“三焦針法”改善慢性腎臟病患者失眠癥的臨床觀察*

韓鸚贏，宋欣芫，張文玉，郝 潔，常文秀

（天津市第一中心醫院腎內科，天津 300192）

慢性腎臟病患者普遍存在著社會心理問題，如抑郁、焦慮、睡眠障礙以及軀體癥狀等[1]。慢性腎臟病未透析患者的社會心理問題尚未得到足夠重視，但其中嚴重抑郁的發生率達10%～20%，9%～20%的患者表現有中至重度的焦慮，睡眠異常如失眠的發生率則更高[2]。社會心理問題以及睡眠障礙的出現一方面會導致慢性腎臟病患者生活質量明顯下降，社會活動能力喪失；另一方面可由于多種機制如下丘腦-垂體-腎上腺軸的激活、交感神經活化等促進慢性腎臟病進展，使患者加速進入尿毒癥階段，并最終影響患者病死率[3-4]。由于對慢性腎臟病患者社會心理及睡眠障礙問題缺乏臨床關注，僅有極少數的患者接受治療。另由于此類患者腎功能障礙，藥物治療的療效及臨床應用也受到極大限制。“三焦針法”是韓景獻教授創建的一套以通為補，疏調三焦，行氣活血，蠲化痰濁的針灸療法。本研究以天津市第一中心醫院腎內科慢性腎臟病管理中心規律隨訪的慢性腎臟病患者為研究對象，擬通過“三焦針法”以針灸治療觀察對慢性腎臟病患者睡眠狀態及社會心理的調節作用，以期最終減緩疾病進程，為慢性腎臟病治療尋求安全有效的特殊干預手段。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組 對2017年11月—2019年4月本院門診慢性腎臟病管理中心長期隨訪的慢性腎臟病3、4期未透析患者利用匹茲堡睡眠質量指數量表（PSOI）進行睡眠質量調查，睡眠障礙標準為PSQI＞5分。將中醫診斷為不寐，且合并睡眠障礙的患者納入本研究，將所有患者采用隨機數字表的方法進行完全隨機化分組，分為對照組與針灸治療組，其中針灸治療組在慢性腎臟病綜合治療的基礎上根據中醫證型給予“三焦針法”針灸治療，隔日1次，7 d為1個療程，療程間休息7 d，總療程為3個月；其余患者作為對照組僅接受綜合治療。針灸療程結束后，全部患者繼續慢性腎臟病綜合治療隨訪至6個月。

1.2 病例選擇標準：

1.2.1 納入標準：1）符合慢性腎臟病診斷標準3、4期未接受血液凈化治療者。2）年齡在18～80歲。3）PSQI評分＞7分。4）近1周未服用過鎮靜催眠藥。5）患者及家屬同意參與研究，并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準 1）排除心、腦、肝等其他疾病導致的繼發性失眠。2）藥物所致失眠者。3）對針刺過敏或暈針患者。4）不能配合針刺者。5）凡不符合納入標準、無法判斷療效或資料不全等影響療效和安全性者。6）合并嚴重心、腦、肺、肝臟等嚴重并發癥的患者。

1.2.3 終止標準 1）未堅持完成針刺者。2）自行服用鎮靜催眠類藥物者。3）受試期間發生嚴重不良事件者。4）在針刺過程中發生心血管、肺、肝或造血系統等嚴重疾病者。5）其他原因導致無法繼續進行針刺者。

1.3 診斷標準

1.3.1 中醫診斷標準 符合《中藥新藥臨床研究指導原則》不寐的診斷標準，即：1）入睡困難，時常覺醒，睡而不穩或醒后不能再睡。2）晨醒過早。3）夜不能入睡，白天昏沉欲睡。4）睡眠不足5 h。5）有反復發作史。6）伴有食欲不振。

1.3.2 西醫診斷標準 慢性腎臟病西醫診斷標準及分期參照美國慢性腎臟病臨床實踐指南（K-DIQO）指南標準；腎小球濾過率（eGFR）根據CKD-EPI公式計算。

