全科醫生在我國醫療衛生服務體系中的作用研究

王榮華，王素平

自1985年醫療逐步市場化后，政府衛生投入相對不足，醫藥費用上漲過快，個人負擔加重，三級醫院的“虹吸現象”令社區衛生服務機構“門可羅雀”，醫療衛生服務體系整體呈現出“看病貴、看病難”現象［1］。此外，威脅我國居民健康的主要疾病已由急慢性傳染病轉變為慢性非傳染性疾病，而我國的衛生系統仍保持傳統上以治療急性和傳染性疾病為主的功能，在應對慢性病方面能力不足［2］。為滿足居民的健康需求，應對慢性病帶來的挑戰，我國自2009年開啟了新一輪的醫藥衛生體制改革，期望建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為居民提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。全科醫生是基本醫療衛生服務的主要提供者，在新醫改中扮演著重要的角色，可以在多個方面助力醫療衛生服務體系的完善。但根據既往世界各國倡導招募全科醫生以改善全民健康的經驗，若各方參與者（包括非全科專業的醫生、管理部門等）不了解現代全科醫生的價值所在，就容易做出抵觸全科醫學發展的舉措［3］。我國全科醫學的發展起步較晚、定位尚不明確。因此，有必要結合我國衛生服務體系的現況，探討全科醫生在我國醫療衛生服務體系內的作用，明確全科醫生在我國醫療衛生服務體系內的價值，從而激勵各方參與者共同采取措施，促進全科醫生服務的發展。本文從基本醫療衛生服務覆蓋范圍、醫療資源使用情況、居民就醫秩序、慢性病應對能力、衛生費用流向、醫患關系等方面，分析當前我國醫療衛生服務體系面臨的挑戰，并探討全科醫生在應對這些挑戰中所發揮的作用，進而提出對我國更好發揮全科醫生作用的對策與建議，為我國全科醫生服務的發展提供參考。

本研究意義：

國內外醫療衛生服務實踐均表明，能否建立以全科醫生為核心的服務團隊，提供預防為主、防治結合的醫療衛生服務，形成分級診療的有序就診格局，直接關系到人民群眾健康水平的保障與維護。目前我國的全科醫生服務已取得積極進展，但因開展時間較短，仍存在著定位不明確、社會認可度有待提高等問題。在此情況下，梳理并明確全科醫生在醫療衛生服務體系中的作用十分必要。本文以我國醫療衛生服務體系面臨的挑戰為基礎，系統梳理了全科醫生在應對這些挑戰中的作用，并分別從家庭醫生簽約服務、“三醫”聯動、信息化建設、整合醫療服務角度進行重點分析，有助于更好地理解和解讀全科醫生服務、促進其持續深入發展。

1 我國醫療衛生服務體系面臨的挑戰

當前，我國的醫療衛生服務體系面臨著基本醫療衛生服務未能覆蓋到全人群，醫療衛生資源未能得到合理使用，合理、有序、規范的分級診療就醫格局尚未形成，醫療服務缺乏連續性、主動性、互動性，難以有效應對慢性病的挑戰，衛生服務費用流向以“疾病治療”為主、投入和產出較難成正比，醫患關系緊張等諸多挑戰（見圖1）。

1.1 基本醫療衛生服務未能覆蓋到全人群 《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號）提出：要建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，提高全民健康水平，促進社會和諧。基本醫療衛生服務有助于保障和維護居民健康，使醫療服務更具公平性［4］。國際上與“基本醫療衛生服務（basic medical service）”較為接近的概念是1978年《阿拉木圖宣言》提出的“初級保健服務（primary health care）”［5］。初級保健以首診、可及、連續、綜合及協同為核心功能特征［6］，實踐表明，以初級保健服務為基礎的衛生體系能夠以較低的衛生費用支出，獲得較大的健康效益，這與衛生系統績效、成本、效果、質量呈正相關［7］。初級保健系統越完善，人群越健康，健康公平性越高，衛生資源的使用效率也越高［8］。當前我國初級保健服務體系建設仍處于初級階段，功能有待完善［9］。“健康中國2020規劃”明確提出，爭取在2020年實現“人人享有基本醫療衛生服務”的目標，主要的健康指標要居于中高收入國家前列，這對我國醫療衛生服務體系建設提出了更高的要求。

