二仙湯治療遲發性性腺功能減退癥驗案舉隅

陳 重，劉納文

（天津市第一中心醫院，天津 300192）

遲發性性腺功能減退癥是指中老年男性伴隨著年齡的增長，體內的雄激素（睪酮）分泌水平進行性降低，從而引起健康水平、體力下降、代謝方面及性功能變化，并出現一系列諸如抑郁易怒、睡眠障礙、性功能障礙等雄激素部分缺乏的相應臨床癥狀和體征的綜合征。自英國醫生哈福德1813年首次提出“男性更年期疾病”這個概念以來，近200年來關于男性更年期疾病以及概念爭論不斷，直至2002年，國際老年男性研究學會提出了得到國際男科學學會和歐洲泌尿科學會認可的新概念“遲發性性腺功能減退”[1]，這一概念也逐漸被中國醫學界認可，2009年中華醫學會男科學分會制定針對中國中老年男性的遲發性性腺功能減退癥診斷標準[2]。

1 遲發性性腺功能減退癥的現代研究

遲發性性腺功能減退癥一般發生于40～55歲，也可提早至35歲或者延遲到70歲。中國目前正逐漸進入老齡化社會，遲發性性腺功能減退癥的發病率也有著逐年上升的趨勢，且較女性更年期綜合征已經被大家所熟知不同，遲發性性腺功能減退癥常容易被人們忽視。近年來研究發現，遲發性性腺功能減退癥患者比正常男性心血管和全因病死率明顯增高[3]。正確認識本病的發生、臨床表現及治療，可有效幫助男性走出更年期的困擾。近40%的中老年男性可能出現上述癥狀[4]。中國1項部分地區的流行病學調查發現：45歲以上中老年男性中的遲發性性腺功能減退癥發病率已達到39．9%[5]。遲發性性腺功能減退癥一方面會導致患者出現勃起功能障礙以及性欲下降等性功能問題，另一方面更會造成患者出現心理、精神及軀體等方面癥狀。西醫學對于本病的治療目前主要采用睪酮補充療法，但在治療時難以很好地掌握雄激素的補充劑量，導致治療效果差或者出現前列腺增生、紅細胞增多癥、生殖系統癌變等不良反應，同時需長期、反復、頻繁用藥，從而使患者治療的依從性大大降低[6]。睪酮補充療法的作用機制是通過補充外源性雄激素來改善中老年男性性功能障礙，但是對于中老年男性的心理、精神狀態改善甚微，其原因在于患者軀體方面癥狀及精神心理狀態的變化與患者血清睪酮水平生理性降低并無聯系，軀體癥狀及精神心理可能是非生理性睪酮水平下降的主要表現[7]。

2 遲發性性腺功能減退癥的傳統中醫病因病機

中醫學歷代雖無“遲發性性腺功能減退癥”之名，但中醫大家孫思邈在《千金翼方·卷十二·養老大例》對該病有著清晰的描述：“人年五十以上，陽氣日衰，損與日至，心力漸退，忘前失后，興居怠惰，計授皆不稱心，視聽不穩，多退少進，日月不等，萬事零落，心無聊賴，健忘瞋怒，情性變異，食飲無味，寢處不安……”[8]中醫學認為“年四十而陰氣自半，起居衰矣”“丈夫八歲腎氣盛，發長齒更；……八八，天癸竭，精少，腎臟衰”。腎精日竭、腎氣漸衰、“天癸竭”是遲發性性腺功能減退癥的根本原因。腎藏精主生殖，為先天之本，主導著人體的生殖、生長發育。腎精日竭，精不化陰，則腎陰的寧靜、抑制作用無法調節新陳代謝，陰陽失去相對平衡時，就會出現腎陰虧損的病機。腎陽漸衰則溫煦無力，腎氣衰弱失常以致陰寒內生，陰寒內生又會導致陽不得伸，即陰重而陽微，陽不能出于陰。因此出現腎陽虧損的病機，就會出現抑郁寡歡、生殖能力減退等陽氣郁閉之癥。腎陰陽兩虛素稟腎氣不足，加速了腎精衰微，化精不足，真陽衰微，呈腎陰腎陽虛衰之勢，從而形成了腎陰腎陽俱虛的病機[9]。腎陰腎陽的失調，使五臟六腑的調控和推動失衡，進而出現五臟六腑功能紊亂。尤以肝郁常見，肝為將軍之官，性喜條達而惡抑郁。肝主疏泄，能夠協調各臟腑功能，具有維持正常生命活動的樞紐作用。木氣過旺，相火炎上，久之則沖心、乘脾、傷腎，導致真陽虧虛于下，虛火亢盛于上的局面。

