腎上腺原發(fā)巨大濾泡樹突狀細胞肉瘤并Castleman病伴發(fā)副腫瘤性天皰瘡1例暨文獻復習

陳攀 劉冬冬 李哲銘 唐開發(fā)△

(1.貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院泌尿外科，貴州 貴陽 550004；2.貴州醫(yī)科大學研究生院2018級研究生，貴州 貴陽 550004)

FDCS發(fā)病大多為成人，平均年齡45歲，無性別差異。FDCS淋巴結(jié)內(nèi)發(fā)生率占2/3，淋巴結(jié)內(nèi)型好發(fā)于頸部淋巴結(jié)，其次為腋窩和縱膈等。淋巴結(jié)外發(fā)生率約為1/3，結(jié)外型FDCS可發(fā)生于口腔、胃腸道、皮膚、肝門區(qū)、肝、胰腺等[1-2]。CD也稱巨大淋巴結(jié)病、血管濾泡性淋巴結(jié)增生[3]。PNP是臨床罕見的自身免疫性疾病。本文通過總結(jié)分析1例FDCS并CD伴發(fā)PNP患者的臨床特點及治療效果，以提高臨床上對該罕見疾病的認識。

1 材料與方法

患者，女性，48歲，于2016年1月初入院?？谇惶弁窗橛忻訝€3周，加重2周并泛發(fā)全身皮疹入院。患者因無明顯誘因泛發(fā)全身皮疹，以紅斑，丘疹為主，伴有瘙癢，有咳嗽、咳痰，為黃色濃痰。就診于當?shù)卦\所以“藥物性過敏性皮疹”輸液治療(具體不詳)，效果不佳后轉(zhuǎn)入我院皮膚科進一步治療。入院查體 ：口唇糜爛，見棕褐色殼痂，干燥，滲出不明顯?？谇火つ乐孛訝€，雙眼明顯結(jié)膜充血，雙耳耳廓片狀紅斑，少量糜爛，甲褐色痂覆蓋。皮疹散發(fā)全身，軀干、雙上肢較重，未見水泡及滲出，皮溫稍高。T 37.3℃、P 120次/min、R 20次/min、BP 90/70 mmHg、體重指數(shù)22.0 kg/m2。

實驗室檢查及輔助檢查：WBC 8.68 g/L、Lymph% 8.60%、Hb 144 g/L、ALB 24.00 g/L，余未見明顯異常。IgG 15.70 g/L、lgA 4.560 g/L、lgM 2.57 g/L均高于正常值，單項補體C3 0.60 g/L、C4 0.14 g/L均低于正常值，HSV(Ⅰ～Ⅱ)-DNA均陰性，ANA抗體譜均陰性，EB-DNA(-)，ASO(-)，皮膚活檢病理報告回示：多形紅斑改變。診斷PNP。行胸部CT及腹部增強CT檢查示：左側(cè)腹膜后腎上腺區(qū)腫瘤(約9 cm×9 cm×4.5 cm)及腹膜后多處淋巴結(jié)增大。入院完善相關(guān)檢查排除手術(shù)禁忌后遂于2016年1月中旬行左腹膜后腫瘤切除術(shù)，術(shù)中左側(cè)后腹腔見一包塊與腸管粘連嚴重，切下標本約9 cm×9 cm×4.5 cm大小灰白黃橢圓腫塊，切面灰黃實性質(zhì)軟，灶性區(qū)域見軟骨及骨樣硬區(qū)域。術(shù)后病理檢查回示：鏡下視野中布滿梭形細胞，旋渦狀、束狀排列，淋巴樣細胞鑲嵌其中。淋巴濾泡瘤灶內(nèi)增生，濾泡間可見小血管增生、淋巴細胞隊列。免疫組化結(jié)果顯示：梭形細胞CD21灶+，CD23灶+，Vimentin+，Caldesmon-，CD68灶+，EMA-，SMA灶+，KP-1+，S-100散在+，LCA-，desmin-，CD117-，ALK灶+，DOG-1，bcl-2灶+，CK-，CD34-，Ki67陽性率10%～15%。遂診斷：腎上腺原發(fā)濾泡樹突狀細胞肉瘤(FDCS)并Castleman病(CD)。

術(shù)后第2、5、8周分別予以CHOP(環(huán)磷酰胺1.1 g，d1；長春新堿2 mg，d1；脂質(zhì)體阿霉素40 mg，d1；地塞米松15 mg，d1～5)方案進行化療治療，化療后病情稍有改善，2018年6月因病情反復最后導致全身多器官功能損害而死亡。