1.2 醫療衛生資源未能得到合理使用 傳統生物醫學模式認為，人的任何健康問題都可由可測量的生物學變量來說明［9］。在此模式指導下，醫學得到了較大的發展，尤其是在診治技術的高科技化發展方面，專科醫生為求診治的“快、準、穩”，傾向應用大量高端、昂貴的檢查設備和藥品，在自負盈虧的醫療市場化背景下，醫務人員收入與患者費用支出呈正相關，導致其存在誘導醫療的動機和行為［10］。一項基于2003年全國衛生服務調查資料的研究結果顯示，我國存在誘導需求的情況，并推斷若醫生多10%，則門診消費增加3.6%，若病床多10%，則住院費用將增加6.1%［11］。國家發改委公布的數據顯示，2009年我國輸液104億瓶，人均輸液8瓶，遠高于國際2.5～3.3瓶的水平，門診處方中80%涉及抗生素［12］。根據原衛生部的要求，三級綜合醫院CT檢查陽性率應達到70%以上，但據統計，我國CT檢查的陽性率僅為10%，遠低于世界50%的平均水平［13］。此外，我國的基層衛生保健服務薄弱，三級醫院的“虹吸現象”使得大量輕癥患者也選擇到三級醫院就醫，導致了醫療衛生資源的浪費。同時，生物醫學模式指導下的專科醫療服務缺乏連續性，各級醫療機構的檢驗檢查結果互不認可，造成重復檢查，導致過度醫療和醫療浪費現象的發生。

1.3 未形成合理、有序、規范的分級診療就醫格局2015年國務院出臺《關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發〔2015〕70號），提出要建立基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療體系。基層首診是落實分級診療制度的核心，但目前我國尚未完全實現基層首診，甚至出現基層就診人次下降的現象。根據2018年國家衛生統計數據，2018年總診療人次中，醫院35.8億人次（占43.1%），基層醫療衛生機構44.1億人次（占53.1%）；與2017年比較，醫院診療人次增加1.4億人次，基層醫療衛生機構診療人次減少0.2億人次［14］。中國青年報社會調查中心隨機調查了13 288例居民，62.9%的受訪者表示就診時不會選擇社區醫院［15］。合格的全科醫生數量嚴重不足（根據“健康中國2030”規劃綱要，目前我國全科醫生數量缺口約45萬）［16］、基層藥物不能滿足就診者的用藥需求［17］、居民對全科醫生功能定位認知偏差［18］等因素阻礙了基層首診制度的執行。

1.4 醫療服務缺乏連續性、主動性、互動性，難以有效應對慢性病的挑戰 慢性病已成為我國居民的頭號健康威脅，每年因慢性病導致的死亡人數占我國總死亡人數的80%以上，占總疾病負擔的近70%。如果沒有實施有效的控制和預防策略，40歲以上人群中，慢性病患者（心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、肺癌）人數將在未來10年內增加至2倍，甚至3倍［2］，使我國衛生服務系統的負擔日益加重。慢性病的防控需要醫生和患者有計劃、有規律的互動，這種互動包括系統的評估、對治療指南的關注，以及對患者作為自我管理者角色的行為支持，并通過與臨床相關的信息系統實現醫患之間的長期隨訪聯系［19］。此外，慢性病管理模型（chronic care model）提出者 WAGNER［20］強調服務的主動性，認為醫療衛生服務體系的關注點應從以往被動的患病后服務向前瞻性服務與預防性服務轉變，這有利于慢性病的管理［21］。既往研究表明，提高慢性病照護質量的有效方法是加強初級保健服務體系的建設［22］，其最核心的特征被認為是服務的連續性。當前，我國醫療衛生服務體系內初級保健服務仍需完善，體系內為居民提供的醫療服務較為被動，缺乏有計劃、長期的互動，對于慢性病的防控效果有限，較不利于疾病的預防和慢性病的管理［2］。

