ICU重癥病人體位轉換裝置的研制與應用

何 彬，陳 瑜

（1.華中科技大學協(xié)和深圳醫(yī)院，廣東518000；2.南方醫(yī)科大學護理學院）

由于應用監(jiān)護導線及輸液、人工氣道等各類導管的原因，重癥監(jiān)護病房（ICU）病人常常被迫處于臥床狀態(tài)。長期臥床可引起ICU獲得性肌無力、肺不張、壓瘡、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。近年來，ICU臨床專家開始著力于開展危重癥病人的早期康復，以降低并發(fā)癥的發(fā)生率。研究表明，早期活動、減少臥床時間有利于重癥病人的康復[1-2]。病人進入ICU 24 h內，護士即可評估其能否進行早期康復，包括心肺功能、肢體活動、吞咽功能等康復活動。護士運用體位轉換技術協(xié)助病人由平臥位改為端坐位是早期心肺康復的有效方法之一，國內一般采用傳統(tǒng)體位轉移技術即搬運法將病人由臥床轉移至輪椅端坐。由于人力不足、轉運強度大、風險高等原因，國內ICU重癥病人轉換至輪椅端坐的時間為6.02～18.92 d[3]。為實現(xiàn)ICU重癥病人早期心肺康復，我科早期康復團隊自主研發(fā)一種體位轉換裝置——康復床上座椅（簡稱床椅）。床椅的應用使病人無須下床即可安全、快速、舒適地變平臥位為端坐位。現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 床椅的設計與制作 床椅由我科早期康復團隊研發(fā)，包括固定架、扶手、靠墊；固定架一端設有彎鉤，另一端向下設有限位桿，固定架向上有扶手支撐桿；扶手固定于扶手支撐桿上；靠墊固定在扶手支撐桿上或固定架上。見圖1。由于固定架一端設有彎鉤，另一端設有限位桿，可以將康復訓練裝置橫向架設并固定在病床上，使得病人可以坐在床沿上手扶扶手、背靠靠墊進行體位轉換和康復訓練。

1.2 應用

1.2.1 對象 選取2018年1月—2018年6月收治ICU 24 h后，符合早期活動標準的重癥病人50例。男38例，女12例；年齡24～82(57.15±3.27)歲；日常生活活動（ADL）評分0～23(12.17±6.17)分。納入標準：①ICU停留時間≥24 h；②病人意識清醒或嗜睡，可進行簡單溝通；③病人急性生理與慢性健康評分Ⅱ（APACHEⅡ）≥15分；排除標準：①病人休克未糾正，循環(huán)不穩(wěn)定；②病人煩躁，不能配合；③病人拒絕使用床椅。50例病人同一天內2次（10：00及14：00）體位轉換時分別采用不同轉換方式。操作均由ICU工作2年以上的女性護士實施，排除妊娠、外傷史，護士的年齡、工齡、職稱、文化程度、身高、體重比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P＞0.05)。

1.2.2 常規(guī)體位轉換方法 護士按照《基礎護理學》中輪椅運送法步驟[4]，將病人由床上平臥位轉移至床邊輪椅，轉運過程中注意觀察病人生命體征變化，確保未牽拉各類導管、管路及導線。

1.2.3 床椅體位轉換方法

1.2.3.1 操作培訓[4]由研發(fā)護士聯(lián)合康復師、醫(yī)生、呼吸治療師對參與本研究護士進行床椅使用技術培訓，培訓共4次，每周2次，每次1 h。培訓內容和方式：機械通氣病人早期康復時機的判斷和評估（理論授課）、臥位的轉換技能（操作示范）、床椅的使用注意事項（操作示范）、體位轉換不良事件的預防與處理（情景模擬），指導護士連貫地完成整個轉移過程，課程結束后進行現(xiàn)場考核，26名N2級以上女性護士作為體位轉換主導者負責協(xié)助機械通氣病人體位轉移。

