上腔靜脈置管溶栓及支架置入同時PICC原位換管的護理研究

張 潔

（西部戰區總醫院，四川 成都 610083）

上腔靜脈壓迫綜合征（Superior Vena Cava Syndrome SVCS）是由于上腔靜脈回流到右心房的血流部分或者全部受阻的一種情況，上述情況會導致患者面部以及頸部出現水腫，并伴隨呼吸困難以及頭痛等，該種癥狀是PICC置管的禁忌癥[1]。因此出現以上狀況出現PICC換管需要加強護理干預，提高換管順利性，降低并發癥發生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月～2019年8月收治的30例癌癥患者為本次研究對象，其中乳腺癌患者10例，食管癌7例，肺癌6例，腸癌6例，卵巢癌1例。患者出現反復顏面水腫以及疼痛不適，經DSA造影顯示上腔靜脈管腔狹窄伴隨腔內局部充盈缺損。其中女17例，男13例，年齡（42.1±12.6）歲，本次檢查以及護理等模式患者知情認可。

1.2 方法

1.2.1 溶栓及換管

DSA顯示后放置上腔靜脈溶栓導管，溶栓治療，治療后顯示血栓大部分溶解，血流通暢，拔除右側股靜脈溶栓的導管鞘，然后顯示仍然有狹窄，放置左鎖骨下靜脈支架，原位更換PICC管。

1.2.2 護理方法

上腔靜脈置管溶栓治療護理：（1）心理護理。進行上腔靜脈置管溶栓治療的過程中需要加強與患者和家屬的溝通，說明該種治療模式的重要性以及治療過程中注意事項，提高患者對于治療認識度以及治療依從性。（2）監測病情。上腔靜脈置管溶栓過程中嚴密觀察患者生命體征，觀察有無顱內壓增高以及缺氧等癥狀，每日測量臀圍觀察腫脹消退情況，并觀察瞳孔狀況。將患者床頭抬高30°，抬高雙上肢，減輕水腫癥狀，使得患者更加舒適，同時給予持續低流量吸氧，緩解呼吸困難癥狀。此外還需要評估PICC功能狀況，分析是否出現局部紅腫等。（3）飲食護理。置管溶栓期間，給予高熱量和高蛋白、高維生素的飲食，保持良好的營養狀態，增加機體抵抗力，緩解水腫。（4）健康宣教。置管成功后告知患者置入的長度，日常維護方法以及注意事項，出現穿刺點瘙癢以及滲液等情況需要及時告知醫生處理。

支架植入后PICC原位換管護理：（1）監測生命體征。觀察患者是否出現呼吸困難以及喘息等癥狀，支架植入后上腔靜脈下肢獲得接觸，回心血流量突然增加可能會誘發右心衰，因此需要重點觀察患者呼吸狀況，出現異常及時匯報醫生處理。（2）抗凝劑使用。觀察唇齒部位是否具有出血點，皮膚、黏膜是否有出血點，患者是否具有頭痛以及腹痛等內臟出現癥狀，并適當使用抗凝劑預防出血。（3）預見性護理。常見的并發癥為支架位移、支架內繼發性血栓以及再狹窄等。由于支架置入時機械作用下可使得附著在血管壁中的血栓脫落或者抗凝治療不及時可導致肺栓塞，肺栓塞出現后患者出現呼吸困難、咳嗽以及血氧飽和度下降等癥狀，而支架位移患者可出現胸痛，因此需要注意患者的呼吸等狀況。保持大便通暢，避免用力排便增加腹部壓力。

1.3 觀察項目

觀察患者住院治療期間并發癥情況。

置管處置管后疼痛評分采取疼痛視覺模擬量表（VAS）評價，總分為10分，得分越高說明疼痛越明顯。

護理滿意度采取醫院自制量表評價，總分為100分，≥90分為滿意，≥80分為基本滿意，＜80分為不滿意。總滿意率=滿意率+基本滿意率

1.4 統計學方法

相關數據納入辦公軟件Excel中分析。

2 結 果

所有患者一次換管成功，住院期間無并發癥發生。患者置換患側的疼痛平均得分為（1.2±0.1）分，疼痛程度較輕。

30例患者中滿意18例（60.0.%），基本滿意11例（36.7%），不滿意1例（3.3%），患者對于護理服務總滿意率為96.7%。

3 討 論

PICC導管置管是利用導管從肘部或者上臂的貴要靜脈、正中靜脈或者頭靜脈進行穿刺，導管的末端位于上腔靜脈，可用做長期的輸液、靜脈營養以及化療等。原位置換是指原導管作為支撐，置入導絲，撤去舊的導管并且有原部位置入新的管[2]。原位置管可以減輕患者反復置管的痛苦，避免藥物外滲引起的靜脈炎以及組織壞死等，從而改善患者的舒適性。原位置管可長期留置，在治療期間可以帶回家，體外部分長度為10 cm，一般使用無菌貼膜固定，而在日常生活中如果不慎牽拉以及出汗等可導致意外脫落，因此需要做好管理措施。