1.5 衛生服務費用流向以“疾病治療”為主，投入和產出較難成正比 新醫改以來，我國醫療衛生總支出在財政總支出的占比總體呈逐年上升趨勢，自2008年的4.4%上升到2018年的6.4%［14，23］。雖然公立醫院支出占比逐年降低，基層醫療衛生機構支出占比增加，但從流向上看，衛生費用大部分流向了“疾病治療”。如調查顯示，2013年我國衛生費用支出65.2%用于“疾病治療”，“疾病預防”只占14.6%［23］。一方面，“疾病治療”花費了大量的衛生費用，令醫保經費難以為繼；另一方面，未有好的健康效益產出，根據我國第五次（2013年）衛生服務調查結果顯示，我國15歲以上居民慢性病患病率較第四次（2008年）調查結果上升了9.0%［24］，慢性病患病率升高態勢未得到有效控制，拐點沒有出現，且患病呈年輕化趨勢［25］，使得衛生費用的投入沒有良好的健康效益產出。

1.6 醫患關系不和諧 理想的醫患關系應是和諧、互動、協調的狀態［26］，良好的醫患關系有助于提高醫療服務質量和患者滿意度，也有利于醫務人員對自身職業滿意度的提高。然而，當前我國的醫患關系較為緊張，醫患互不信任和傷醫事件較多［10，27-28］，影響因素涉及多個方面：一方面，公益醫院向商業市場化靠攏，忽略了公益性質，醫生收入主要與藥品、檢查掛鉤，患者認為醫生為了增加收入，過度用藥、過度檢查，令花費增高；另一方面，雖然我國醫保覆蓋范圍廣，但居民自付比例仍較高，呈現“看病貴”現象。在當前基層醫療衛生機構服務能力薄弱的情況下，多數患者選擇到大醫院就醫，服務可及性不高，呈現“看病難”現象［10，27-28］。此外，醫患間缺乏有效的溝通交流，醫生以“家長”自居，對就診者責任心不夠，而就診者缺乏對醫學知識的了解，對診療技術水平和治療效果抱有較大期望，一旦未能達到期望值，便會產生心理落差，誘發醫患矛盾［29］。

2 全科醫生服務在我國醫療衛生服務體系中發揮的作用

基于上述我國醫療衛生服務體系存在的問題，全科醫生服務具有以下6個方面作用：（1）有助于我國“人人享有衛生保健”目標的實現；（2）平衡醫患間醫療信息的不對稱，降低醫療衛生服務體系內過度醫療；（3）有助于形成合理的就醫格局，高效使用衛生資源；（4）使醫療服務具有連續性、主動性、互動性，應對慢性病的挑戰；（5）注重“疾病預防”，使衛生費用的投入得到較好的產出；（6）提升醫患關系和諧度（見圖2）。

2.1 有助于我國“人人享有衛生保健”目標的實現1977年WHO提出“人人享有衛生保健”的宏偉目標，并于1978年在《阿拉木圖宣言》中指出：初級保健是實現此目標的關鍵［30］。全科醫生是初級保健服務的主要提供者，相對于其他專科醫生，由全科醫生提供的初級保健服務能獲得最大的健康效益［31］。在我國，基本醫療衛生服務（與初級保健服務概念相近）包括基本醫療和公共衛生服務［4］。根據《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》（國醫改辦發〔2016〕1號），家庭醫生為居民提供的簽約服務內容包含了基本醫療、基本公共衛生等服務，因此，家庭醫生為居民提供的服務就包含基本醫療衛生服務。可見，當簽約服務擴大到全人群，基本實現家庭醫生簽約服務制度的全覆蓋，屆時，依照契約關系，家庭醫生將采用適宜技術，在醫療衛生服務體系內為簽約居民穩定提供基本醫療衛生服務，這樣有助于我國在人群覆蓋范圍層面實現“人人享有衛生保健”目標。