1.2.3.2 床椅應用 體位轉換前：①與病人溝通轉換體位的意義，解釋床椅使用的方法，消除病人顧慮，簽署ICU床椅使用知情同意書；②環(huán)境與物品準備：確保病床穩(wěn)定，床椅功能完好；確保病人留置各類導管妥善固定，各管路及監(jiān)護導線檢查理順，未纏繞、打折或牽拉。體位轉換中：①按照《護理學基礎》中單人或者雙人翻身法[5]，護士協(xié)助病人床上翻身側臥；②協(xié)助病人由側臥位轉換為床沿坐位：病人右側臥位，兩膝屈曲，2名護士協(xié)作，先將病人雙腿放于床邊，然后一手托腋下或肩部，另一手扶骨盆或兩膝后方，以骨盆為樞紐轉移成坐位；③一名護士站立于病人正面扶助肩部，并指導病人雙手抱于胸前，另一名護士雙手舉床椅使靠墊到達病人的背部位置，并將床椅帶彎鉤的一端扣住病床的一端，將限位桿限位在病床的另一端，確認未牽拉各類導管、管路及導線。體位轉換后：護士根據病人體型預留床椅空間，在后背及兩側放置數(shù)個枕頭，保持上身直立，使病人感覺舒適，指導病人雙手扶住扶手，雙腳踏于踏板，扣上安全帶，避免軀體前傾。

1.3 效果評價

1.3.1 體位轉換強度評價 采用瑞典生理學家Borg的自我感知運動強度評分法[6]，對心率、呼吸、排汗、肌肉疲勞等項目評分，評分范圍0～10分，0分：沒什么感覺，10分：感覺極強。分別統(tǒng)計不同體位轉換方法護士協(xié)助體位轉換強度評分。

1.3.2 體位轉換時間 采用計時器，從護士采用翻身法開始計時，病人體位變成坐位（床沿或者輪椅）停止計時，統(tǒng)計不同體位轉換方法護士協(xié)助體位轉換時間。

1.3.3 病人安全感自評 采用-4分～4分的兩極評分法，-4分感覺非常不舒適，-3分感覺不舒適，-2分感覺較不舒適，-1分略感不舒適，1分略感舒適，2分感覺較舒適，3分感覺舒適，4分感覺非常舒適[7]。統(tǒng)計50例病人采用不同方法轉換體位后的安全感自評。

1.3.4 護理不良事件發(fā)生率 統(tǒng)計體位轉換過程中病人跌倒、墜床、導管滑脫、輸液外滲等不良事件的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，定量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，進行t檢驗；分類資料以例數(shù)、百分比表示，進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同方法護士體位轉換強度（見表1）

表1 不同方法護士體位轉換強度比較（±s） 單位：分

表1 不同方法護士體位轉換強度比較（±s） 單位：分

注：t=-24.981，P＜0.001。

方法床椅體拉轉換常規(guī)體位轉換例數(shù)50 50體位轉換強度1.12±0.80 6.32±1.24

2.2 不同方法護士體位轉換時間比較（見表2）

表2 不同方法護士體位轉換時間比較（±s） 單位：min

表2 不同方法護士體位轉換時間比較（±s） 單位：min

注：t=-17.335，P＜0.001。

方法床椅體拉轉換常規(guī)體位轉換例數(shù)50 50體位轉換時間1.50±0.46 4.65±1.20

2.3 不同方法病人體位轉換安全感自評比較(見表3)

表3 不同方法病人體位轉換安全感自評比較（±s） 單位：分

表3 不同方法病人體位轉換安全感自評比較（±s） 單位：分

注：t=21.182，P＜0.001。

方法床椅體拉轉換常規(guī)體位轉換例數(shù)50 50安全感自評2.82±0.94-2.32±1.44

2.4 不同方法病人體位轉換護理不良事件發(fā)生率比較 床椅體位轉換過程中無靜脈炎、滲血、跌倒、非計劃拔管等不良事件發(fā)生；常規(guī)體位轉換過程中發(fā)生4例非計劃拔管，兩組不良事件發(fā)生比較見表4。