1.4 針刺方法

1.4.1 取穴：膻中、中脘、氣海、血海、足三里、外關。

1.4.2 操作步驟 1）膻中穴，以25 mm針向上斜刺0．3～0．5 寸（同身寸），得氣后施以捻轉補法 30 s。2）中脘，以 40 mm 針直刺 l～1．5 寸，得氣后施以捻轉補法 30 s。3）氣海穴，以 40 mm 針直刺 0．5～0．8 寸，得氣后施以捻轉補法30 s。4）血海穴，以40 mm針直刺 0．5～1 寸，得氣后施以平補平瀉法 30 s。5）足三里穴，以40 mm針直刺1～1．5寸，得氣后施以捻轉補法 30 s。6）外關穴，以 25 mm 針直刺 0．3～0．5 寸，得氣后施以平補平瀉法30 s。

1.4.3 療程 均留針30 min，隔日1次，7 d為1個療程，療程間休息7 d，總療程為3個月。

1.4.4 中醫癥狀評分 根據臨床上失眠的常見癥狀，選取頻率出現最多的7個臨床癥狀，分別為：入睡困難、多夢易醒、晨起困倦、心悸健忘、神疲倦怠、口干心煩、注意力不集中，并根據癥狀無或消失、輕、中、重分別給予 0、1、2、3 計分。

1.4.5 療效評定標準 根據《中藥新藥臨床研究指導原則》標準：1）痊愈：睡眠時間恢復正常或夜間睡眠時間在6 h以上，睡眠深沉，醒后精力充沛。2）顯效：睡眠明顯好轉，睡眠時間增加3 h以上，睡眠深度增加。3）有效：癥狀減輕，睡眠時間較前增加不足3 h。4）無效：針刺后失眠無改善或反加重者。

1.5 臨床觀察指標 全部患者治療前記錄一般情況、實驗室指標；并于治療前、3個月療程結束、6個月隨訪結束后進行PSQI評分、中醫癥狀評分、SF-36生活質量評分以及計算eGFR。3個月療程結束、6個月隨訪結束后的PSQI評分、中醫癥狀評分、SF-36生活質量評分以及eGFR均與治療前的基線值進行比較計算出差值。治療組及對照組之間對各項觀察指標治療前后的差值進行比較。

1.6 統計學方法 使用SPSS 23．0軟件進行統計分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，計數資料用構成比或率表示，治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，重復測量資料采用重復測量方差分析。為了避免治療前組間的差異，分析時把基線數據作為協變量進行校正，控制該因素對于結果的影響。P＜0．05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況及治療前實驗室指標的比較 89例慢性腎臟病3、4期未透析患者納入本研究，其中“三焦針法”針灸治療組30例，對照組59例。針灸治療組及對照組患者在性別、年齡、血紅蛋白、血鉀、血鈣、尿素清除指數、合并高血壓比例、合并糖尿病比例、合并高脂血癥比例各項指標均未見統計學差異（P＞0．05）。具體見表 1。

2.2 兩組患者治療前后睡眠狀態及相關指標比較 對治療組與對照組患者針刺治療前、治療3個月、治療6個月數據進行兩因素重復測量方差分析檢驗，經統計分析得到2組患者在治療前后不同的時間點 eGFR 水平差異有統計學意義（P＜0．05），時間和組別無交互作用（P＞0．05），2組間的 eGFR 水平差異無統計學意義（P＞0．05）。治療組與對照組的PSQI評分與SF-36評分在治療前及治療后的3個月、6個月以及組間差異均無統計學意義（P＞0．05）。具體見表2。

表1 兩組患者一般情況及治療前實驗室指標的比較Tab.1 Comparison of general conditions and laboratory indicators before treatment between two groups of patients

2.3 兩組患者治療前后睡眠狀態及相關指標變化值比較 對照組患者第3個月PSQI評分較治療前平均升高0．47分，第6個月平均下降0．44分。針灸治療組患者第3個月及第6個月PSQI評分均較治療前下降，分別為2．10及2．83分。針灸治療組患者第3個月及第6個月PSQI評分較基線值的下降幅度明顯高于對照組，具有統計學差異（P＜0．05）。針灸治療組患者第3個月SF-36評分與基線值比較的升高幅度明顯高于對照組患者，具有統計學差異（P＜0．05），而第 6 個月 SF-36 評分的變化值以及兩組患者隨訪期間eGFR的變化值均無明顯統計學差異（P＞0．05）。具體見表 3。

