翁維良教授活血通絡法治療多發性大動脈炎長時醫案舉隅*

張菀桐，王旭杰，高 蕊，李秋艷，翁維良

（中國中醫科學院西苑醫院，北京 100091）

大動脈炎是一種慢性進行性非特異性炎性疾病，主要累及大血管，特別是主動脈弓及其分支，腎動脈、肺動脈及冠狀動脈也可受累。現代臨床多根據病變部位分型，包括頭臂動脈型（主動脈弓綜合征）、胸腹主動脈型、肺動脈-冠狀動脈型及廣泛型[1]。因疾病侵犯的血管與血管受累的程度不同，所以臨床上會因受累血管的部位及嚴重程度不同而出現不同的臨床癥狀。例如頭臂動脈型會因為頸動脈、鎖骨下動脈、椎動脈的狹窄和閉塞，導致頭暈、頭痛及失語昏迷等不同程度的腦缺血表現，這一類型的患者會出現無脈征。血管炎癥如果累及胸主動脈、腹主動脈甚至全主動脈，就會出現頭頸、上肢高血壓及下肢供血不足的癥狀。血管炎癥如主要累及主動脈、腎動脈，高血壓則為重要的臨床表現。具有上述兩種類型的特征，屬多發性病變，多數患者病情較重。

西醫學一般根據病情，將治療分為誘導緩解期、維持治療期、慢性進展期以及預防復發，以抗炎、抑制免疫、擴血管等內科治療為主，需要服用糖皮質激素等控制病情。但由于病情反復，服藥時間長，部分患者并不能堅持，或者因為出現不良反應而停藥。當病情進展，動脈明顯狹窄時，需接受經皮腔內血管成形術、血管重建術等手術治療。由于大動脈炎具有反復發作的特點，因此如何控制病情發展、減少受累血管、控制血壓、緩解癥狀成為治療的重點與難點。

中醫學將其歸屬為“脈痹”“血痹”等病范疇。《素問·痹論》記載：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。痹……在于脈則血凝而不流。”本病發生的病因病機為先天氣血不足，外感寒濕致邪壅塞脈絡，寒凝血瘀。外邪郁久化熱成毒，熱毒之邪耗津灼陰，造成病情反復，也加重了血脈瘀阻。全國名中醫翁維良，師從郭士魁，繼承了郭士魁先生活血通絡治療大動脈炎的臨床經驗[2]，針對大動脈炎不同發展階段的病機特點，以活血通絡為治療大法，形成了針對大動脈炎誘導緩解期、維持治療期、慢性進展期不同發展階段的治療方案。本文重點介紹翁維良自20世紀80年代治療至今的1位多發性大動脈炎患者，該患者從23歲起開始就診，治療期間順利孕育1子，經治療患者受累血管少，癥狀緩解，血壓穩定，可恢復正常工作生活。現在將該長時醫案報告如下。

1 長時醫案舉隅

1.1 病例介紹 患者女性，23歲，于1971年因反復咽喉疼痛，檢查診斷為扁桃腺炎，已行扁桃腺切除術，1972年因多關節疼痛，左踝關節以下腫脹，雙膝、雙踝關節處有紅斑，于當地醫院診斷為風濕性關節炎，激素治療緩解。出院后每逢春、秋兩季，多關節疼痛發作，發熱，時測血沉加快，抗鏈球菌溶血素“O”（簡稱抗O）升高，服用激素和（或）阿司匹林后，疼痛緩解。1981年出現劇烈頭痛，惡心嘔吐，急診入院，血壓 190/100 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa，下同），伴呼吸困難，查體提示外周血管搏動減弱，左上肢及雙下肢明顯，頸動脈血管可聞及2級雜音，左側明顯，上腹部腰椎兩側、背部沿脊柱兩側至骶骨上、雙側股動脈均可聞及廣泛的血管雜音；指端血流圖示左上肢血流弱于右上肢，主動脈瓣區聞及雜音，診斷為大動脈炎，給予“可樂定、心得安、雙克、激素”等治療后好轉出院。出院后血壓控制欠佳，反復出現頭暈、發熱、關節疼痛，1983年12月再次因血壓升高入院（200/100 mmHg），行胸-腹主動脈造影，結果提示：升主動脈至降主動脈變細，降主動脈遠端及腹主動脈上端粗細不均，腎動脈開口處有明顯狹窄，遠側有擴張狀，右主動脈近端狹窄后擴張左側鎖骨下動脈及頸總動脈，左腎動脈明顯狹窄，并有狹窄后擴張。診斷為多發性大動脈炎（混合型），腎血管性高血壓。1984年初轉泌尿外科，行左腎切除術，術后血壓正常。

