民族醫院績效管理體系研究與方案設計

●梁 艷 程常富 仁青卓嘎

近年來，隨著醫改進程深化，醫保支付政策調整，推進現代醫院管理制度建設，醫院自身的發展需求，醫院建立以醫院戰略目標為導向，以醫務人員勞動價值評價為核心，符合國家衛生計生委“九不準”，符合作為西藏自治區民族特色醫院的要求，著重體現醫院的核心競爭力，發揮藏醫文化傳承以及社會職能，充分平衡職工、病人、醫保各利益相關方關系，兼顧內外部公平、統籌效率、質量、成本的績效工資管理體系。

績效管理是醫院管理的重要內容,也是實現醫院發展戰略目標的重要工具。績效工資管理體系作為重要的管理手段和經濟杠桿，要充分體現醫院發展戰略和醫院功能定位。

西藏自治區xx 醫院作為西藏自治區公立醫院薪酬改革試點醫院，對原有績效管理體系進行了改革，建立了符合我國公立醫院改革、民族醫特色和可持續發展的績效管理體系，以RBRVS 作為直接工作量評價標準，以各操作項目的勞動強度、技術難度、風險程度等為衡量標準，體現醫務人員的勞動價值，從而實現個人、醫院、病人、社會共贏的良好局面，達到公立醫院改革的目的。

一、基本原則

（一）服務醫院戰略，體現正確導向

建設西藏地區民族醫特色醫院為導向，鼓勵在既定資源約束下擴大服務量、提升效率、優化病種結構、持續在診療手段上傳承創新。

（二）符合政策約束，創新分配機制

績效管理體系以勞動價值為基礎，整合成本控制、提升醫院整體效率和質量的分配機制，使臨床、醫技、藥學等部門的績效工資不再與收入掛鉤。整體的分配水平控制在醫院總預算之內，通過兩個比例控制預算，一是績效工資占醫院總收入的百分比，二是績效工資占醫院除藥品、材料、檢查、檢驗外的技術勞務收入的比例。

（三）效率規則優先，實現結構調整

在臨床、護理、醫技和部分醫輔部門，使用美國醫學會的CPT-RBRVS 作為基本的直接工作量評價標準，用于評價醫務人員的勞動。該套體系以技術難度越大、風險越高的項目其點值也相對越高，來體現醫務人員的勞動價值，鼓勵臨床科室開展新技術新項目，在藏醫項目上，采用各臨床科室從時間消耗指數、臨床技能指數、體力勞動、腦力勞動指數、風險指數等五方面評分的方法，按照RBRVS 基本邏輯重新定義藏醫項目的勞動價值分數。績效管理體系基本統一核算參數規則，實現收入分配的結構調整。

（四）勞動價值主導，促進全面發展

依據工作量（勞動強度、技術含量、風險程度）、工作質量、服務人次、直接成本、KPI 考核結果進行績效分配；除向疑難、危重癥傾斜，向大病、重病、新技術、新項目傾斜外，同時兼顧不同科室、不同技術崗位之間分配結果的導向作用。

二、新績效管理體系總體構架和主要內容

（一）新績效管理體系總體構架

以RBRVS 作為臨床和醫技工作量評價基礎，結合醫院實際和特色，鼓勵開展手術和藏醫診療活動，加入手術單項績效、麻醉單項績效和藏醫診療單項績效，進行成本管控，結合關鍵業績指標(KPI)最終作為科室績效；科室二次分配采用科主任及護士長負責制，考慮年資（行政職務、工齡和職稱）、個人工作量、科內工作等方面分配到個人。

（二）新績效管理體系主要內容

由以醫療項目收費價格為標準的收支結余績效核算方式轉變為以工作量為基礎的核算方式；由醫護一體核算模式轉變為醫護分開核算模式；值班費、專項獎勵等納入績效獎勵，采取預留制，預留部分經考核后發放；成本控制側重直接成本和可控成本。

