蔡根興治療小兒食積病的經(jīng)驗(yàn)

龔曉薇 蔡建新

食積又稱(chēng)積滯、傷食，是兒科的常見(jiàn)病癥[1]，明代魯伯嗣《嬰童百問(wèn)·積滯》中有關(guān)于本病的專(zhuān)篇記載，畢可恩則認(rèn)為小兒食積有“食積早期、食積化熱、郁熱傷津、脾胃并傷”四個(gè)階段，食積與小兒感冒、發(fā)熱、乳蛾、咳喘、腹痛、吐瀉、厭食、夜啼、抽搐、遺尿等病癥的發(fā)病與轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)[2，3]。蔡根興教授師從首批全國(guó)名老中醫(yī)兒科專(zhuān)家張介安，已從醫(yī)五十余年，擅長(zhǎng)從脾胃論治兒科疾病，對(duì)中醫(yī)辨治小兒食積病有獨(dú)到的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下。

1 病機(jī)多為脾虛夾積

小兒為稚陽(yáng)之體，陽(yáng)長(zhǎng)有余，脾常不足，精食過(guò)飽，易乳食內(nèi)傷，蔡老認(rèn)為小兒食積的發(fā)病脾虛是關(guān)鍵，病多脾虛夾積，本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，其虛以脾氣虛與胃陰虛為主，其實(shí)不外氣滯、食積、內(nèi)熱[4]。臨床上以實(shí)證表現(xiàn)更為突出，當(dāng)辨其虛實(shí)主次[3]。

蔡老臨證，小兒食積常有飲食積滯、食積外感、食積內(nèi)熱、脾虛食積證的證型[5]。其中，小兒?jiǎn)渭兪撤e常表現(xiàn)為不思乳食，口臭磨牙，腹脹或腹痛，噯腐吞酸，口干，手足心熱或脘腹灼熱，大便或干或溏，頭項(xiàng)汗多，心煩易怒，夜寐不寧，舌紅苔厚膩。多因小兒脾常不足，加之喂養(yǎng)不當(dāng)，食滯胃腸，則見(jiàn)納呆、口臭、腹脹、噯腐吞酸、便干或味臭，舌苔厚膩；食積小兒若兼外感，或外感小兒兼夾食積，則可兼見(jiàn)發(fā)熱惡寒，鼻塞流涕，咽痛咳喘；小兒素體陽(yáng)長(zhǎng)有余，食積日久容易化熱，熱熾陽(yáng)明，故見(jiàn)口干，手足心熱或脘腹灼熱，頭項(xiàng)汗多，大便干，舌苔黃膩或黃厚；肝木乘脾，肝火內(nèi)盛則見(jiàn)脅痛、心煩易怒，夜寐不寧，喜翻動(dòng)，喜伏臥，甚則夜啼；部分小兒亦可見(jiàn)咽紅，扁桃體腫大，多為肺胃熱盛所致；本病患兒素體脾胃虛弱，食積日久更是耗傷脾胃，則見(jiàn)不思飲食，神疲乏力，頭發(fā)稀黃，面黃肌瘦，大便稀溏不化，舌淡紅苔白膩，邊有齒痕；若舌紅少津，苔花剝者，多為肺胃陰虛[6]。

2 治療最宜消補(bǔ)兼施，巧用理氣藥

“壯者氣行則痊，怯者著而為病……若脾胃一有不和，則氣便著滯，或痞悶噦嘔，或生痰留飲，因而不思飲食，肌肉消瘦，諸證蜂起而形消氣息矣”[7～8]，蔡老調(diào)治小兒食積病重視理氣藥的使用，以應(yīng)其性，宣上導(dǎo)下，條暢氣機(jī)樞紐。小兒食積不可一味消補(bǔ)，應(yīng)辨其虛實(shí)，健運(yùn)結(jié)合，消補(bǔ)兼施，疾病早期，以理氣消積清熱為主，需注意中病即止，巧用理氣藥，以使消而不傷；在后期主以健脾為主，同時(shí)理氣藥不減，以使補(bǔ)而不滯[5]。

