類風濕關節炎中醫體質特征的研究進展*

陳晴晴，賀 雪，劉育軍

（上海中醫藥大學附屬普陀醫院風濕科，上海 200062）

類風濕關節炎（RA）是一種原因不明的慢性炎癥性疾病，其患病率在風濕性相關疾病中位列第一[1]。流行病學調查表明，全球RA的患病率約0.5%～1%[2]，中國患病率約為 0.4%[3]，發病率約0.017%[4]。有研究顯示，RA發病率存在區域差異性且有明顯的家族聚集性，親屬之間的發病風險較高，其中同胞姊妹發病風險最高[5]，這說明RA的發病與環境及遺傳因素密切相關。另一方面，RA患者臨床表現多樣，其中以關節炎為多見，嚴重者可并發間質性肺炎或血管炎[6-7]，有些患者雖確診多年但關節無畸形，有些患者短期內即出現關節畸形甚至導致功能障礙。以上說明RA患者存在個體間差異，不同患者患病后臨床表現及疾病進展程度存在很大差別。西醫學認為RA的發生受遺傳、環境、激素、感染等因素的影響[8-9]，研究表明HLA-DRβ鏈70-74位點的5個氨基酸序列為QKRAA或QRRAA是RA的強易感因子[10-11]。中醫認為，遺傳和環境因素會導致不同的體質狀態，遺傳因素往往決定了體質的相對穩定性，后天環境則決定了體質的可變可調性，也就是說中醫可以通過后天干預調整體質。

1 中醫體質概述

中醫體質源于《黃帝內經》，最早對體質進行分類，如《靈樞·衛氣失常》云“必先別其三形，血之多少，氣之清濁，而后調之”[12]，將人分為膏、脂、肉3種體質類型。張仲景將不同體質的人稱為“強人”“淋家”“亡血家”等，并指出由于病因作用，體質在疾病的發生發展、傳變及轉歸等方面扮演著重要角色。隋代巢元方曾提出特稟質并描述為：“人有稟性畏漆，但見漆便中其毒……亦有性自耐者，終日燒煮，竟不為害也。”[13]說明先天條件決定了特稟體質。朱丹溪提出“肥人多濕，瘦人多火”的思想。后代醫家吳又可、葉天士相繼提出了“體質”概念[14]，吳瑭也曾提到“體質”一詞，這個時期體質學說得到了發展并漸趨成熟。現代對體質的論述多從各學科的理論背景出發，直至王琦[15]明確將“體質”概念定義為人在先天稟賦和后天獲得基礎上形成的形態結構、生理功能和心理狀態方面綜合的、相對穩定的固有特質，是人生長發育過程中形成的與自然、社會環境相適應的人體個性特征。把體質分為9個類型，并在此基礎上提出了體質可分論、體病相關論、體質可調論。這些問題的提出有力地推動了中醫體質與現代學科的結合。匡調元[16]指出體質的特殊性在大多情況下決定了患者病后臨床證型的傾向性，從體質學角度說，疾病的證候是由于致病因子作用于不同體質以后所形成的臨床類型。不同的病因作用于同一類型的體質，可以出現相同的證候；同樣的致病因子作用于不同類型的體質亦可以出現不同的證候。因此，對疾病的體質進行分類判別能更好地治療疾病。

