成人非典型社區獲得性肺炎患者病原體感染情況分析

申春梅， 冷蓓錚， 劉亞雋， 張 慧， 周 聰， 徐茂鎖， 賀樂奇

（1.復旦大學附屬上海市第五人民醫院檢驗科，上海 200240；2.復旦大學附屬上海市第五人民醫院感染二科，上海 200240）

社區獲得性肺炎是指在醫院外罹患的肺實質感染性（含肺泡壁）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染，入院后潛伏期內發病的肺炎。有研究結果表明，我國成人肺炎支原體（Mycoplasma pneumoniae，MP）感染率已超過肺炎鏈球菌，成為成人社區獲得性肺炎最常見的病原體[1-2]。多數社區獲得性肺炎患者臨床癥狀和影像學檢查結果均無典型的特征，故快速檢測病原體對明確診斷至關重要，是合理使用抗菌藥物的關鍵，也是遏制耐藥菌出現的關鍵。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取復旦大學附屬上海市第五人民醫院2016年11月—2017年11月收治的188例社區獲得性肺炎患者，其中門診患者9例、住院患者179例，男88例、女100例，年齡（53.9±18.3）歲。

排除孕期、哺乳期婦女及肺癌、活動性結核、吸入性肺炎、獲得性免疫缺陷綜合征和長期應用免疫抑制劑的患者。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有研究對象均知情同意。

1.2 MP、肺炎衣原體和嗜肺軍團菌核酸檢測

采集患者急性期咽拭子（45例）和/或痰液標本（160例）。采用實時熒光定量聚合酶鏈反應（real-time fluorescence quantitative polymerase chain reaction，qPCR）檢測MP、肺炎衣原體和嗜肺軍團菌，試劑盒購自上海之江生物科技股份有限公司，檢測儀器為ABI7500實時熒光定量PCR儀（美國ABI公司）。

1.3 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統計分析。呈正態分布計量資料采用s表示，組間比較采用t檢驗。呈正態分布的數據以中位數（M）[四分位數（P25～P75）]表示，組間比較采用非參數秩和檢驗。計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各類病原體的陽性檢出率

188例患者中，MP核酸檢測陽性41例（21.81%），肺炎衣原體核酸檢測陽性1例（0.5%），未檢出嗜肺軍團菌核酸陽性病例。有17例患者同時采集咽拭子標本和痰液標本，2種樣本的檢測結果一致。23例患者痰培養檢出24株（12.23%）有臨床意義的病原菌，其中白色假絲酵母菌10株、金黃色葡萄球菌1株、溶血葡萄球菌1株、肺炎鏈球菌1株、肺炎克雷伯菌3株、銅綠假單胞菌4株、鮑曼不動桿菌1株、魯氏不動桿菌1株、產吲哚金黃桿菌1株、黏金黃桿菌1株。23例患者中有4例為細菌和MP共感染。

2.2 MP陽性患者與陰性患者年齡、臨床癥狀和感染指標比較

MP陽性與陰性患者之間年齡、合并基礎疾病和肺部受累差異有統計學意義（P＝0.001）。MP陽性患者年齡較小，較少伴有基礎疾病，肺部以單側受累為主；其他臨床癥狀和感染指標、凝血功能指標及心臟功能指標2個組之間差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 MP陽性患者與陰性患者基本資料、臨床表現及實驗室指標的比較

2.3 MP感染的季節分布

將所有病例按季節分組，春季（3—5月）、夏季（6—8月）、秋季（9—11月）和冬季（12—次年2月），秋季、冬季MP陽性率明顯高于春季、夏季（χ2=9.453，P=0.024）。見表2。

表2 不同季節肺炎支原體陽性例數分析 例

2.4 MP陽性率與抗菌藥物用藥的差異

188例患者中有99例（52.65%）診療前使用過抗菌藥物，使用最多的是阿奇霉素和頭孢類抗菌藥物。MP陽性與陰性患者就診前用藥比例差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

不同國家和地區成人社區獲得性肺炎病原譜有所不同，我國以前肺炎鏈球菌一直是社區獲得性肺炎的首位病原菌，隨著抗菌藥物的廣泛使用以及疫苗的接種，病原譜發生了較大的變化，非典型病原體及病毒所占比例呈逐漸上升趨勢。近年來，MP已取代肺炎鏈球菌，成為社區獲得性肺炎最常見的病原體[1-4]。本研究MP陽性率為21.81%，高于細菌陽性率，與文獻報道[1-2]接近。QU等[5]于2011—2016年對北京地區流行期（2011—2013年）和流行后期（2014—2016年）社區獲得性肺炎患者進行研究，研究對象包括成人和兒童，發現MP感染陽性率為14.4%，流行期MP在夏末和秋季陽性率高，而流行后期在秋、冬季陽性率高。本研究中，MP感染陽性率秋季、冬季高于春季、夏季（P＝0.024），推測可能仍處在流行后期，與延鋒等[6]的結論一致。