表4 不同方法病人體位轉換護理不良事件發(fā)生率比較 單位：例（%）

3 討論

體位轉換是指通過一定的方式改變人體姿勢和位置的過程[8]。重癥病人在病情允許下，進行體位轉換，由臥位轉換成端坐位可使縱隔位于胸腔下部，增加動態(tài)潮氣量，從而改善病人通氣功能[9]；端坐位能有效減少誤吸與反流，增加咳嗽力度，利于痰液引流，是ICU重癥病人肺康復的有效方法。肺康復效果與康復開始時間密切相關，ICU病人24 h內即可開展肺康復鍛煉，但國內針對重癥病人24 h內開展坐位肺康復的研究鮮有報道，可見臨床普及不足，分析主要原因是：①人力不足；②護理強度大；③護理風險高；④缺乏除輪椅之外的端坐位安全替代裝置。床椅的研制與應用解決了以上問題。

3.1 床椅使用提高了體位轉換效率 本研究中，應用常規(guī)體位轉換技術進行體位轉換需要3～7 min。對采用常規(guī)方法轉換體位的護士進行訪談，22名護士認為2名護士進行體位轉換存在困難，需3名以上醫(yī)護人員參與；應用床椅轉換步驟簡化為平臥位到側臥位、側臥位到坐位2步，流程完成僅需1～2 min，提高了轉換效率。經訪談，26名護士認為2名護士可完成床椅體位轉換操作。

3.2 床椅的應用降低了護理強度，緩解護士腰背負荷 采用常規(guī)方法轉換體位護士在協(xié)助病人進行體位轉換過程中，身體重心保持前移，加大脊柱總負荷，增加腰椎損傷或腰背肌勞損的可能性。研究表明，我國護士腰背痛的患病率在60%以上，協(xié)助病人體位轉移是護士發(fā)生腰背痛的危險因素之一[10]。床椅的應用，無須護士搬運病人，減少腰椎損傷或腰背肌勞損的可能性，降低ICU護士工作強度。

3.3 床椅的應用縮短轉移路徑，降低護理風險 受病人肌力、轉運前準備及人員協(xié)作配合等影響，傳統(tǒng)的體位轉換有發(fā)生跌倒、外滲、靜脈炎、非計劃拔管的護理風險。本研究中，病人應用兩種不同方法進行體位轉換時均未發(fā)生跌倒、外滲、靜脈炎等嚴重不良事件，對照組有3例病人發(fā)生輸液導管牽拉致輸液針頭從肝素帽中脫出；參照氣管插管脫出標準，對照組有1例病人氣管插管輕度脫出，主要原因:①導管固定不牢；②未保護好致牽拉脫出；③轉運過程中步調不一致。

3.4 床椅的應用提高了病人的安全感，增強了病人的康復信心 護士采用傳統(tǒng)搬運法時，只是機械搬運病人并沒有給予其運動、認知或知覺刺激，病人所感受到的是有人在為他們執(zhí)行轉移，而留給感知障礙病人的是一種可怕的飄浮在空中的印象。應用床椅，病人側臥位、床沿坐位身體均未離開床面，安全感增強[11]。而且端坐位可改善病人呼吸、腹脹、胸悶等癥狀，使病人舒適，增加病人康復信心。

綜上所述，床椅的研制與應用使重癥病人體位改變安全而簡單，可實現(xiàn)ICU 24 h體位肺康復，同時還可應用于手術后、輸液、置管等下床不方便、居家康復期病人的體位轉換。局限性：床椅的使用使重癥病人肺康復活動級別仍局限于床上坐起，今后在臨床推廣中應進一步探索如何在早期活動過程中提高活動級別[12]。