2.2 平衡醫患間醫療信息的不對稱，降低醫療衛生服務體系內過度醫療 造成過度醫療的原因除了前述的自負盈虧的醫療市場化下的背景因素外，很大一部分還是由于醫療市場屬于相對封閉的壟斷市場，醫療市場的特征之一是醫療信息的高度不對稱［32］，患者信息掌握少，較難辨別醫療服務的合適與否，大多時候是聽從醫生的建議。全科醫生是居民健康與費用的“守門人”，有控制居民醫療費用的責任，患者的費用支出越少，全科醫生能獲得的獎勵越高，因此，全科醫生有動力幫助患者識別不必要的檢查，減少花費。一方面可通過健康宣教，提高患者的醫學素養和辨別醫療服務合適與否的能力；另一方面，成為居民健康的“代言人”，在轉診過程中，直接幫助患者對醫聯體內其他的專科服務（包括檢查、藥品、醫技服務等）是否合理進行檢驗、判別，減少甚至杜絕過度醫療的發生［33］。

2.3 有助于形成合理的就醫格局，高效使用衛生資源

全科醫生是管理常見病、識別危重癥，并處理大多數急、慢性病的醫務人員。在英國，居民90%以上的門急診問題由全科醫生首診，且90%以上的患者不需轉診，澳大利亞和我國香港地區的情況也與之相似，表明合格的全科醫生能夠承擔起基層首診的角色［34］。英國醫療衛生服務體系（NHS）經驗提示，全科醫生的首診服務有利于衛生體系內醫療資源使用效率的提高［35］。全科醫生首診服務可以有效減弱專科醫院的“虹吸現象”，避免大部分不需要“高級醫療需求”的患者進入三級醫院，減少多數不必要的昂貴資源的使用，使大部分患者的健康問題在基層就得到解決。當全科醫生認為患者需要“高級醫療需求”時，可根據具體的健康需求情況，為患者整合、優先排序出高效的轉診方案，及時有效地轉診到合適的醫療機構，令衛生資源的使用更加合理、高效，形成合理、有序、規范的就醫格局。

圖1 當前我國醫療衛生服務體系存在的問題Figure 1 Current problems in China's medical and health system

圖2 全科醫生在我國醫療衛生服務體系內發揮的作用Figure 2 The role of general practitioners in China's medical system

2.4 使醫療服務具有連續性、主動性、互動性，應對慢性病的挑戰 慢性病管理是初級保健中重要的一部分［36］，國外學者對全球多種慢性病管理模式進行系統評價后認為，以初級保健服務為方針，全科醫生首診負責制、連續性照顧、綜合性服務、協調性服務為原則的醫療衛生服務體系，有助于提高慢性病患者的照顧質量［19，22］。連續性服務質量是評價全科醫生服務最重要的維度［19］，全科醫生對患者的連續性管理，有助于降低慢性病患者的二次住院率和住院費用［37］。在服務過程中，全科醫生主動為居民提供建立健康檔案、健康宣教、隨訪評估、安排合適的體檢方案等健康管理服務，且全科醫生將居民看成健康維護的共同參與者，在決定是否進行治療、轉診或檢查等服務時，往往先充分考慮就診者的想法和建議，共同商討后，達成一致的治療方案，醫患之間互動交流提高了健康照護質量［38］。此外，還可以通過社區診斷，發現影響社區居民健康的因素，通過協調社區內各類健康資源，及時改善社區居民身邊環境，提高居民的總體健康水平。因此，提供初級保健服務的全科醫生能使醫療衛生服務體系內的醫療服務具有連續性、互動性、主動性，有利于應對慢性病的挑戰。

2.5 注重“疾病預防”，使衛生費用的投入得到較好的產出 在美國，初級保健醫生占比較高的州，居民整體健康狀況較好，各類病因的死亡率較低，如心臟病/癌癥/卒中的死亡率、嬰兒死亡率等［39-40］。此外，初級保健醫生占比高的地區，衛生費用也相對較低［41］。這些證據不僅局限在美國，在英國的調查也證明了全科醫生占比較高的地區，成年人各種原因的死亡率均較低，每萬名居民增加1名全科醫生，死亡率將降低6%［42］。美國學者STARFIELD［8］認為，可以從6個方面來解釋全科醫生提供初級保健服務能獲得良好效益的原因，分別為：（1）居民更多地獲得所需服務；（2）優質的服務質量；（3）注重疾病預防；（4）早期管理健康問題；（5）初級保健服務主要特征的累積效應；（6）初級保健在減少不必要和可能有害的專科護理方面的作用。在我國，全科醫生作為社區預防的積極參與者和主力軍［43］，能夠預防并早期管理居民的健康，可以預見，全科醫生將在我國“疾病預防”方面發揮重大作用，使衛生費用的投入得到較好的產出效果。

