基于不同資源消耗視角的病種成本核算方法的雙應用

●林 琳 李曉燕

一、核算病種成本的背景

隨著改革的縱深推進。2019 年1 月30 日，《國務院辦公廳關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》（國辦發〔2019〕4 號）的出臺，讓日益規范的醫院開始比較運營效果。同臺競技，用指標引導科室規范行為，為醫院的績效改革提出了新要求，新思路、新應對?？简炨t院如何科學管理，如何用放大的視角，捕捉管理的邊界和可控點，解決管理瓶頸難題。

2017 年6 月，國務院辦公廳印發《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55 號）中明確提出推行按病種付費為主的醫保支付方式改革，開展病種核算方法的廣泛研究。2018 年，《關于開展建立健全現代醫院管理制度試點的通知》國衛體改發〔2018〕50 號，按病種分值付費的醫保結算成本試點，加快了病種成本核算的推廣和應用力度。醫院在規范臨床病種路徑入組率的同時，成本數據成為試點醫院與醫保經辦機構公開平等談判協商砝碼。

現實依據和政策導向都將病種成本推向了重要的瓶頸解決突破口。DGR 病種是在病種成本全面實施過程中先行階段的規范核算的匯總。

二、病種核算方法對比

病種核算是多方需求的共同推動的必然要求，也是政策依據需要，醫療規范需要，醫院管理需要，社會公眾利益保障需要，社保支付合理可及資源配置效率提升的需要。病種核算大致歸結為以下幾種方法：

（一）項目成本疊加

基于臨床路徑，路徑規范病種成本才準確基于DRG 下的項目成本疊。項目疊加法測算準確，與臨床路徑關系緊密，但受醫院信息化和成本核算水平所限，應用難度較大。

（二）階梯分析法

在歸集醫院各科室直接成本的基礎上，間接成本依據各科室相關性、成本效益關系等原則進行分攤。對收集到的科室直接成本進行一級、二級分攤，一級分攤以人員占比作為分攤系數，二級分攤根據醫療輔助科室與臨床、醫技科室的關系選擇合理的分攤參數（氧氣供應量、消毒供應量等）。二級分攤法操作性較強，實施過程相對簡單，但該方法并非基于臨床路徑，應用價值有限。

（三）成本費率法

將醫院所有核算單元按服務性質設置成若干成本中心，各科室的成本和費用歸集到相應的成本中心，求得各成本中心的成本—費用比計算出每個住院患者的成本。成本費用比法完全契合病種組“臨床特征相似性”和“資源消耗相近性”的核心特征，具有較高的應用價值。成本費用比法的優點可以在一定程度上克服其他兩種方法的局限性，在我國醫保支付方式改革中具備較高的應用價值。

（四）DRG 成本核算，醫保支付下的醫保結算病種成本

基于總額控制下的DRG 成本核算?？傤~控制下的按病種分值結算（簡稱病種分值結算）是在基于DRG 相關理論的情況下，根據DRGs 基本邏輯的住院病人分類系統和費用支付方式。這一方式實現了醫療機構主動完善內部管理系統，探索建立現代醫院管理制度、增大醫務人員臨床及管理自主權，在有效緩解醫?；鸪嘧謮毫蛥⒈Ｈ速M用負擔，改善服務質量，形成“醫、保、患”三方共贏局面的同時，帶來了醫保治理和管理模式的改變。

三、內部資源消耗的病種成本核算方法的應用實踐

根據內部管理目標，采用成本費率法，先將管理費用進行剔除，統一分配對比分析。具體做法如下：

根據2019 年術科各科室的病案首頁患者相關信息明細表，進行數據整理與分析。

第一，從患者費用來看，可以分為一般醫療服務費、一般治療服務費等23 項收費明細。

第二，根據《2017 年廣東省衛生計生委辦公室關于印發病案首頁費用分類與醫療服務收費分類對照表的通知》中的附表“病案首頁費用分類與醫療服務收費分類對照表”，為便于對收費項目的理解，對其進行歸集整理為醫療操作類、病理診斷類、實驗室診斷類、影像學診斷類、麻醉類、康復類、中醫類、藥品類、材料類和其他類共10 項。

第三，根據收費項目的不同，對10 項收費類型匹配相應的成本類型，從收入匹配成本時，必須要配置相應的匹配參數。

1.醫療操作類收費項目匹配的成本類型應是人力成本，匹配參數應是醫療操作類費用。

2.醫技科室相關項目按照醫技科室的收入成本率計算分攤成本。

3.藥品類收費項目按零價差進行100%匹配藥品成本。

4.材料類中不收費材料按零價差100%匹配材料成本。

第四，固定資產成本、其他成本按患者占用床日數匹配至每位患者的成本。

在分攤原理不變的前提下：將醫技成本全部分攤，按照項目算的綜合成本率，保證科室在規則的一致性前提下統一分攤。

將科室住院部分的直接成本，全部分攤至科室收治的所有患者的治療項目。人員成本分攤至治療項目中，材料成本含不收費材料也全部分攤；其他費用，按照床日也進行分攤。

管理費用統一暫不分攤，而是作為統一的全院管理費用率進行核定。主要由于管理費用在分攤時，分攤依據與科室人數、科室面積、床日數相關，利用分攤后的數據會對科室有影響。按照統一的管理費用率，保證病種成本核算的在不一樣的收支成本率，抵減統一的管理費用率，即有利于科室實際病種全成本核算的可比性，又能真實反映病種全成本費率，便于領導的決策支持。