2 中醫對RA的認識

類風濕關節炎歸屬于“痹證”范疇。《黃帝內經》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。”“所謂飲食居處，為其病本”，首先闡述了痹證的形成與感受外邪有關。張仲景把RA稱為“歷節風”，王燾則稱其為“白虎歷節”，張介賓命其為“鶴膝風”。古人對RA的描述頗多，但多從其臨床表現來命名，定義不夠明確，可包含西醫學的多種疾病。現代醫家在前人的基礎上完善了對RA的認識。朱良春先生認為RA既有正虛又有邪實，且指出RA的病變在骨質，故在治療上確定益腎壯督法治其本，蠲痹通絡治其標[17]。在臨床上，他善用蟲類藥[18]，經典的益腎蠲痹丸經過多年的臨床觀察，對頑痹療效確佳。焦樹德教授首次提出“尪痹”之名，焦教授認為尪痹主要由風、寒、濕三氣雜至，尤其寒濕之邪，深侵入腎繼而及肝，而致骨損筋攣[19]。而陳紀藩提出筋傷骨損的觀點，他認為肝腎及氣血虧虛是RA發生的主因，風寒濕邪侵襲為發病的誘因[20]。總之，正氣虧虛是痹病發生的內在依據，外感六淫是痹病發生的外在因素，瘀血痰濁是痹病纏綿難愈的重要因素[21]。其中正氣虧虛起決定作用，當機體正氣不足時，風寒濕等邪氣會乘虛侵襲人體肢體關節肌肉，致經脈氣血閉阻不通，而發痹病。

3 RA患者的中醫體質特征

3.1 體質與疾病發生的關系 《靈樞·百病始生》曰：“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人……此必因虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形……因于天時，與其身形。”此條文說明體質虛弱者較之強壯者易感邪得病。《靈樞·五變》曰“肉不堅，腠理疏，則善病風”“小骨弱肉者，善病寒熱”“粗理而肉不堅者，善病痹”，體現了不同的體質狀態疾病的易感性也不同。那么對于RA患者，寒、熱體質屬性不同，病邪的轉化就不同，早在《素問·痹論》中已有相關論述：“陽氣少，陰氣多，與病相益，故寒也……陽氣多，陰氣少，病氣勝，陽遭陰，故為痹熱。”言及陽虛陰盛者易表現為寒痹，陽勝者易發生為熱痹。另外，痹證不同體質者發生同一經的病證時也會出現不同的證候類型，如同為太陽病者，腠理疏松的患者常發為表虛證，腠理致密的患者常發為表實證。彭海聰[22]在RA的中醫體質特點研究結果中表明：RA患者以痰濕質、瘀血質多見；男女的體質類型分布存在顯著差異。尹友鑫[23]在研究RA患者體質分布的結論時說明：易患RA的體質為陰虛質、陽虛質和氣虛質，其中男性多見陽虛質和痰濕質，女性以陽虛質及陰虛質多見，且指出體質因素和年齡存在一定的相關性。韓盛昊[24]研究結果為：患RA的體質多為虛性體質（陽虛質、陰虛質、氣虛質等），以陽虛質最多，其中患者多種體質兼夾的占62．1%。以上均說明，體質與RA的發生關系密切，體質偏頗者更易感邪發病。

3.2 體質與治療的關系 中醫認為“治病必求于本”，此“本”在某種程度上強調了個體體質[25]。體質的特殊性往往導致機體對某種致病因子或疾病的易感性，因為體質可以影響證的形成，亦能制約證的傳變與轉歸。因人制宜是中醫治病的重要法則，其實質是“因體質制宜”[26]。結合RA患者在漫長的治療過程中，多變的癥狀和證型只表明其中的1個點或階段，而相對固定的體質卻可以貫穿疾病始終。因此，治療RA需充分了解患者的體質，注重辨體用方，以便早期治療并從根本上防止其進展。吳靈培[27]使用二藤湯治療濕熱痹阻型的RA總效率為86．66%，明顯高于對照組 66．67%，且研究結果表明辨體用方在改善關節腫脹等方面有統計學差異（P＜0．01）。對于寒濕痹阻型 RA，劉春麗[28]運用溫陽通絡方能明顯改善患者癥狀及體征，減低疾病活動指標，取得較好的臨床療效。韓盛昊等[29]研究結果發現：氣虛質、陽虛質是RA患者常見的體質類型，治療氣虛質者應以培補元氣、補氣健脾為主，代表方有四君子湯、補中益氣湯等。《素問·陰陽應象大論》云：“形不足者，溫之以氣，精不足者，補之以味。”這里的“形”“精”與“氣”“味”正是氣虛特征及其培補元氣具體的調理方法。以上皆體現了充分考慮體質因素，據此遣方用藥，在RA治療中發揮的重要優勢[30]，少數患者疾病過程中表現出來的癥狀看似與體質毫無關系，但在治療時應考慮體質的因素，謹慎用藥。例如：同是腎虛寒凝型RA患者，一者是陰虛體質，一者是陽虛體質，治療存在很大差異。