2.6 提升醫患關系的和諧度 根據前述的我國醫患關系緊張的原因，結合上文論述的全科醫生在醫療衛生服務體系內的作用，總結出全科醫生可從如下方面改善醫患關系：（1）使患者所獲得的醫療服務（包括檢查、藥物等）變得合理，保證醫療公平性；（2）通過健康宣教，提高患者的健康素養，以及對治療效果的正確判斷，降低患者的心理落差；（3）協調醫療衛生服務體系內各類服務為患者的健康服務，令患者及時、有效得到各類醫療服務［44］；（4）營造共同參與的互動關系［44］，不同于傳統的“家長式”醫患關系，鼓勵居民積極參與交流，共同分析存在的健康問題。調查發現，就診時患者與醫生交流良好，對自身疾病較為了解，醫生在決策過程中關注患者情感，有利于提高患者的就醫滿意度［45-46］。同時，全科醫生年接診患者的次數越多，患者的滿意度越高［47］。因此，全科醫生有望成為醫患關系緊張的“潤滑劑”，提升我國醫患關系和諧度。

3 對在我國更好地發揮全科醫生作用的思考與建議

3.1 探索個性化的簽約服務，吸引居民簽約家庭醫生服務的連續性是全科醫療與專科醫療最大的區別，處于初級保健概念的核心地位［48］，是全科醫療發揮作用的重要原因。有學者認為，連續性服務可以從3個維度來進行評價，分別為關系連續性、管理連續性、信息連續性［49］。我國家庭醫生服務第一責任人是全科醫生，采用契約的形式，以年為周期，在契約期內，簽約者與簽約醫生關系連續、穩定，醫生根據居民的不同健康需求，為其提供約定的健康管理服務，并為其建立健康檔案、連續更新，轉診時，健康信息也可一同轉診。可見，以年為周期的簽約服務能同時滿足連續性服務3個維度要求，保障了全科醫療發揮效能的最重要特征。然而，調查顯示，當前我國居民簽約家庭醫生的意愿率僅為62.9%［50］，居民簽約意愿并不理想，提供以居民需求為導向的個性化簽約服務，能滿足居民的健康需求，提高居民簽約率和滿意度［51］。目前個性化簽約服務主要體現在簽約人群的分類上，如為孕產婦、老年人、慢性病等人群設計健康管理方案，突出體檢、檢查、健康隨訪等內容，但這些服務分配到每類人群時，如何量化，以達到合理成本、高質量產出的健康管理效果，仍是需要進一步研究的方向。

3.2 “三醫”聯動，助力健康管理服務的發展 健康管理服務是全科醫生在醫療衛生服務體系內提供的最重要的服務，保障了居民的健康，守住了費用。優質的健康管理服務需要醫療、醫藥、醫保三方相互配合，在醫療方面，需要明確各類居民的健康需求，以優質的健康管理效果為目的，設計出個性化的簽約服務包，將這些內容合理量化后為居民實施；醫藥方面，應根據居民的需求，適當開放基層藥品收錄范圍，減少健康管理過程中因藥物缺乏導致的“轉診”，提高居民對全科醫生健康管理的依賴感；醫保作為支付方，應能認可全科醫生提供的各項健康管理服務內容，并支持對各項健康管理服務提供一定的報銷比例，減輕居民的經濟負擔。“三醫”聯動下的健康管理服務，一方面，因醫保承擔起健康管理的相關費用，使全科醫生有積極性，主動為居民提供相應的服務，居民的醫療獲得感加強，經濟負擔沒有明顯加重，更加配合全科醫生的健康管理服務；另一方面，因衛生費用更多投向“疾病預防”，長遠來看，優質的健康管理服務能降低居民的醫療花費，守住醫保經費，屬于“雙贏”的結局。