結果運用：

1.在此基礎上分析科室匯總病種成本結果對比。對不同維度病種成本效益分析：全院的病種成本結余率，核減管理費用率，確保一致性，假設所有的管理服務同質化。

2.各科室的成本邊際貢獻及毛利率，凈利的層次分析。各科室醫院不同病種對比對醫院決策支持的依據。

3.同一病種不同科室的不同消耗對比。

四、機構間資源統籌下的病種成本核算方法的應用實踐

在病種成本核算的基礎上，社保機構對不同機構間的資源配置統籌，實際是依據因素測定分值，基于和成本貢獻，將病種成本轉化為分值的測算的過程。以東莞市為例：

（一）病種分值付費出臺背景

根據《廣東省人民政府辦公廳關于印發廣東省進一步深化基本醫療保險支付方式改革實施方案的通知》(粵府辦〔2017〕65 號)精神,東莞市于2017 年12 月29 日，結合本市實際,制定《東莞市進一步深化基本醫療保險支付方式改革實施方案》，主要任務明確幾點：總額控制，年底提供總分值得出每分值價值，合理控費，有序競爭、合理配置資源。

（二）東莞市分值付費具體結算辦法

東莞市社會保障局，東莞市衛生和計劃生育局東莞市財政局聯合下發關于印發《東莞市社會醫療保險定點醫藥機構醫療費用結算辦法》的通知。明確住院醫療費用結算：

1.按病種分值付費方式結算，在住院醫療費用可分配統籌基金總額（以下簡稱“可分配總額”）內，由市社會保險經辦機構根據總病種分值和醫院系數，與各定點醫療機構進行費用結算。

2.病種分值=病種平均醫療費用+固定參數。

3.年度分值計算總額的計算公式為：定點醫療機構年度分值計算總額=全市病種每分值費用×該定點醫療機構年度總病種分值×該定點醫療機構的醫院系數- （該定點醫療機構參保人年度住院醫療費用- 該定點醫療機構年度住院統籌記賬費用）。

全市病種每分值費用=（全市參保人年度住院醫療費用- 全市年度住院統籌記賬費用+年度可分配總額）/∑（各定點醫療機構年度總病種分值×各定點醫療機構的醫院系數）。

4.按照年度考核分數800 分考核和使用率進行獎勵。

（三）東莞市第三人民醫院目前實際應用情況

根據《通知》東莞市第三人民醫院重視病種的內涵管理，將質控、病案、醫保三個部門重新組合，建立了完善的醫保管理體系。通過病案編碼員對首頁規范的100%質控，質控員對病歷內涵的審核（診療規范），醫保的費用數據抓取等，有效地保障了醫?；鸬墓芸?。醫院從2018 年起開始使用DRGS 數據下的獎勵性績效考核方案，為保證DRGS 數據與病種分值的一致性，醫院編碼組對雙組數據進行了全方位比對，保障了臨床一線的基本利益。

取得成效：

1.東莞市第三人民醫院在控制指導2019 年的病種分值時，按照2017 年估算的80 元/分進行分值控制，按照80 元/分計算，東莞市第三人民醫院的使用率82.3%達到達標范圍。

2.病種分值根據病種的平均醫療費用確定：東莞市第三人民醫院2018 年門診次均費用為226 元，住院次均費用為11581 元，均低于全省公立醫院水平。全省的次均費用漲幅得到控制。得到相應獎勵。

3.代表醫療機構收治的病例類型覆蓋范圍DRGs 組數增多，診療服務范圍越大。

4.病例組合指數（CMI）在市內排列第二，遠超同規模醫院。

5.總權重位于東莞市同級別同規模公立醫院第一名，增長幅度16.91%，全市排名第一。

五、總結及啟示

1.對病種進行成本核算時需要立足醫院實際，具體了解核算目的與決策需求，理清病種核算的基礎適用范圍，做到醫院成本管理水平的能力提升，不能為算而算。

2.在利用成本算計進行轉化計算時，需要考慮核算本身之外的因素，才能偏于決策支持的準確度，做到醫療資源，社會資源，資金統籌的合理配置。

3.為如何更好地指導實踐提出解決思路。方法實用性有效指導工作實踐，可靈活選取，因時而變，因勢而變。不同維度的測定對決策的相互支持。