老年乳腺癌術中前哨淋巴結活檢(SLNB)假陰性的臨床處理

楊樂藝，顏昕，王增燕，吳雄，葉澤霖，林青海，陳建輝，曾曉旭

福建醫科大學附屬漳州市醫院乳腺外科，福建漳州 363000

隨著我國人口老齡化的進展，老年人群體越來越大，老年乳腺癌患者也勢必越來越多。對于可手術的老年乳腺癌患者，能行保乳手術就不行全乳腺切除術，能行前哨淋巴結（sentinel lymph node,SLN）活檢術（SLN biopsy，SLNB），就不行腋窩淋巴結（axillary lymph node,ALN）清掃術（ALN dissection，ALND），對于 SLN 陰性的患者，可免除進一步行ALND[1-3]。但近年，術中冰凍檢查為ALN陰性，而術后常規病理報告又為陽性的病例數越來越多。臨床實踐中如何解決這個問題，是繼續行ALND手術還是不手術是乳腺外科醫生面臨的一道難題。該研究選取2010年12月—2019年12月該院從開展SLNB以來出現的假陰性的209例患者的后續處理方式及隨訪資料，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

方便選擇開展SLNB以來出現的假陰性的209例患者，根據后續接受或不接受ALND分為A組(SLNB組101例)與B組(ALND組108例)。

納入標準：①接受腋窩SLNB手術治療的≥60歲的浸潤性乳腺癌患者；②SLN術中冷凍為陰性，但術后石蠟病理檢查證實為1～2枚轉移 （包括孤立腫瘤細胞ITC、微轉移及宏轉移）；③cT1~2N0，超聲檢查ALN陰性或可疑但細針穿刺陰性；④患者知情同意，且經過醫院倫理委員會的批準。

排除標準：①有遠隔部位轉移；②術前行全身治療；③既往有乳腺及腋窩手術史；④SLN檢出數≥6枚。

1.2 分子分型

激素受體（hormonal receptor，HR）陽性，包括孕激素受體 （progesterone receptor，PR）陽性或雌激素受體（estrogen receptor，ER）。 Luminal 型 乳 腺 癌 為 HR+/HER2-。三陰型乳腺癌 （triple negativebreast cancer，TNBC）為HR-/HER2-。HER2陽性乳腺癌為任何HR狀態/HER2+。14%為Ki-67高表達界值，小于14%為低表達。

1.3 SLNB方法

對于乳腺癌臨床ALN陰性的患者，麻醉成功后，使用5 mL針管于原發腫瘤表面的皮下組織內或乳暈區注射2 mL，注射后局部按摩5～10 min，取胸大肌外側緣順皮紋腋下切口約3～4 cm，循藍染的淋巴管找到藍染的淋巴結，即為SLN，予徹底切除，術中可觸及的腫大淋巴結一并切除，并對SLN進行標記，并送病理檢查。術中SLN冷凍后進行病理檢查，術后再行石蠟病理檢查，陽性為SLN轉移。SLN轉移個數以最終石蠟病理報告為準。

1.4 評價標準

與隨訪對比兩組患者術前及術后1年的上臂周徑（采用卷尺測量上臂最大值）及肩關節最大外展角度（用量角儀測量患者術后上肢最大外展角）；術后1年的上肢功能障礙。

1.5 統計方法

該次研究采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以（）表示，行t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床病理特征

SLN術中冷凍為陰性、但術后石蠟病理檢查證實為1～2枚轉移（包括孤立腫瘤細胞ITC、微轉移及宏轉移）的患者共209例，根據患者的意愿分為不手術組（A組）101例（48.3%）和進一步手術組（B 組）108例（51.7%）。見表1。

表1 兩組患者臨床病理特征比較[n(%)]

2.2 兩組患者術前及術后1年的上臂周徑及術后1年的上肢功能障礙與肩關節最大外展角度

術后1年，A組的上臂周徑高于B組，B組肩關節最大外展角度明顯低于A組，且A組患者上肢功能障礙4例（3.9%）低于B組33例（30.6%），兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者術前及術后1年的上臂周徑、肩關節最大外展角度及術后1年的上肢功能障礙對比（）

表2 兩組患者術前及術后1年的上臂周徑、肩關節最大外展角度及術后1年的上肢功能障礙對比（）

組別 上臂周徑(cm)術前 術后1年肩關節最大外展角度(°）術前 術后1年A組(n=101)B組(n=108)t值P值28.5±3.1 28.5±3.5 0.000＞0.05 33.7±4.2 28.9±4.1 5.359＜0.001 153.2±5.9 154.1±6.1 1.083＞0.05 128.7±25.4 69.1±11.4 21.630＜0.001

3 討論

目前，乳腺癌的手術治療其趨勢已然從“最大的可耐受”，發展到目前的“最小的有效治療”。SLNB是臨床ALN陰性乳腺癌患者的標準手術方式，目前臨床已常規推薦[4-6]。但對于術中行SLNB冰凍結果為陰性，術后石蠟常規病理為ALN有1~2枚轉移的患者，尤其是老年乳腺癌患者，目前關于相關研究較少。該研究共入組209例此類老年患者，結果發現：老年乳腺癌主要是HER-2陽性率極低 （12.9%），ER/PR陽性乳腺癌為主，特別是年紀大于70歲的患者，ER/PR陽性率超過了80%，國外文獻[7-9]也提示，老年乳腺癌主要以ER/PR陽性乳腺癌為主，從理論上來說，預后要比年輕女性好；超過50%患者合并有內科并發癥，如糖尿病、冠心病、高血壓、高血脂、主動脈粥樣硬化等病變，特別是年紀大于70歲的患者；術后1年，ALND組的肩關節最大外展角度明顯低于SLNB組，ALND組的上肢腫脹、功能障礙明顯高于SLNB組，表明SLNB對患者的上肢功能影響小，不會對患者的神經和組織造成太大影響，術后2～3周患者的上肢功能可恢復至正常水平,而ALND容易破壞患者的腋窩神經和肌肉等組織，進而造成上肢肌肉牽拉及上肢水腫等癥狀，使得患者的肩關節活動范圍受到阻礙[10]。近年來，國外有兩個相類似的大型臨床研究，分別是來自美國的ACOSOG Z0011試驗及荷蘭的AMAROS研究，文獻報道了1～2枚SLN陽性的早期乳腺癌患者行保留乳房手術時，即使不進行ALND，其預后也與接受ALND者相似[11]。其原因可能是由于轉移的淋巴結范圍僅局限于SLN，行SLN手術范圍已足夠，且術后輔助治療能夠對腋窩局部及全身進行有效地控制，因此，患者的預后并未受到影響。該研究還發現，術后1年，A組的上臂周徑高于B組，B組肩關節最大外展角度明顯低于A組，且A組患者上肢功能障礙4例（3.9%）低于 B 組 33例（30.6%）（P＜0.05）。這與陳軍等[12]學者在相關研究中得出，不再進行ALND術（僅行SLNB）的患者上肢功能障礙發生率為4.6%要明顯低于繼續進行ALND術的患者35.4%，與該文所得結果相近，具有臨床意義。

該研究不足之處是單中心小樣本的回顧性研究，仍需大型前瞻性臨床試驗對避免腋窩手術患者的總生存率及局部復發率的研究。