3.3 體質與預后的關系 《黃帝內經》認為體質對于推斷疾病預后的轉歸有著重要的參考作用[31]。《靈樞·論痛》中指出：“同時而傷，其病多熱者易已，多寒者難已。”說明氣盛體強的人易愈，而氣衰體弱者難愈。尹友鑫[23]研究表明：病程與體質類型存在一定程度的相關性，病程1～20 a的多為陽虛質患者，21～30 a病程的患者多是陰虛質，30 a以上病程的多見血瘀質。謝承成[32]研究統計后發現：RA患者DAS28評分在不同體質類型間存在差異，疾病活動度與中醫體質類型具有一定關聯性。何俊華[33]在分析206例RA患者的體質類型與中醫證型、疾病預后的關系時表明：風濕痹阻證的患者患貧血的幾率小；陽虛體質者不但發生貧血的風險大而且易出現炎癥，該體質與疾病的發展存在著微觀聯系，但未發現證型、體質分類能夠作為預測RA預后的風險因子。張磊[34]研究106例RA患者關節變形與體質相關性的結果表明：RA患者的性別、初發年齡、肥胖程度、工作性質、中醫證型等因素對疾病預后的影響存在差異；RA的關節改變在體質類型方面偏向陽虛質，其次是氣郁質和氣虛質，但多為兼夾體質。故在臨床治療中根據患者的體質可大概預判出其疾病的預后及轉歸情況，及時引起重視為治療及阻止疾病進展早做準備。

3.4 體質與防治的關系 因特定的體質與某些病邪之間具有特殊的親和能力，就是所謂的“同氣相求”[35]。而體質有偏頗傾向的人，當相應的病邪侵襲機體時，這種偏頗體質傾向一旦超過一定的閾值即可發病。因體質具有可變性，故預防的目的在于盡可能地改善和糾正偏頗體質，可以通過改變體質與病邪之間“親和”的時間、方式和強度，從而避免疾病的發生，如《素問·四氣調神大論篇》云：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂。”故對于有患RA傾向者或早期RA患者可以通過改善體質阻止疾病進展。先天遺傳由基因決定難以改變，但可以通過改變后天的環境因素來調整體質。這提示通過改變日常生活習慣（如主動鍛煉、調節飲食、精神調攝）等因素來調節體質，完全可以達到預防疾病的目的。西醫學運用“治未病”的理念來防治RA[36]，而體質辨識是“治未病”的前提條件，是建立各級預防的根基[37]，參照不同體質的生理病理特點，有助于在RA早期理化指標不明顯時進行干預治療，也可指導發病過程中的治療思路，將防治的理念貫穿于整個病情發展的全過程。周智慧等[38]認為慢性病可對患者心、腦、腎等重要器官造成損傷，致其生活質量降低，甚者使其喪失勞動能力，因而提出利用“治未病”的理念從體質方面來防治慢性病。葉菁等[39]提出利用“治未病”的思想來構建RA的防治體系，從調和肝脾進行預防。徐新宇等[40]在談到體質學說的發病觀及養生時表明：“智者之養生，必順四時而適寒暑，和喜怒而安居處，節陰陽而調剛柔，如是，則僻邪不至，長生久視。”故在RA的防治過程中，要充分利用不同體質類型的特點，參照合適的分類標準，找出易患的體質類型，篩查并指導高危人群防治RA。

4 小結與展望

綜上所述，體質與RA的發病及病理演變具有相關性，通過辨體用方可以早期治療并達到阻止或逆轉RA病情進展的目的。但是已有的RA體質研究均為各家之說，且未與RA的現代研究進展相結合，故今后的重點在于建立統一的體質評估標準，并探討不同體質類型與RA相關炎癥因子之間的關聯性，從而對抽象的體質分型進行量化，有利于推廣應用。