2.4 兩組患者治療前后中醫癥狀評分的比較 除對照組多夢易醒癥狀外，兩組患者經慢性腎臟病綜合治療后中醫癥狀各項評分均較治療前有所下降，且具有統計學差異（P＜0．05）。與對照組相比，治療前雖針灸治療組各項中醫癥狀評分均略高于對照組，但兩組之間無明顯統計學差異（P＞0．05）。經針灸治療后，治療組各項評分下降程度更加顯著，且各項評分均低于對照組治療后相應癥狀評分，并具有統計學差異（P＜0．05）。具體見表 4。

2.5 兩組患者6個月后失眠癥的療效判定 對照組患者失眠癥緩解顯效6例（10．2%），有效7例（11．9%），無效 46 例（78．0%）；針灸治療組患者失眠癥緩解顯效 8例（26．7%），有效 12例（40%），無效10例（33．3%）。針灸治療組緩解率（66．67%）明顯高于對照組（22．03%），差異具有統計學意義（P＜0．001）。

3 討論

近20年來，隨著疾病譜的變化（糖尿病、高血壓等人數迅速上升），慢性腎臟病已成為繼心腦血管病、腫瘤、糖尿病之后的又一個嚴重影響人類健康的重要疾病。目前中國慢性腎臟病患者數量超過1億，隨著人口老齡化的來臨這個數字將會進一步增加。

表2 兩組患者治療前后各項指標的比較（）Tab.2 Comparison of various indicators before and after treatment between the two groups（）

表2 兩組患者治療前后各項指標的比較（）Tab.2 Comparison of various indicators before and after treatment between the two groups（）

組別例數PSQI評分（分）SF-36評分（分）eGFR[mL/（min·1．73 m2）]治療前 第3個月 第6個月 治療前 第3個月 第6個月 治療前 第3個月 第6個月對照組 59 57．30±31．80 58．88±32．02 58．03±33．82 7．34±2．67 7．21±3．75 6．34±3．73 227．89±29．78 234．32±35．65 235．59±34．89針灸治療組 30 37．53±23．59 37．78±25．50 36．67±25．59 9．55±4．28 8．41±3．88 7．86±3．40 209．90±29．50 223．29±33．80 221．81±33．96時間 F=3．908，P=0．051 F=1．474，P=0．228 F=10．324 0，P=0．002組別 F=0．538，P=0．465 F=0．057，P=0．812 F=0．000 2，P=0．989時間 * 組別 F=0．100，P=0．753 F=1．516，P=0．222 F=1．955 0，P=0．166

表3 兩組患者干預前后各項指標的變化值比較（）Tab.3 Comparison of the changes of each index before and after treatment between the two groups（）

表3 兩組患者干預前后各項指標的變化值比較（）Tab.3 Comparison of the changes of each index before and after treatment between the two groups（）

注：與對照組比較，*P＜0．05。

組別 例數對照組 59針灸治療組 30 PSQI評分（分）SF-36評分（分）eGFR[mL/（min·1．73 m2）]第3個月-治療前 第6個月-治療前 第3個月-治療前 第6個月-治療前 第3個月-治療前 第6個月-治療前0．47±0．33 -0．44±0．42 1．82±3．23 4．53±4．42 -0．50±0．77 -0．46±1．09-2．10±0．56* -2．83±0．70* 14．82±5．33* 14．59±7．50 2．45±1．49 1．06±1．30

表4 兩組患者治療前后中醫癥狀各項評分的比較（）Tab.4 Comparison of scores of traditional Chinese medicine symptoms before and after treatment between the two groups（）分

表4 兩組患者治療前后中醫癥狀各項評分的比較（）Tab.4 Comparison of scores of traditional Chinese medicine symptoms before and after treatment between the two groups（）分