三、新績效管理體系內容

（一）設計思路

1.項目點數構成：由執行點數、協作點數、執行門診診察點數、藏藥點數等構成。

2.績效構成：項目點數、手術單項績效、麻醉單項績效、藏醫診療單項、出科人次、病床周轉、門急診人次、醫技人次等構成。

3.成本構成：直接成本和可控成本。

4.關鍵業績指標KPI。

由醫院信息科提供HIS 信息數據，RBRVS 績效系統按規則從HIS 信息數據中提取診療項目，將醫院的診療項目與RBRVS 字典中內涵一致的項目建立對照關系，匹配對應勞動價值點數，結合服務量乘以點單價，加上手術單項績效、麻醉單項績效和藏醫診療單項，扣除成本后再參考關鍵業績指標KPI，最終得到績效工資。

（二）方案具體內容

結合我院的實際情況，根據HIS 科室設置，將全院科室分設為核算單元，核算單元與HIS 科室之間是一對多的映射關系，是可提取和歸集工作量、成本數據以及考核指標的單元。基本模型：績效工資=【（執行點數+協作點數*協作系數+服務量*人次系數）*點單價- 實際負擔成本* 成本負擔率+單項獎懲】*關鍵業績指標%。

1.工作量績效。根據工作性質不同，將全院科室劃分為手術醫生科室、非手術醫生科室、門診醫生科室、醫技和醫輔科室、病房護理幾大類，相同科系使用相同算法及系數，不同科系使用不同系數。

（1）醫生工作量核算方式。績效工資=【（執行點數+協作點數*協作系數+服務量*人次系數）*點單價- 實際負擔成本*成本負擔率】*關鍵業績指標。

（2）護理工作量核算方式。績效工資=【（執行點數+協作點數*協作系數+服務量*人次系數*護理分級系數）*點單價- 實際負擔成本*成本負擔率】*關鍵業績指標。

（3）醫技科室工作量核算方式。績效工資=【（執行點數+服務量*人次系數）*點單價- 實際負擔成本*成本負擔率】*關鍵業績指標。

（4）醫輔科室工作量核算方式。醫輔績效工資=【（統計工作量*工作量系數）*點單價- 實際負擔成本*成本負擔率】*關鍵業績指標。

窗口服務崗納入醫輔科室，按收費、退費筆數、補繳押金筆數、入出院人次、掛號人次計算工作量加以考核兌現績效工資。

藥劑科納入醫輔科室：按取藥數量，取藥人次，醫囑條數，貴重藥品取藥人次，貴重藥品醫囑條數統計工作量加以考核兌現績效工資。

（5）制劑室工作量核算方式。醫院制劑室的核算公式為：（科室工作量* 每點價格- 科室成本* 成本負擔率）* 關鍵指標。

醫院制劑室以藏藥供應與產出核算工作量，依據藥品制作難度，體力勞動強度，職業傷害，制作損害風險，成本波動，原材料采購難度，小批量藥品損耗及制作成本為藏藥廠所有類型制劑進行評分，以醫院實際使用量* 每單位分數作為制劑室工作量總產出。

2.專項績效獎勵方案。

（1）手術專項獎勵：以科室上一年內月均手術點數為基數，該基數隨著績效核算月份而滾動變化，采用超額累進制進行激勵，當月手術點數與基數相比超額部分越多，獎勵幅度越大。

（2）藏藥專項獎勵：以我院各種藏藥的歷史使用頻率以及患者負擔情況為基礎，通過分析對比搭建數學模型，為每種藏藥核定對應的工作量點數，引導醫師使用對患者負擔較輕，使用頻率較低的藏藥品種。同時，鼓勵臨床科室引進開展新型藏藥方劑，對于經藥事管理委員會審核后新引進的藏藥方劑，核定工作量點數時按照1.3 倍計算，并逐年遞減10%。