術后患者乏力明顯、關節發熱疼痛、頭昏，1984—1985年間曾入院3次，診斷為大動脈炎、結節性紅斑，對癥治療后出院，因病情反復，患者已無法從事正常的生活活動，1985年11月2日前往翁維良門診就診。本文針對該患者長達35 a的治療周期、近百余次的診療過程進行分析總結，根據翁教授針對不同疾病階段特點，分別對誘導緩解期（腎切除術后）、維持治療期（咽痛、血沉波動及血壓波動）、慢性進展期的治法方藥進行概述。患者發病及治療階段病情描述見圖1。

1.2 診療過程

圖1 患者發病及治療情況整體概述圖Fig.1 Patient’s overview of the morbidity and treatment

1.2.1 大動脈炎術后誘導緩解期（1985年11月—1989年11月） 初診（1985年11月2日）：患者女性，23歲，頭痛明顯，心悸，疲倦乏力明顯，左手無力，結節性紅斑反復發作，關節發熱疼痛，血沉40 mm/h，舌質暗紅，苔薄白，左手無脈，右脈細。

西醫診斷：大動脈炎，結節性紅斑。中醫診斷：無脈癥。證型：瘀血阻絡。治則：益氣活血，疏風通絡。方藥：當歸 12 g，川芎 15 g，赤芍 15 g，葛根 15 g，牛膝 15 g，生地 15 g，伸筋草 15 g，穿山龍 15 g，絡石藤 20 g，路路通 12 g，菊花 15 g，生黃芪 15 g，海風藤15 g，海桐皮 15 g。

大動脈炎誘導緩解期治療方藥按語：上藥服用3個月后，患者血沉穩定（<20 mm/h），未出現結節性紅斑，體溫穩定。針對此情況翁教授守法守方。由于大動脈炎活動期會因血管狹窄進行性加重，導致血管閉塞，從患者癥狀及體征來看，病變已累及頭臂動脈及腎動脈。針對該期翁教授辨證論治，認為患者雖然行腎切除術后血壓穩定，但大動脈炎的根本病因未曾根治，其病機根本仍為瘀血阻絡，以益氣活血、疏風通絡為主要治法。方中以當歸、川芎、赤芍活血化瘀，通行經脈；穿山龍、路路通、絡石藤、海風藤、海桐皮、葛根祛風除濕，活血通絡；菊花祛風平肝；生地、牛膝養陰清熱，兼以活血；方中絡石藤、伸筋草、海風藤善走經脈，通達肢節，活血舒筋，助各藥以達病所（核心處方及加減用藥見圖2）。通過本階段近4 a的持續治療，患者諸癥緩解，1989年左側脈搏可觸及，服藥4 a間無關節疼痛及結節性紅斑發作，血沉正常，血壓穩定，頭痛、乏力緩解，順利孕育產子。停止規律服用中藥，1989—2004年期間患者諸癥穩定。

圖2 大動脈炎急性期治療方藥Fig.2 Prescriptions for acute period of Takayasu’s arteritis of the patient

1.2.2 大動脈炎維持治療期（控制血沉）（2004年11月—2007年5月） 2004年11月4日就診：2004年初患者因舉家搬遷，勞累過度，出現持續發熱、血沉升高（68 mm/h）、倦怠乏力等表現，2004年4—7月接受抗結核治療后，體溫正常，但口瘡頻發，咽痛明顯，血沉＞36 mm/h，汗出明顯，疲倦乏力明顯，舌質暗紅，苔薄白，脈細。頸部血管超聲提示：左側頸總動脈內徑狹窄。