注：與本組治療前比較，*P＜0．05；與對照組 6 個月后比較，#P＜0．05。

組別 例數對照組 59針灸治療組 30時間 入睡困難 多夢易醒 食欲不振 心悸健忘 口干心煩 注意力不集中 神疲乏力治療前 1．95±0．47 1．19±0．68 1．43±0．78 1．45±0．51 1．86±0．55 1．25±0．52 2．03±0．77 6 個月后 1．57±0．36* 0．99±0．58* 1．01±0．65* 0．86±0．49* 1．20±0．63* 0．70±0．35* 1．28±0．81*治療前 2．06±0．61 1．32±1．01 1．53±0．90 1．40±0．81 2．05±0．61 1．26±0．60 2．30±0．79 6 個月后 0．79±0．33*# 0．71±0．38*# 0．56±0．38*# 0．41±0．24*# 0．74±0．29*# 0．44±0．22*# 0．80±0．36*#

3.1 慢性腎臟病與失眠以及衰老 慢性腎臟病是指各種原因引起的慢性腎臟結構和功能障礙（腎臟損害病史大于3個月），在慢性腎臟病3期之前，患者可以無任何癥狀，或僅有乏力、腰酸、夜尿增多等輕度不適。慢性腎臟病3期之后，患者會陸續出現各個系統的并發癥，包括：惡性高血壓、心力衰竭、嚴重高鉀血癥、酸堿平衡紊亂、消化道癥狀（惡心、厭食、嘔吐）、貧血、礦物質骨代謝異常、甲狀旁腺功能亢進和中樞神經系統障礙（失眠、感覺異常、抑郁、焦慮等）以及感染等多種并發癥。在慢性腎臟病患者中，失眠癥十分普遍，并且嚴重影響患者的日常生活。與正常人相比，失眠癥在慢性腎臟病患者中的發生率明顯升高。隨著慢性腎臟病的進展，患者腎功能逐漸喪失，腎臟清除代謝廢物及毒素、調節酸堿平衡以及維持內環境穩定的功能逐漸降低，失眠癥的發生率也隨之升高[5]。有研究發現，失眠癥在透析前的慢性腎臟病患者中發生率為54%～77．8%，是慢性腎臟病心血管損害的獨立危險因素[5-6]。Masoumi等[7]發現，血液透析患者相對于腹膜透析患者的睡眠質量更差，焦慮和抑郁是導致其睡眠差的獨立預測因素。日本學者研究顯示，家庭血液透析比透析中心透析患者擁有更好的睡眠以及生活質量[8]。失眠是最常見的睡眠障礙性疾病，失眠可導致免疫功能下降。長期失眠容易引起高血壓、高血脂、心血管病、呼吸系統疾病、糖尿病、便秘、惡性腫瘤等致死性疾病以及過早衰老。本試驗課題選取診斷為慢性腎臟病后出現失眠患者，且近1周未使用鎮靜藥物治療，入選標準及納入標準、排除標準、終止標準見前述。

慢性腎功能衰竭屬于中醫的“關格”“癃閉”“溺毒”“水腫”等范疇。中醫學認為其主要由于素體脾腎虧虛，復感外邪，兼夾濕濁，日久纏綿不愈，使脾腎虛損更甚，日久腎絡瘀阻發為本病。腎病日久腎陽虛衰，水氣上犯，逆侮脾土，脾失健運，升降失常。肺氣失于濡養，宣肅失權。三焦不利，腎、脾、肺三臟功能失調，水氣逆亂，傷及五臟，凌心則出現神昏、譫語等神志癥狀，傷肝則肝風內動，出現顫抖等癥。失眠中醫稱為“不寐”，漢代張仲景《傷寒論》及《金匱要略》將病因分為外感和內傷，提出“虛勞虛煩不得眠”，辨證分型為：肝火擾心證、痰熱擾心證、心脾兩虛證、心腎不交證、心膽氣虛證。慢性腎功能衰竭患者“不寐”多發，其病機多為腎精嚴重虧耗，陰虛不能納陽，精不養神；亦有患者脾腎陽虛，脾胃虛衰，胃不和而臥不安；更有患者心腎不交，水火不濟，心神失養，神不安寧。因此，“不寐”絕非一臟一腑之疾，心肝脾腎皆被累及。

