不同營養支持方式在神經外科重癥病人中的應用效果觀察

（山西醫科大學第一醫院，山西030001）

重度顱腦損傷、腦血管疾病及顱內占位均會造成病人昏迷，出現不同程度的胃腸功能紊亂[1]，需進行營養支持。合理的營養支持可以降低并發癥發生率，提高免疫耐受、促進疾病康復。昏迷病人吸痰時，胸腹腔壓力增加，會引起胃食管反流，可能導致窒息、吸入性肺炎等并發癥。有資料報道，經鼻腸管營養支持可以降低胃潴留的發生率，提高腸內營養的耐受性，較鼻胃管喂養效率高，吸入性肺炎發生率低[2]。胃腸減壓聯合鼻腸管比單純使用鼻胃管營養支持效果好[1]。本研究比較鼻胃管、鼻胃管聯合鼻腸管、鼻胃管減壓聯合鼻腸管在神經外科重癥病人中的應用效果及胃潴留、消化道出血、腹瀉、吸入性肺炎等并發癥發生情況[3]?，F報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取我院神經科重癥監護病房（ICU）2018年6月—2019年5月收治的120例重癥病人為研究對象。納入標準：①年齡21～78歲；②符合顱腦外傷、腦血管疾病、顱內占位病變的診斷標準；③無肝、腎等其他重要臟器損傷；④入院時格拉斯哥昏迷評分（GCS）為5～8分；⑤入院后生存期大于2周。排除標準:①腦脊液鼻漏或其他因素無法置入鼻飼管的病人；②多臟器損傷和研究期間死亡者。采用隨機數字表法，將病人分為A、B、C 3組，每組40例。A組：男30例，女10例；年齡（57.33±14.57）歲；體質指數（BMI）（24.13±4.32）kg/m2；使用枸櫞酸莫沙必利、嗎丁啉等促消化藥物21例，使用質子泵抑制劑(PPI）19例；重度顱腦外傷11例，腦血管疾病15例，顱內占位病變14例；入組時GCS評分為(5.15±1.36)分。B組：男29例，女11例；年齡（56.48±10.75）歲，BMI（23.64±5.14）kg/m2；使用枸櫞酸莫沙必利、嗎丁啉等促消化藥物22例，使用PPI 18例；重度顱腦外傷13例，腦血管疾病15例，顱內占位病變12例；入組時GCS評分(5.46±1.46)分。C組：男32例，女8例；年齡（57.30±16.11）歲；BMI（23.38±6.28）kg/m2；使用枸櫞酸莫沙必利、嗎丁啉等促消化藥物20例，使用PPI 20例，重度顱腦外傷13例，腦血管疾病14例，顱內占位病變13例；入組時GCS評分(5.38±1.52)分。3組病人一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，治療及護理方法無差別。本研究征得家屬同意并簽訂了知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 營養支持方法 A組病人采用常規鼻胃管進行營養支持，以盲插法插入鼻胃管。B組采用鼻胃管聯合鼻腸管進行營養支持，采用間歇推進法插入鼻腸管，即徒手將螺旋形鼻腸管盲插入胃后,每隔30～60 min推進5 cm，等待通過腸蠕動使腸管下行通過幽門到達小腸[4]。C組以鼻腸管進行營養支持，并進行間歇鼻胃管減壓。鼻腸管插入后用X線或CT確認位置[5]。3組病人均在常規治療基礎上進行腸內營養支持。口服藥物均從鼻胃管注入。A組營養液由鼻胃管持續輸注，B組、C組營養液由鼻腸管微泵持續輸注。能量需求根據經驗公式法進行計算，重癥急性應激期病人為83.72～104.65 kJ/(kg·d)。容量從少到多，即首日500 mL，盡早達到全量。速度從慢到快，采用營養輸注泵控制輸注速度[1]。

1.2.2 效果評價 比較3組病人營養支持治療后第1天、第7天、第14天清蛋白值；比較3組病人反流、誤吸、吸入性肺炎、消化道出血、腹瀉、營養液潴留等并發癥發生情況。并發癥的概念界定及診斷標準如下：反流即胃食管反流，通常是指胃內容物反流進入食管；誤吸是指進食或非進食時，在吞咽過程中有數量不等的液體或固體的食物、分泌物、血液等進入聲門以下的呼吸道的過程[6]。本研究中病人處于昏迷狀態，咳嗽反射減弱，以吸痰時吸出白色胃腸營養液為反流和誤吸的診斷標準。吸入性肺炎是由于胃食管返流、誤吸所引起的一種肺部炎癥，其診斷標準為:①既往無支氣管及肺結核、肺癌、肺纖維化等肺部疾病史；②腦出血后無誘因出現嘔吐、嗆咳、發熱、咳嗽、咳痰或痰鳴；③雙肺干濕啰音，體溫＞37℃；④外周血白細胞＞11×109/L，中性粒細胞＞70%；⑤肺CT提示一側或兩側肺部有片狀陰影[7]。消化道出血診斷標準為：胃液回抽有咖啡色胃內容物，進一步進行胃液潛血試驗陽性者，或有黑便，進一步大便潛血試驗陽性者。腹瀉診斷標準為：每日排便次數＞3次，或糞便稀薄、甚至呈水樣便［8］。營養液潴留即胃潴留，又稱胃排空延遲或胃肌輕癱，是指胃內容物積聚而未及時排空［9］,診斷標準為［8］：嘔吐4～6 h以前攝入的食物，或胃內容物＞200 mL，本研究4 h抽胃內容物1次，若抽出胃內容物超過200 mL表示有營養液潴留。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS 21.0軟件進行統計學分析，正態分布的定量資料以均數土標準差(±s)表示，進行重復測量方差分析；分類資料以頻數和率表示，進行χ2檢驗，3組比較以P＜0.05為差異有統計學意義，進一步兩兩比較以P＜0.017為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組病人營養狀況比較 3組病人治療后第1天、第7天清蛋白值比較差異無統計學意義(P＞0.05),治療后第14天，3組病人清蛋白值比較差異有統計學意義(P＜0.05)，進一步進行兩兩比較結果表明，B組、C組病人的營養狀態優于A組(P＜0.017），B組、C組比較差異無統計學意義(P＞0.017)。使用兩因素重復測量方差分析，球形檢驗結果顯示χ2=0.89，P＞0.05，數據符合球形對稱。不同處置方式和不同治療時間病人清蛋白值比較差異有統計學意義，但尚不能認為不同處置方式與不同治療時間存在交互效應。詳見表1。