原位置換PICC管有效解決原位置管患者的血管差，拔管后再置管困難的問題，有效減少醫療糾紛。惡性腫瘤患者全身營養差，肘部血管可見度小，如果一些醫院的彩色超聲儀配套不全，就會失去再次置管的可能，而采取原位置換PICC管可有效避免以上情況，對于融合護患關系以及改善患者置管生活質量具有積極意義。惡性腫瘤合并上腔靜脈受壓的患者，需要根據具體病情選擇合適治療模式。支架植入治療是利用穿刺、導管以及球囊導管擴張等技術，使得狹窄、閉塞的血管或者腔道獲得再通或者擴張，從而解決手術盲區的一種處理模式。介入具有創傷小以及并發癥小等特點，但是對于上腔靜脈置管溶栓的置入治療危險性大，因此需要開展積極護理。本次30例上腔靜脈置管溶栓及支架置入治療過程中同時進行PICC原位換管，使得難度系數更大。為了保證換管順利性以及減少并發癥，本次采取綜合性護理措施。在置管時采取心理護理可緩解患者緊張以及恐懼心理，提高依從性，生命體征監測可隨時掌握患者狀況，預防不良事件發生。置管后主要注重并發癥預見性護理，經以上護理干預后所有患者均換管成功，患者護理滿意度為96.7%，說明患者對于該種護理滿意度高度認可；此外置管后患者的疼痛程度較低，說明該種處理模式可有效減輕患者疼痛程度，改善患者生活質量。

雖然PICC原位換管具有良好的作用價值，但需要注意提高操作技能，減少并發癥：（1）預防感染。置換過程中需要嚴格遵守無菌操作要求，以免引起導管相關性感染，對于原導管以及穿刺點消毒工作做到位，在導管剪斷之后，需要重新換上手套，并且重新消毒，因消毒不當會使得細菌通過皮膚或者手套直接進入血管，導致血液性感染以及細菌性靜脈炎的并發癥發生，影響生命質量[4]。（2）防止換管失敗。在送入導絲準備撤除原來導管時動作輕柔，導管撤出穿刺點外時要一手固定導管穿刺點的導絲，一手緩慢將導管拉出，不可較快將導管拉出，以免換管失敗。導管在送入體內時不可送入過多，長度需要在掌控之中，避免過多導絲導入體內后造成嚴重后果。（3）防止導管再次脫落。為了防止導管再次脫落可以加上思樂扣避免導管滑出，出現部分導管脫出時需要及時的消毒以及固定，不可將導管原路置入，避免引發血液感染，加重患者治療負擔[5]。（4）置換后維護。置管后維護以及健康教育同樣重要。置管后應及時告知患者導管置入長度、換藥時間以及定期維護，如果發現導管周邊出現抓痕、滲液等及時處理[6]。

原位置換過程不需要重新穿刺從而有效的降低對于血管的損傷以及減輕患者疼痛程度，本次研究分析中疼痛評分為（1.2±0.1）分，疼痛程度較輕，患者可耐受。此外原位換管時前期已經有一條竇道，緩慢送管可順利的到達上腔靜脈，減少導管移位等不良事件發生幾率；原位換管不需要進行靜脈的重新穿刺，血管具有一定順應性，因此使得靜脈炎的發生率會明顯降低。王正芳等[7]對于10例腫瘤患者進行經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管原位置換。結果患者9例患者一次置管成功，置管后10例患者全胸片提示導管尖端位于氣管隆突下1.5～1.8個椎體水平，位置正確、輸液通暢、未發生導管相關性感染、靜脈炎及血栓等并發癥，置管后對患者開展6個月-1年的隨訪，所有患者拔管后穿刺點愈合良好，說明該種置管模式療效理想，安全性高。

總之，上腔靜脈置管溶栓及支架置入同時PICC原位換管過程中需要加強患者心理護理及并發癥預見性護理，從而獲得良好效果。