2 討 論

FDCS病因與機制尚未明確，當前研究認為CD可能是FDCS前驅(qū)病變之一，且均發(fā)生于CD的透明血管型[4]。FDCS包快生長緩慢，通常為無痛性，若患者瘤灶位于腹腔可出現(xiàn)腹部鈍性疼痛。組織病理學上的大體標本多為切面光滑、灰黃或棕黃色、橢圓形或圓形且邊界清楚的實質(zhì)性腫塊。治療FDCS的首選方案為手術(shù)切除病灶[5]。術(shù)后予以DHAP或CHOP方案化療，3周為一化療周期，3～6個周期為宜。該疾病預后不良，能夠長期緩解且盡大限度的延長患者生命周期的治療方案仍需繼續(xù)研究。本例患者經(jīng)手術(shù)切除瘤灶后輔以CHOP方案化療，病情曾一度改善，5個月后因病情反復最后導致全身多器官功能損害而死亡。

CD病因及發(fā)病機制同樣尚未完全明確，目前公認機制認為IL-6是與CD發(fā)病最為密切相關(guān)的細胞因子[6]。有報道稱不規(guī)則核大的不典型濾泡樹突細胞常存在于HVCD中，因此CD被認為可能是FDCS的前驅(qū)病變[7-8]。診斷以病理切片或活檢穿刺確診，診斷困難且易誤診、漏診。本研究患者病理結(jié)果顯示：梭形細胞排列呈漩渦狀、束狀，淋巴樣細胞鑲嵌其中，梭形細胞免疫組織化學表達濾泡樹突細胞標記。CD21、CD23呈現(xiàn)陽性，符合CD可能為FDCS的前驅(qū)病變。CD臨床表現(xiàn)通常為無痛性腫大的深部或淺部淋巴結(jié)，無明顯特異性，少見的可累及多系統(tǒng)出現(xiàn)相關(guān)臨床表現(xiàn)。若CD病變位于腹部，應繼續(xù)檢查盆腔、胸部或者頸部，以排除MCD[9]。CD患者的血常規(guī)及血生化常提示患者貧血、血小板下降、低蛋白血癥或高免疫球蛋白血癥、C反應蛋白增高、IL-6 增高等。治療上手術(shù)切除病灶為UCD首選方案，瘤灶切除后IL-6明顯下降[6]，術(shù)后輔以化療。MCD難以通過手術(shù)切除，常采用化療進行治療，常用CHOP方案進行化療。

PNP臨床表現(xiàn)為多形性皮膚損害和疼痛性黏膜潰瘍或糜爛，口腔、生殖器潰瘍尤為顯著，可進展為軀干及四肢的多形性皮疹，易誤診為白塞病。皮損與腫瘤無特定順序，約1/3的患者存在皮膚病變時尚未發(fā)現(xiàn)腫瘤。由于CD & FDCS臨床表現(xiàn)不明顯，多為伴發(fā)PNP時以皮膚病變就診。PNP患者中47%伴發(fā)非霍奇金淋巴瘤，10%伴發(fā)CD[10]。且大多為UCD的的透明血管型。混合細胞型和漿細胞型也見報道[11]。PNP患者的B細胞克隆增殖后分泌的抗體被證實能夠與支氣管上皮抗原特異性結(jié)合，最終造成閉塞性支氣管炎(BO)使PNP患者最終出現(xiàn)呼吸衰竭。PNP的治療包括切除原發(fā)腫瘤和予以免疫球蛋白抑制自身抗體，從而預防BO。術(shù)后繼續(xù)予以皮質(zhì)醇激素提高術(shù)后應激、免疫抑制劑中和殘留抗體等治療，皮膚損傷可在數(shù)月內(nèi)恢復[12]。

綜上，F(xiàn)DCS并CD伴發(fā)PNP臨床罕見，發(fā)病機制尚未完全明確，診斷上較為困難，即使在組織學形態(tài)上，仍需要與多種疾病相鑒別。對于單中心病灶而言，治療上以切除腫瘤為主，多中心病灶行保守治療，化療及對癥處理。術(shù)前5d予以免疫球蛋白靜脈滴注[13]，將圍手術(shù)期腫瘤抗體中和，從而預防BO，也可通過口服甲潑尼松龍以提高患者的手術(shù)應激能力。術(shù)后繼續(xù)予以皮質(zhì)醇激素、免疫抑制劑等治療，以恢復患者皮損。術(shù)后輔以CVP、DHAP、CHOP等方案化療。