2.1 常用方藥對(duì)于單純的飲食積滯，蔡老吸取了張介安老教授運(yùn)用自擬消食散治療小兒食積的經(jīng)驗(yàn)，常用組方如下：藿香、厚樸、茯苓、青皮、陳皮、木香、砂仁、枳殼、桔梗、石斛、生石膏、地骨皮、防風(fēng)、焦三仙、雞內(nèi)金。本方以理氣消積清熱為主，治療單純食積病或食積病早期，有保和丸、瀉黃散之意。對(duì)于氣滯，在中在下常用芳香醒脾，行氣導(dǎo)滯，如藿香、川樸、砂仁、木香，青皮、陳皮同用以破氣行氣，甚者用檳郎下氣消積，在上用枳殼、桔梗上宣肺氣，下通腑氣，加茯苓健脾和胃，諸理氣藥合用加強(qiáng)理氣之力，使食積實(shí)邪得下，兼調(diào)肝脾，同時(shí)制約肺金之逆氣。食積日久化熱，對(duì)于內(nèi)熱，生石膏辛甘寒，能清瀉胃火，除煩止渴；地骨皮為治療有汗骨蒸的要藥；防風(fēng)疏散脾經(jīng)伏火，取其清靈疏散之性。對(duì)于食積，焦三仙、雞內(nèi)金為消積要藥，米面肉食之積皆可消導(dǎo)，又能協(xié)助健補(bǔ)脾胃之藥。蔡老強(qiáng)調(diào)，食積病的本質(zhì)在于脾虛，故早期攻伐應(yīng)中病即止。經(jīng)調(diào)治后食積內(nèi)熱減輕，以脾虛為主者，治宜健脾益氣為主，則以健脾丸、參苓白術(shù)散為主方，予黨參、白術(shù)、茯苓、山藥、蓮子、白扁豆、薏苡仁健脾益氣；胃陰虛明顯者，加玉竹、沙參，配伍藿香、厚樸、木香、桔梗、防風(fēng)等理氣之品，使補(bǔ)而不滯，兼條暢肝氣；焦三仙、雞內(nèi)金健脾化食[9]。

小兒素體陽(yáng)盛，外感風(fēng)寒后容易化熱，對(duì)于食積外感證，蔡老多用金銀花、連翹、射干、桔梗、板藍(lán)根、魚(yú)腥草、蟬蛻之品疏散風(fēng)熱，清熱解毒，加理氣藥厚樸、木香、桔梗、防風(fēng)及消食藥焦三仙、雞內(nèi)金以疏風(fēng)清熱，理氣消積。

2.2 隨癥加減在藥物的加減方面，蔡老用藥精簡(jiǎn)，若腹痛，除用檳郎等行氣導(dǎo)滯藥外，常配伍夏枯草、橘核、荔枝核、川楝子行氣散結(jié)，芍藥配甘草緩急止痛；熱盛者加蒲公英清熱解毒；便秘者常用當(dāng)歸、芍藥調(diào)理氣血，麻仁、瓜蔞仁潤(rùn)腸通便，與消食藥同用，若便秘頑固者，可予少量大黃急下以治標(biāo)；汗多者加浮小麥斂汗，或配伍梔子、連翹、燈心草清心瀉火；抽動(dòng)者予鉤藤清熱平肝，熄風(fēng)止痙，蟬蛻祛風(fēng)止痙，茯神寧心安神，心肝火旺者加梔子、龍膽草、黃芩；發(fā)熱者配柴胡、葛根、石膏、知母、黃芩解肌散邪，清熱瀉火；咽喉紅腫不適加黃芩、蒲公英；咳嗽辨證屬痰熱證者，加麻杏石甘湯，及前胡、貝母、枳殼、銀花、連翹，痰熱重者加桑白皮、瓜蔞皮、竹茹，若伴吼喘則加檀香[10]。

3 重視病后攝生調(diào)護(hù)

