉村醫生進入中、高等醫學（衛生）院校（含中醫藥院校）接受醫學學歷教育，提高整體學歷層次。對于按規定參加學歷教育并取得醫學相應學歷的在崗鄉村醫生，政府對其學費可予以適當補助。

拓寬鄉村醫生發展空間。在同等條件下，鄉鎮衛生院優先聘用獲得執業醫師、執業助理醫師資格的鄉村醫生，進一步吸引執業醫師、執業助理醫師和醫學院校畢業生到村衛生室工作。鼓勵各地結合實際開展鄉村一體化管理試點，按照國家政策規定的程序和要求聘用具有執業醫師、執業助理醫師資格的鄉村醫生。

3.3定期規范開展鄉村醫生培訓，提高鄉村醫生職業水平

按現有政策規定：要依托縣級醫療衛生機構或有條件的中心鄉鎮衛生院，開展鄉村醫生崗位培訓。鄉村醫生每年接受免費培訓不少于2次，累計培訓時間不少于2周;各地可選派具有執業醫師或執業助理醫師資格的優秀鄉村醫生到省、市級醫院接受免費培訓;鄉村醫生每3—5年免費到縣級醫療衛生機構或有條件的中心鄉鎮衛生院脫產進修，進修時間原則上不少于1個月。鄉村醫生應學習中醫藥知識，運用中醫藥技能防治疾病。到村衛生室工作的醫學院校本科畢業生優先參加住院醫師規范化培訓。

隨州市曾都區對鄉村醫生職業培訓的要求：一是對到專科學校學習、上級醫院臨床進修的鄉村醫生予以一定補助，降低學習成本，提高服務能力;二是在目前鄉村醫生定向培養的基礎上，結合實際制定醫學專業大學生到村衛生室工作的優惠政策，吸引專科以上醫學生和引導符合條件的鄉村醫生扎根基層。

3.4拓寬鄉村醫生生活渠道，改善工作生活條件

切實落實鄉村醫生多渠道補償政策。各地要綜合考慮鄉村醫生工作的實際情況、服務能力和服務成本，采取購買服務的方式，保障鄉村醫生合理的收入水平。

對于鄉村醫生提供的基本公共衛生服務，通過政府購買服務的方式，根據核定的任務量和考核結果，將相應的基本公共衛生服務經費撥付給鄉村醫生。在和2015年將農村地區新增的人均5元基本公共衛生服務補助資金全部用于鄉村醫生的基礎上，未來新增的基本公共衛生服務補助資金繼續重點向鄉村醫生傾斜，用于加強村級基本公共衛生服務工作。

對于在實施基本藥物制度的村衛生室執業的鄉村醫生，要綜合考慮基本醫療和基本公共衛生服務補償情況，給予定額補助。定額補助標準由各省（區、市）人民政府按照服務人口數量或鄉村醫生人數核定。

根據鄉村衛生室的具體情況，要逐步拓寬鄉村醫生的謀生渠道，改善的提高工作和生活條件：一是逐步提高鄉村醫生補助水平，完善發放機制，提高鄉村醫生對政策落實的感知度;二是逐步提高基本藥物制度實施后對鄉村醫生的定額補助水平;三是提高一般診療費收費水平;四是保障基本藥物目錄，解決村醫用藥難問題;五是鼓勵有條件的村集體和其他社會組織對鄉村醫生給予支持。

3.5完善鄉村醫生養老政策，構建和諧醫療體系

完善鄉村醫生養老政策。各地要支持和引導符合條件的鄉村醫生按規定參加職工基本養老保險。不屬于職工基本養老保險覆蓋范圍的鄉村醫生，可在戶籍地參加城鄉居民基本養老保險。逐步加大政府投入，建立和完善覆蓋鄉村醫生的養老保障體系，不斷提高保障標準，穩定鄉村醫生隊伍。迅速出臺《曾都區落實到齡離崗鄉村醫生生活補助和在崗執業鄉村醫生養老保險補助實施方案》并組織實施。

對于年滿60周歲的鄉村醫生，各地要結合實際，采取補助等多種形式，進一步提高鄉村醫生養老待遇。各地要結合實際，建立鄉村醫生退出機制。確有需要的，村衛生室可以返聘鄉村醫生繼續執業。

結語：

綜上所述，本文以隨州市曾都區鄉村醫生隊伍建設的現狀為研究對象，分析了鄉村醫生人才隊伍建設過程中存在的問題及原因，并提出相應的解決措施，探索隨州市曾都區鄉村醫生人才隊伍建設的新路徑，從而提升鄉村醫生職業能力和服務水平，更好的滿足農村居民的就醫需要。

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