3.2 “三焦針法”與慢性腎功能衰竭及其失眠并發癥 失眠癥是腎功能衰竭具有代表性的表現，是全身機能下降的表現。腎功能衰竭可導致神衰，腎精虧損、精不養神是引起失眠的重要原因。許多患者應用藥物治療失眠等并發癥效果不理想。在臨床中，筆者嘗試應用“三焦針法”治療慢性腎功能衰竭失眠患者。“三焦針法”是韓景獻教授基于“三焦氣化-衰老”學說[9]，提出“三焦氣化失司”理論，即三焦作為氣化的場所，可以為五臟六腑的活動提供足夠的空間，從而完成氣血津液的生成和輸布。失眠的諸證型皆與心、肝、膽、脾、胃、腎等臟腑密切相關。臟腑均與三焦相連，上焦連于心肺，心乃五臟六腑之大主。肺為華蓋，五臟之最高位，納宗氣而朝百脈，助心行血。《素問·經脈別論》載：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈，脈氣流經，經氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。毛脈合精，行氣于府，府精神明，留于四臟……飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下屬膀胱。”故兩者為病，皆可致氣血失和，陰陽失調，神不得安，陽不得入陰，夜不能寐；中焦連于脾胃，脾胃為后天之本。脾虛胃弱，水谷不運，津液內停，久釀痰濕，痰郁化熱，熱擾心神，神不得安，陽不得入陰，夜而不寐；下焦連于肝腎，肝血不足，魂無所附。肝火亢盛，其人多怒，大怒傷血，肝氣疏泄太過，肝不藏血，或婦人月經過多，肝血虛，魂不歸于肝，神魂不安，煩躁不眠；膽附于肝，同居下焦，其人膽氣不足或暴受驚恐。張介賓云：“經曰：‘腎者主水，受五臟六腑之精而藏之。’故五液皆歸乎精，而五臟皆歸乎腎，……精即陰中之水也。”“真陰精血之不足，陰陽不交，而神有不安其室耳。”下焦腎水不足無以上濟心火，心火獨亢，心腎不交，陰陽失調，神不得安，陽不得入陰，夜而不寐。三焦氣化將五臟六腑聯系在一起，三焦氣化失常，則臟腑功能失和，陰陽失衡而導致不寐。

3.3 “三焦針法”治療失眠 失眠為三焦氣化失司，臟腑功能失調之病。“三焦針法”以調“三焦氣化”為其用，主穴為膻中、中脘、氣海、血海、足三里、外關。外關為手少陽三焦經之絡穴，內絡心包，先針外關，以通利三焦，暢通氣血津液運行的道路。次針血海、足三里，分屬脾、胃經穴，兩穴合用，同調氣血；膻中、中脘、氣海3穴的調氣作用，正是通過三焦系統來實現的。3穴通過調節三焦各部的氣機，進而調節三焦各部所連臟腑的氣機，既各司其氣，又上下貫為一體，協調共濟，以保證三焦氣機的通暢調達，共同維持其上焦如霧、中焦如漚、下焦如瀆的生理狀態。諸穴合用，共奏益氣調血、固本培元之效。臟腑既固，氣機如常，則氣定神安，陰陽調和，陽入于陰則眠。

4 小結

中醫認為失眠癥的病因在于陰陽失調，陽盛陰虛，陽不入陰，陰陽失交，晝夜陰陽運轉失常，本研究納入患者為慢性腎功能衰竭患者并發失眠癥，其主要證型為氣血兩虛和心腎不交，故治療的關鍵在于平衡陰陽，調心腎益氣血。“三焦針法”重在益氣調血，補益肝腎，先后天同補，疏調三焦之氣，疏通三焦通道，通過調理臟腑、氣血、陰陽以治療慢性腎臟病并發失眠癥，正中病機，故能取效。