表1 3組病人不同時間清蛋白值比較（±s） 單位：g/L

表1 3組病人不同時間清蛋白值比較（±s） 單位：g/L

注：F組間=39.71，P＜0.01；F時間=138.76，P＜0.01；F交互=4.79，P＞0.05；①與第1天比較，P＜0.017；②與第7天比較，F=12.36，P＜0.017。

組別A組B組C組P例數40 40 40第1天31.45±5.36 29.46±6.32 29.53±5.28＞0.05第7天30.37±4.56 31.12±4.66 31.46±4.18＞0.05第14天34.25±5.42①②36.76±4.23①②37.66±3.12①②＜0.05

2.2 3組并發癥發生情況 3組病人腹瀉及消化道出血發生率比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，營養液潴留、反流、誤吸、吸入性肺炎發生率比較差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。將組間比較有差異的進行兩兩比較，結果顯示，B組營養液潴留、反流、誤吸、吸入性肺炎的發生率均小于A組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.017）。C組的營養液潴留、反流、誤吸、吸入性肺炎的發生率均小于A組，差異有統計學意義（P＜0.017）。C組的營養液潴留、反流、誤吸、吸入性肺炎的發生率均小于B組，差異比較有統計學意義（P＜0.017）。

表2 3組并發癥發生情況比較 單位：例

3 討論

神經外科重癥病人處于昏迷狀態，不能自主進食，需要通過人工喂養的方式進行營養支持。人工喂養方式包括腸內營養和腸外營養兩種方式。研究表明，腸內營養是較好的營養支持方式，腸內營養優于腸外營養[10-12]，可以維持病人自主胃腸功能。目前，腸內營養方式主要有鼻胃管和鼻腸管兩種方式，多項研究表明，鼻腸管優于鼻胃管[13-14]。本研究結果表明，治療第1天、第7天3組病人的清蛋白值比較差異無統計學意義。治療后第14天B組、C組病人清蛋白值高于A組，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.017)。表明鼻腸管營養支持效果優于鼻胃管。這與周婭等[13,15-16]研究結果一致。表明鼻腸管的應用可以有效地給予病人營養供給，使病人更快地達到全營養水平。但B組與C組營養支持第14天清蛋白值比較差異無統計學意義（P＞0.05）,表明鼻胃管是否減壓對病人營養狀態的影響不明顯，兩組病人的營養都是從鼻腸管供給的，所以兩組比較無明顯差異。B組、C組營養液潴留、反流、誤吸、吸入性肺炎的發生率均小于A組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.017）。C組營養液潴留、反流、誤吸、吸入性肺炎的發生率均小于B組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.017）。分析原因可能為：單純鼻胃管營養支持時，胃內容物很多，吸痰時，胸腹腔壓力增加，胃內容物易反流到咽喉部，發生誤吸、肺炎等。因此，在3種營養支持方式中，鼻胃管營養支持發生反流、誤吸、營養液潴留、吸入性肺炎的發生率最高。鼻腸管和鼻胃管減壓聯合應用時，一方面鼻腸管的應用可以增加腸道耐受性，減少反流和誤吸[17-24]；另一方面，胃腸減壓的使用可以減輕腹脹、營養液潴留等，從而減少反流、誤吸和吸入性肺炎的發生。此時，胃內容物極少，即使吸痰、發生咳嗽等情況，胃內容物也很少發生反流。因此，鼻腸管和鼻胃管減壓聯合應用時，并發癥的發生率最低。而鼻胃管聯合鼻腸管的方式，因為沒有減壓措施，病人同樣會存在腹脹和營養液潴留的情況，只是比單獨使用鼻胃管時的癥狀輕，當胸腹腔壓力增大時，胃腸內容物也會反流，從而引起誤吸和肺炎。

綜上所述，鼻胃管間歇減壓聯合鼻腸管的應用，有利于神經外科重癥病人更早地達到全營養狀態，可降低腹脹、營養液潴留、反流、誤吸和吸入性肺炎的發生率。