西醫診斷：大動脈炎（維持治療期）。中醫診斷：咽痛。證型：熱蘊血瘀，氣陰兩虛。治則：滋陰清熱，活血通絡。方藥：太子參15 g，生黃芪15 g，姜黃10 g，赤芍 15 g，郁金 12 g，丹參 15 g，紅花 12 g，路路通15 g，穿山龍 15 g，土茯苓 15 g，白花蛇舌草 15 g，女貞子15 g，旱蓮草15 g。

大動脈炎維持治療期（控制血沉）方藥按語：上述方藥服用1個月后，血沉穩定，服用3個月后再無口瘡發作，咽痛緩解。此診以咽痛、汗出、口腔潰瘍為主要表現，服藥近2 a后，2007年查頸部血管超聲：左側頸總動脈內徑狹窄（與2004年超聲結果比較無進行性加重），右側光滑。由于多發性大動脈炎之咽痛不除外頸動脈炎所致，針對該期翁教授在緩解癥狀的同時，重點避免患者頸總動脈狹窄的進行性加重，辨證認為病機根本為濕蘊血瘀、氣陰兩虛，以滋陰清熱、活血通絡為主要治法。方中仍堅持運用活血類藥物丹參、郁金、紅花、川芎、赤芍活血化瘀，通行經脈，穿山龍、路路通活血通絡；加用女貞子、旱蓮草滋水涵陽，土茯苓、白花蛇舌草、荷葉等清熱利濕（核心處方及加減用藥見圖3）。該階段的治療目的是穩定患者血沉、控制體溫、緩解咽痛及口瘡頻發的癥狀，同時由于大動脈炎活動期患者口瘡頻發、咽痛不除外頸動脈炎所致，因此重用活血通絡藥物，旨在迅速穩定病情。患者經過階段治療諸癥穩定后，堅持服用藥物。

圖3 大動脈炎維持治療期（控制血沉）治療方藥Fig.3 Prescriptions for maintenance period(control of erythrocyte sedimentation rate)of Takayasu’s arteritis of the patient

1.2.3 大動脈炎維持治療期（控制血壓）（2010年8月—2013年3月） 2010年8月6日就診：時有頭暈、心悸，寐差易醒。近1 a來出現兩側肢體血壓差增大，月經紊亂，情緒波動明顯，急躁易怒，烘熱汗出。舌質暗紅，苔黃，脈左伏右細。就診時血壓：左上肢120/80 mmHg，右側上肢155/80 mmHg。心電圖提示T波高尖，室性早搏。

西醫診斷：大動脈炎、高血壓。中醫診斷：頭痛。證型：肝陽上亢、腎虛血瘀。治則：平肝清肝，活血通絡。方藥：天麻12 g，葛根15 g，鉤藤12 g，川牛膝15 g，杜仲 15 g，路路通 15 g，當歸 12 g，赤芍 12 g，丹參 15 g，郁金 15 g，生黃芪 15 g，黃芩 12 g，菊花12 g，地膚子 15g，夏枯草 15 g。

大動脈炎維持治療期（控制血壓）方藥按語：該階段患者更年期癥狀明顯，血壓出現波動，以頭暈、心悸、夜間寐差易醒、單側肢體血壓偏高為主要表現。癥狀發生的病位在肝，病變過程又涉及腎，乃肝陽上亢，腎虛血瘀。所以在清瀉肝火的同時，滋陰通絡，方中以天麻、鉤藤平肝潛陽；杜仲平補肝腎，滋水涵木；黃芩、夏枯草、菊花清瀉肝火，茯苓健運脾胃，以防肝木橫逆犯胃；地龍、絡石藤、丹參、路路通活血舒筋通絡（核心處方及加減用藥見圖4）。該階段由于患者進入更年期，腎水不濟，水不涵木，肝陽上亢明顯，血壓波動，因此治療目的為清肝平肝補腎以穩定血壓，同時活血通絡以治療緩解患者因大動脈炎血管狹窄所造成的壓差較大問題。