“魚(yú)生火，肉生痰”，蔡老常告知食積患兒及家長(zhǎng)平時(shí)的生活飲食習(xí)慣對(duì)本病的轉(zhuǎn)歸尤為重要，宜清淡，忌食生冷、辛辣及刺激食物，過(guò)敏體質(zhì)患兒還需禁食海鮮、蝦蟹、鯽魚(yú)、鯉魚(yú)、公雞、牛羊肉等發(fā)物之品，同時(shí)注意葷素搭配，避免出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，另外，服中藥期間盡量不吃對(duì)藥物吸收有影響的食物如綠豆制品及白蘿卜等[11]。

4 驗(yàn)案舉隅

李某，男，5歲4個(gè)月，2017年2月8日初診。患兒長(zhǎng)期來(lái)見(jiàn)納差，口臭，磨牙，時(shí)訴腹痛陣作，臍周為主，可自行緩解，大便先干后軟，隔日一行，汗多，夜寐不寧。平素易感，體型瘦小，咽部不紅，腹軟，舌紅苔白中膩，脈細(xì)數(shù)。診斷：中醫(yī)診斷：積滯(脾虛夾積證)，西藥診斷：消化不良。處方：藿香(后下)10 g，厚樸10 g，云苓10 g，青皮6 g，陳皮6 g，廣木香6 g，枳殼10 g，桔梗10 g，石斛10 g，砂仁(后下)6 g，防風(fēng)10 g，生石膏(先煎半小時(shí))15 g，地骨皮10 g，焦三仙10 g，雞內(nèi)金10 g，浮小麥15 g，燈心草1 g，共7劑，日1劑，煎水取汁300 ml，分3次飯后溫服。2017年2月15日復(fù)診，患兒服方后癥情好轉(zhuǎn)，納食欠佳，大便先干后軟，苔白，脈細(xì)數(shù)。診斷同前。處方：白術(shù)10 g，云苓10 g，山藥10 g，蓮子10 g，扁豆10 g，薏苡仁10 g，石斛10 g，砂仁(后下)6 g，川樸10 g，廣木香10 g，大白10 g，藿香(后下)10 g，枳殼10 g，青皮6 g，陳皮6 g，焦三仙10 g，雞內(nèi)金10 g，共7劑，日1劑，煎水取汁300 ml，分3次飯后溫服。服方后三診訴納增，腹痛緩解，口臭減輕，仍有夜間汗多，夜寐欠安，繼用前方加減調(diào)養(yǎng)。

按：本案患兒平素易感，體型瘦小，生長(zhǎng)發(fā)育較落后，長(zhǎng)期納差，其本為脾虛，失于健運(yùn)，過(guò)度喂養(yǎng)，食聚中焦，積而不化，氣滯不行，日久化火[6]，故見(jiàn)納差、口臭、腹痛，夜寐不寧諸癥。早期以運(yùn)脾清胃，消食導(dǎo)滯為法，方中藿香、厚樸芳香醒脾行氣，青皮、陳皮一破氣、一行氣，木香行三焦之滯氣，砂仁通脾腎之元?dú)猓蜍呓∑⒑臀福讱ぃ酃Ｐ贤ㄏ隆Ｉ唷⒌毓瞧で鍩嶂购梗环里L(fēng)其性清靈，疏散脾經(jīng)伏火，使全方更活；佐以焦三仙、雞內(nèi)金消食治標(biāo)；浮小麥能于收斂盜汗，散皮腠之熱；燈芯草清心降火，使熱從小便而下，以治療小兒夜啼、心煩不寐。服方后患兒厚苔消退，舌紅減輕，口臭便秘諸證緩解，此時(shí)以脾虛為主，治宜健脾益氣，方中黨白術(shù)、云苓、山藥、蓮子、扁豆、薏苡仁健脾益氣，石斛養(yǎng)陰生津，配伍砂仁、川樸、廣木香、大白、藿香、枳殼、青陳皮、焦三仙、雞內(nèi)金等理氣通導(dǎo)之品補(bǔ)而不滯。服藥后小兒諸癥緩解，納食增多，體質(zhì)增強(qiáng)，療效明顯。