本研究細菌的陽性檢出率為12.23%，低于文獻報道[1-4]，可能與52.65%的患者在此次診療前使用過抗菌藥物有關，抗菌藥物的使用會嚴重影響苛養菌的檢出[1]。患者就診前服用抗菌藥物不僅會降低后續病原體培養的陽性率，同時抗菌藥物的不規范使用還會誘發病原體耐藥、引起器官損傷及導致二重感染等。就診前使用抗菌藥物的比例在MP陽性和陰性患者間差異無統計學意義（P＞0.05），說明MP DNA檢測不受抗菌藥物治療的影響，但MP DNA檢測陽性可能為既往感染后的DNA殘留，故本研究收集的病例均是有急性呼吸道癥狀的患者，以保證檢測的特異性。由于細菌和MP共感染僅有4例，故未與MP單純感染患者進行相關性比較。對于社區獲得性肺炎患者β-內酰胺酶類抗菌藥物經驗治療無效時，應考慮非典型病原體單純感染或合并感染，采用覆蓋非典型病原體尤其是MP的藥物。

多數MP肺炎患者缺乏典型的臨床癥狀和影像學特征，只有病原學檢測才能明確診斷。MP的檢測方法主要有培養法、血清學檢測法和核酸檢測法。培養陽性可以確診，并能進一步進行藥物敏感性試驗和耐藥基因的檢測。但MP在體外固體培養基上生長緩慢，敏感性低，對培養基要求苛刻。目前有一種MP液體培養基，培養基內含有酚紅、葡萄糖。MP在培養基中增殖時，分解葡萄糖，產生氫離子使培養基的pH值降低，酚紅試劑受其影響，使培養基變色，但陽性樣本還要對培養基進行核酸檢測，才能確定是否有肺炎支原體生長。臨床上最常用的是血清學檢測，但需要收集患者疾病急性期和恢復期的血清，間隔一般為2～4周，不能滿足臨床快速診斷的要求；也有試劑盒單獨檢測IgM或IgG、IgM混合物，但單次抗體檢測不能較好區分既往感染和現行感染，結果并不可靠，尤其是對于成人患者來說，結果更不可靠[7-8]。由于抗體產生滯后于感染，使得血清學檢測不適用于疾病的早期診斷，僅對于流行病學研究具有重要意義。MP實時熒光恒溫擴增技術也逐漸被應用于臨床，該技術直接以病原體特異性RNA為擴增靶標，屬于活菌檢測技術，在死亡的病原體中幾乎檢測不到RNA。有研究結果顯示，實時熒光恒溫擴增技術與qPCR檢測MP的效能相當，但實時熒光恒溫擴增技術的轉陰時間慢于qPCR[9]。另有文獻報道實時熒光恒溫擴增技術檢測MP RNA比qPCR檢測MP DNA具有更好的敏感性、特異性和準確性，且隨著病情的好轉陽性率快速下降，對MP感染的預后判斷具有指導價值[10]。關于這2種方法各自的優勢和特點還需要進一步研究來證實。

MP的核酸檢測目前已經被用于臨床，可作為早期快速診斷的重要手段。近年來由于分子生物學技術快速發展，核酸檢測成為微生物檢測的重要工具。與培養法和血清學方法比較，核酸檢測法的敏感性和特異性高且檢測速度快，對MP急性感染的早期診斷具有明顯的優勢。一項對110例非典型肺炎的研究發現，核酸檢測法和血清學檢測法高度相關，且前者敏感性高、速度快[11]。采用核酸法檢測時哪類標本MP陽性率最高，目前無統一結論。有學者指出痰液標本陽性率優于鼻咽拭子、口咽拭子及肺泡灌洗液標本[12-14]，痰液標本中肺炎支原體載量高于口咽拭子標本[12]，但也有學者指出口咽拭子的陽性率高于灌洗液和痰液標本[15]。本研究有17例患者同時收集了咽拭子和痰液標本，兩者的檢測結果一致，但由于例數較少，尚不能說明2種樣本的陽性率完全一致。

隨著社區獲得性肺炎病原學的變化，MP在社區獲得性肺炎中的重要性正日益增強，亟需高特異性、高敏感性且快速的實驗室診斷方法。培養法和血清學方法在敏感性和檢測時間方面存在不足，核酸檢測法能彌補這些不足。幾種方法的聯合使用可以提高敏感性和特異性，為早期診斷提供準確、及時的實驗室數據，以避免抗菌藥物的濫用，對改善患者預后有至關重要的作用。