圖4 大動脈炎維持治療期（控制血壓）治療方藥Fig.4 Prescriptions for maintenance period(control of blood pressure)of Takayasu’s arteritis of the patient

1.2.4 大動脈炎慢性進展期用藥（2013年3月—2019年） 2013年3月6日就診：經上述核心處方治療后，患者血壓穩定，左右肢體壓差減少至10～15 mmHg，頭暈明顯好轉，心悸癥狀消失，偶有情緒波動，2010年底停經。患者主訴無明顯其他不適，為控制病情，訴求長期中藥調理。

西醫診斷：大動脈炎。中醫證型：血瘀證。治則：活血通絡，安神定志。方藥1：生黃芪15 g，太子參15 g，赤芍 12 g，郁金 12 g，丹參 15 g，姜黃 10 g，路路通15 g，絡石藤15 g，穿山龍 15 g，酸棗仁15 g，五味子6 g，炒薏苡仁15 g，白花蛇舌草15 g，黃芩12 g，天麻 12 g。

處方 2（散劑）：五味子 100 g，酸棗仁 100 g，黃連 100 g，赤芍 100 g，郁金 100 g，紅花 100 g，延胡索100g。打粉，體溫及血沉波動時，每次3～10g，每日3次。

大動脈炎慢性進展期方藥按語：該階段患者諸癥緩解，已無明顯不適，為穩定病情，每年規律服用藥物6～8個月。治療的主要著重點仍在于活血化瘀通絡，病情尚輕時選用川芎、牛膝、赤芍、丹參等，患者舌質紫暗，血瘀明顯時酌情加用桃仁、紅花、地龍、三七粉等破血逐瘀之品。本患者因年輕時即發病，性情偏急躁，加上多處血管受累，治療中曾出現健側血壓偏高，故方中始終配伍天麻、黃芩等疏肝平肝、解郁清熱之劑（核心處方及加減用藥見圖5）。恢復期階段以湯劑口服同時，囑咐患者規律檢測血沉及體溫變化，如有升高予中藥研末頻服，方中以五味子、炒酸棗仁、黃連養心清心安神，赤芍、郁金清熱涼血解郁，紅花通行血脈，延胡索理氣和絡，2013年至今，患者血沉狀況穩定，最高23 mm/h，諸癥好轉。

圖5 大動脈炎恢復期治療方藥Fig.5 Prescriptions for convalescence period of Takayasu’s arteritis of the patient

1.3 療效評估 本患者自23歲起，在翁教授門診就診，期間經歷孕育、停經，歷經30余年，癥狀減輕，與常人無異。間斷檢測血沉，血沉變化見圖6。如圖所示，患者經中藥治療后，血沉穩定，在中醫治療下，順利停用激素。2019年4月于北京某醫院行全面復查。頭頸計算機斷層血管造影（CTA）：頭頸部動脈異常表現符合大動脈炎，主動脈弓狹窄50%，其余頭頸部動脈未見明顯狹窄。主動脈CTA：降主動脈管腔中度狹窄，分支處多發鈣化，腹腔干及腸系膜動脈起始部輕度狹窄，右腎動脈形態未見明顯異常，左肺動脈主干中度狹窄。冠狀動脈CTA：左主干未見明顯狹窄，前降支中段散在非鈣化斑塊，回旋支及右冠狀動脈未見明顯狹窄。與1983年造影結果比較，受累血管明顯減少，大動脈炎已控制穩定，見表1。