3.3 借助互聯網信息技術，解放全科醫生建檔負擔目前我國每萬名居民擁有全科醫生數約為1.8名，數量嚴重缺乏［15］，全科醫生還承擔了基本醫療、公共衛生、約定的健康管理等服務，同時需為居民建立并更新健康檔案，工作負擔較重。我國當前的信息化建設尚不完善，很多紙質檔案上的健康信息常常需要人工操作錄入電子檔案中，造成了精力的浪費，而繁重的工作也容易造成全科醫生職業倦怠、犯錯率加大，甚至產生離職傾向［34，52］。借助互聯網信息技術，建立統一的健康信息網或家庭醫生服務平臺，將單個機構內、區域內，甚至整個國家的各種檢查設備互聯互通，實現數據的上傳下達，令居民所做檢查能直接上傳到個人電子檔案中，減少手工數據操作導致的出錯，減輕手工建檔的負擔［53］，令全科醫生發揮出更大的效能。世界銀行建議，我國當前最重要的是確保數據和報告方法的標準化，以及不同系統的兼容性，從而促進衛生部門內部信息的無障礙分享［54］。

3.4 整合醫療衛生服務體系內資源，打造全人健康照顧的醫療衛生服務體系 全科醫生是現代醫學模式的踐行者，關注了生物、心理、社會層面的健康，屬于全人照顧，但要實現優質的全人照顧質量，單靠基層醫療衛生機構的資源無法達成。如社區衛生服務機構硬件設備種類有限，難以滿足部分居民其他的檢查需求（MRI、CT、胃腸鏡、造影檢查等）；全科醫生知識面廣，但很難深入了解各領域，較多時候需和各領域醫學專家協作；全人健康照顧涉及社會層面的健康，關注就診者的社會適應力，適當時需要尋求社會資源的幫助，如對于有缺陷的兒童，有時需要尋求特殊教育學校的幫助。醫療資源的整合正是為了解決以上服務的可及性和完整性，令就診者得到全人健康照顧服務。全人健康照顧的醫療衛生服務體系整合的健康服務機構包括了生物層面的專科醫院，心理層面的心理咨詢室，社會層面的殘聯、婦聯、福利機構，甚至學校等。全科醫生在全人健康照顧的醫療衛生服務體系內扮演著各級健康服務機構樞紐的角色，成為服務需求者和提供者的協調中心，協調服務體系內各類資源為居民的健康服務，滿足了就診者各層面健康需求［33］。因此，按現代醫學模式，整合醫療衛生服務體系內資源，打造全人健康照顧的醫療衛生服務體系，有利于全科醫生發揮出全人照顧的功能。

在《阿拉木圖宣言》發表40年后，2018年WHO發布了《阿斯塔納宣言》，兩者的核心思想是人類永恒的話題：公平、公正、團結，宣稱著人類社會的健康理想，并重申初級保健服務仍是實現這個理想的途徑［55］。當前，我國醫療衛生服務體系內初級保健服務功能有待完善，難以滿足人民日益增長的健康需求，人民的醫療花費上漲，醫保難以為繼，各醫療機構有效的聯合機制仍需探索，建設出公平、公正、團結的衛生服務體系在我國的呼聲越來越高。發展全科醫生服務將是治愈我國醫療衛生服務體系的一味良藥，其既能滿足居民基本的健康需求，令醫療服務更具公平、公正性，也在全人照顧理念下，整合了醫療衛生服務體系內各方資源，帶動醫療服務各方參與者團結互助，共同為患者健康服務，甚至守住衛生費用，令醫保開支可控。因此，促進全科醫生服務的發展，構建可持續的初級保健服務體系，是我國新醫改的重點目標，可以幫助衛生服務體系應對慢性病的挑戰。正如世界銀行所預測的，如構建成功，我國將成為典范，對全球慢性病防控產生巨大的影響。

志謝：感謝深圳市寶安區中心醫院吳江對文章內容給出的修改建議。

作者貢獻：王榮華進行文章的構思與設計、文獻/資料收集與整理、論文撰寫與修訂；王素平負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。