（3）藏醫診療項目專項獎勵：以科室上一年內月均藏醫診療項目點數為基數，該基數隨著績效核算月份而滾動變化，采用超額累進制進行激勵，當月總點數與基數相比超額部分越多，獎勵幅度越大。

（4）名老藏醫門診診查專項獎勵：按照診療服務患者數量，給予額外的獎勵。

（5）承擔其他黨群工作專項獎勵：各科室承擔著大量的日常工作之外的另行任務，身兼數職的工作在新績效考核方案中納入至單項獎中。

（三）相關傾斜和特殊科室

根據原國家衛生部、衛計委，以及衛健委相關文件要求，結合科室發展基礎、學科水平、專業特點等因素，通過核算規則差異，對部分科室按國家政策進行績效分配傾斜；部分政策因素要求必須設立的，實際工作量較少的科室，按相應政策文件給予扶持政策，基本維持原有績效水平，并鼓勵科室尋找業務增長點，創造增量。運行一段時期后，根據實際情況逐步取消相關扶持政策；未列入國家相關要求扶持的，績效水平較原方案大幅度降低的科室，實行“保底激勵”的績效方案，未達到保底額的科室，給予保底績效。

（四）成本控制原則

通過成本計算規則，引導醫務人員主動控制成本，鼓勵充分利用資源，發揮資源最大使用效益。成本項目包括人力成本、材料成本、財務成本（科室用品、維保費、用車、收視費）、固定資產折舊費、氧氣費、電話費等。

（五）關鍵業績指標設置和權重（績效考核評價）

績效考核評價以相關政策要求、三級綜合醫院要求的學科、專科能力建設、質量及效率要求以及醫院發展應關注的關鍵指標為基礎，整理出與臨床學科發展、效率、質量、病人滿意度、服務能力、教學、科研、指令性任務相關的指標，以體現其導向作用，增加績效考核與醫院導向的契合度，使績效更好地服務于醫院發展。考核內容分為醫院績效考核指標（依據國家三級公立醫院中醫醫院績效考核指標制定）、重點工作指標及日常檢查三大類。其中醫院績效考核指標包括醫院管理、醫院建設、工作效率、醫療質量、醫療費用控制、社會滿意度等六項指標；重點工作指標內容為各職能處室年初所設定的工作目標；日常檢查內容是依據相關規定，職能部門對所管轄科室制定的常規檢查指標。

（六）科室內部二次分配

醫院制定科室二次分配指導原則，采用科主任及護士長負責制，科內二次分配需參考年資（行政職務、工齡和職稱）、個人工作量、科內工作等方面，其他參考指標科室可根據自身情況自定義；值班費直接核算至個人，不參與科內二次分配；扣分項目依據醫院考核體系及其科內考核結果制定。各科室依據指導原則，自行制定本科室二次分配實施細則并報績效辦備案。分配方案除體現以上原則外，同時考慮科研、教學、行政指令性工作等完成情況。

（七）行政后勤處室、研究院績效核算

行政后勤處室績效按照醫院每月醫務性收入的一定比例執行，以處室為單位，由常規工作評價、重點工作評價和指令性工作評價三部分構成。賦予行政后勤處室、研究院人員一定職務、職稱系數，根據職務、職稱系數統一核算至科室，由科室發放至個人。

四、績效改革推進中應注意的問題

為了保持推進的穩妥性，新績效管理體系采用試行到逐漸完善的過程。

第一，新績效方案試行時3 個月期間關鍵業績指標暫不納入，通過上線運行測算數值，征求科室意見，根據實時監控和分析運行數據，解決科室反應的合理問題，隨時修正參數，不斷優化績效方案。

第二，正確處理行政后勤測算序列內與序列外科室的區分，行政后勤分配采取同工統籌分配。

第三，需要明確行政后勤處室重點工作和指令性工作的界定和計算，重視重點工作的審核和指令性工作的審批。

第四，制劑室的成本處理問題，根據財務成本處理統一納入成本計算。