2 討論

大動脈炎，中醫歸屬為“無脈癥”“脈痹”等范疇，自20世紀70年代，名老中醫郭士魁先生即在臨床開展大動脈炎的診療，認為其病機為本虛標實，治療以益氣育陰、活血通脈為主要治法，善用活血化瘀、通經絡活以及清熱解毒藥物配合治療，臨床取得了較好療效。翁教授繼承了郭士魁老中醫“以通為補”的學術思想，在大動脈炎的治療中延續了活血通脈的基本治法，結合現代診斷技術及藥理學研究進展，更加明確大動脈炎不同階段治療需求的藥物機制，根據大動脈炎誘導緩解期、維持治療期、慢性進展期的不同疾病特點及患者主訴癥狀變化，提出以活血通絡為治療大法，疾病不同時期辨證論治的治療思路[3]。

2.1 活血通絡為基本治法 大動脈炎主要由于受累血管較多，翁教授始終以活血通絡為主要治法，通過對患者近30 a的處方進行總結分析，翁教授治療大動脈炎常用活血藥物有穿山龍、地龍、路路通、姜黃、赤芍。針對不同病情特點，活血藥物的選擇有所不同。病情尚輕時選用川芎、牛膝、赤芍、丹參等；病勢重時則酌情加用桃仁、紅花、地龍、三七粉等破血逐瘀之品，活動期重用藤類等通絡藥物如絡石藤、海風藤、穿山龍、路路通等[4]。病情恢復期多用芍藥、當歸配伍桂枝養血和營。

圖6 患者1972—2019年血沉、抗O及C反應蛋白變化及用藥情況示意圖Fig.6 Schematic diagram of erythrocyte sedimentation rate，antistreptolysin O test and C-reactive protein and drug use from 1972 to 2019 year of the patient

表1 治療前后受累血管情況變化圖Tab.1 Changes of affected blood vessels before and after treatment

2.2 疾病活動期搜風通絡、清熱利濕 大動脈炎具有病情反復發作的特點，疾病的活動期多見于疾病早期或疾病再發反復時，主要臨床表現為發熱、汗出、肌肉或/和關節疼痛、病變血管局部疼痛、結節性紅斑及納差等全身癥狀，實驗室檢查常有C反應蛋白及血沉升高。西醫學認為屬炎性介質導致血管炎性病變，中醫多辨證為熱蘊血瘀、氣陰兩虛，宜治以滋陰清熱、活血通絡。針對本例患者活動期的治療，分為兩種診療思路，其一是患者1985年就診時，接受左腎切除術后全身癥狀明顯，患者自1972年診斷為風濕性關節炎以來，病情遷延不愈，血管受累情況嚴重，翁教授辨證認為其病機根本為血瘀重癥，脈絡瘀阻，在治療過程中除了活血化瘀的常用藥物如當歸、赤芍、丹參等外，針對由風濕性疾病導致的血瘀重癥，重用伸筋草、穿山龍、絡石藤、路路通、海風藤、海桐皮等搜風通絡、宣通經脈、調暢氣血。而針對2004年患者大動脈炎復發的治療，翁教授則主張加用清熱利濕藥物，如土茯苓、白花蛇舌草、荷葉、炒薏苡仁等，旨在迅速控制炎癥反應，減少血管受累情況。

2.3 從肝論治控制血壓 由于大動脈炎患者多存在血壓波動、壓差較大的問題，翁教授針對此病情，在活血通絡的基礎上，從肝論治，這是因為脈為血府，肝藏血，主疏泄，其疏泄功能正常，才能氣血和調，血流通利。翁教授從肝論治，體現在以下4個方面：運用夏枯草、菊花、黃芩等藥物清肝以清肝熱；運用天麻、鉤藤、珍珠母平肝以潛肝陽；運用枸杞子、旱蓮草、女貞子柔肝以養肝陰；運用五味子、酸棗仁、合歡皮等心肝同治，治療目的為穩定血壓，同時活血通絡以緩解患者因大動脈炎血管狹窄所造成的壓差較大問題。

全國名中醫翁維良教授繼承了其師郭士魁先生治療大動脈炎的臨證思路，治療以活血通絡為大法，根據疾病不同時期特點，序貫運用搜風通絡、清熱解毒、清肝平肝等不同治法，使得氣血陰陽趨于協調平衡，穩定患者病情，提高其生活質量。