基于本病腎陰衰、天癸竭的病機，20世紀50年代已故名醫張伯訥先生創制二仙湯，該方陰中求陽，陽中求陰，溫而不燥，剛柔并濟，具有補腎壯陽、瀉相火而益腎陰的作用，現代藥理研究表明二仙湯具有調節性腺激素的合成和分泌水平[10]、調節骨形成[11-13]等藥理作用，廣泛應用于女性更年期綜合征、前列腺疾病及不孕不育癥等疾病的治療。筆者臨床使用二仙湯加減治療男性遲發性性腺功能減退癥療效卓著，在此報道驗案1則，包括了診斷、治療方法及治療結果，病例新穎，資料完整，并附以淺析，可為臨床治療男性遲發性性腺功能減退癥提供借鑒。

3 典型病案

患者男性，54歲。初診（2016年8月7日）：主訴：煩躁焦慮1．5 a，加重1月余?；颊哂?．5 a前于澳大利亞寫生時出現煩躁焦慮，甚至出現3次“忘我”狀態，數次自殺未遂，就診于悉尼某醫院排除器質性疾患，間斷服用勞拉西泮、氟哌噻噸美利曲辛、佐匹克隆片、阿普唑侖等藥，療效欠佳。后回國就診于天津某精神?？漆t院，經查相關量表及激素水平，診斷為“男性遲發性性腺功能減退癥”，治療半年癥狀未見明顯改善。來診時：患者煩躁焦慮，易怒，坐臥不寧，時嘆息。自訴3歲學畫，以畫畫為生，未發病時每日筆耕不輟，現已對畫畫失去興趣，時有丟三落四。自覺胸脅脹痛，腹脹，腹痛欲瀉，瀉后痛減，時有心慌憋氣，自覺午后潮熱。納少，寐不安，大便每日3～4次，舌紅、苔白，脈沉細尺弱。時測：漢密爾頓焦慮量表（HAMA）：43分；阿森斯失眠量表（AIS）：10分；遲發性睪丸功能減退癥癥狀調查表（SI遲發性性腺功能減退癥）積分：18分；中老年男子癥狀問卷（AMS）：32分；中老年男子雄激素缺乏問卷（ADAM）：陽性。西醫診斷：遲發性性腺功能減退癥。中醫診斷：虛勞，證屬：腎陰陽兩虛兼肝郁氣滯。治法：溫補壯陽，清補腎陰，疏肝理氣。予經驗方二仙湯加減：仙茅16 g，仙靈脾18 g，當歸12 g，巴戟天 10 g，黃柏 18 g，知母 20 g，生地 20 g，黃精 20 g，柴胡 12 g，白芍 20 g，砂仁 12 g，佩蘭 20 g，酸棗仁15 g。每日1劑，水煎服，每日2次。

2診（2016年8月22日）：患者脾氣改善，仍時有焦慮，家屬代訴已經連續幾日未發怒，并可提筆作畫，睡眠狀況好轉。舌淡紅，苔薄白，脈細尺弱。量表未測。處方：加用玫瑰花20 g。14劑，每日1劑，水煎服，每日2次。

3診（2016年9月7日）：患者脾氣較初診明顯改善，偶有焦慮，未再訴胸脅脹痛，睡眠狀況正常。測：HAMA：21分；AIS：5分；遲發性睪丸功能減退癥癥狀調查表積分（SI遲發性性腺功能減退癥）：26分；AMS：28分；ADAM：陽性。繼續予二仙湯加減：仙茅 12 g，仙靈脾 12 g，當歸 9 g，巴戟天 9 g，黃柏 10 g，知母 10 g，砂仁 12 g，佩蘭 20 g，玫瑰花20 g。每日1劑，水煎服，每日2次。

4診（2016年9月26日）：患者自訴已近1周無不適。測：HAMA：1 分；AIS：0 分；遲發性睪丸功能減退癥癥狀調查表積分（SI遲發性性腺功能減退癥）：42分；AMS：11分；ADAM：陰性。上方繼服2周鞏固。

隨診：4次，近2 a病情穩定，未見復發。

按語：男性遲發性性腺功能減退癥，常歸屬于中醫學“虛勞”范疇，該患者煩躁焦慮，易怒，坐臥不寧，伴有胸脅脹痛、腹脹，午后潮熱，失眠忘事，舌紅苔白，脈沉細尺弱。故證屬：腎陰陽兩虛兼肝郁氣滯。治法：溫補壯陽，清補腎陰，疏肝理氣。二仙湯的主要功效是補腎壯陽、瀉相火而益腎陰，符合本病病機。初診選用二仙湯加減，仙茅、仙靈脾、巴戟天、當歸、生地、黃精補腎填精，知母、黃柏滋陰潤燥，柴胡、白芍、砂仁、佩蘭疏肝行氣，以達諸藥補而不滯，滋而不膩，守而不呆，加酸棗仁補血養心安神，諸藥合用共奏溫補壯陽、清補腎陰、疏肝理氣之功。2診時患者脾氣較前改善，但仍時有焦慮，舌淡紅苔薄白，脈細尺弱，故加用玫瑰花疏肝理氣解郁。3診時患者未再訴胸脅脹痛，睡眠情況正常，故去生地、黃精、柴胡、白芍、酸棗仁。4診時患者自訴已近1周無不適，量表評分示焦慮及失眠情況較前明顯好轉，總體均好轉，繼服上方以鞏固療效。