基于模糊-沖突模型的家庭醫生政策執行困境分析

王安琪 ，尹文強 *，馬廣斌 ，周龍德 ，趙茲旋 ，陳興民 ，楊雪凌 ，唐昌海 ，韓巖 ，李玲玉 ，程呈 ，陳鐘鳴

家庭醫生政策是我國推行分級診療制度、轉變醫療服務模式的一個重要實施路徑［1］。早在20世紀80年代，我國已提出全科醫生、社區衛生服務等概念，2016年《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》（國醫改辦發〔2016〕1號）（《2016年意見》）的頒布，以及相關政策的相繼出臺，家庭醫生簽約服務進入全面實施階段［2］。隨著政策的落實，家庭醫生簽約率、居民健康素養等不斷提高，但政策執行過程中履約質量不高、居民認可度不高、家庭醫生工作積極性偏低等問題逐漸凸顯，如何優化和保障家庭醫生政策的實施成為基層改革的焦點問題［3］。模糊-沖突模型認為政策執行結果與其執行方式密切相關，而政策執行方式取決于對政策特性的準確判斷［4］，其作為政策執行研究中的重要理論框架之一，已被廣泛用于多個領域的公共政策研究中。基于此，本研究通過梳理我國家庭醫生相關政策，運用模糊-沖突理論，以家庭醫生政策目標和政策手段的模糊性為出發點，分析政策執行過程中參與主體間的沖突性，并探討影響其政策執行結果的支配性因素，從而明確家庭醫生政策執行困境及其消除路徑，為推進家庭醫生政策的實施提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究檢索了自2016年家庭醫生簽約服務全面實施以來［5］，由國務院、國家發展改革委、國家衛生健康委、國家人社部等權威部門公開發布的家庭醫生相關政策，共檢索出相關政策文件5份（見表1）。在此基礎上，限定本次檢索時間為2016-01-01至2019-06-30，并以“家庭醫生”為主題詞檢索中國知網、萬方數據知識服務平臺、維普等數據庫。共檢索出文獻8 716篇，剔除重復文獻后剩余3 265篇；閱讀文獻題目、摘要等剔除與家庭醫生主題不相關的，對家庭醫生政策執行中的問題及其原因、消除路徑等內容分析較少的，會議通知、征稿廣告等無效題錄共1 872篇，最終納入合格文獻1 393篇。同時，本研究以2015—2017年《中國衛生和計劃生育統計年鑒》［6-8］、2018年《中國衛生健康統計年鑒》［9］及2018年我國衛生健康事業發展統計公報［10］的相關數據作為定量資料來源。

1.2 分析方法 本研究采用美國學者Matland于1995年提出的模糊-沖突模型，該模型包括模糊性和沖突性，前者是指政策目標和手段的模糊性，后者是指政策參與主體對政策目標的認知差異，依據政策特性的不同，政策執行過程及其支配性因素也不同［11］，詳見表2。在政策梳理和文獻分析的基礎上，運用模糊-沖突模型分析我國家庭醫生政策在執行過程中目標和手段的模糊性，以及政策參與主體間的沖突性，明確政策執行過程中的支配性因素，為完善家庭醫生政策提供參考。

2 結果

2.1 家庭醫生政策執行的模糊性

2.1.1 政策目標的模糊性 政策目標是指政策實施所要達到的期望結果或預期效果，政策目標的模糊性是指一項政策的預期結果是否有明確的衡量標準［12］。《2016年意見》中明確指出，家庭醫生政策的實施旨在轉變基層醫療服務模式，實現人人享有綜合連續的基本醫療服務，讓基層醫療衛生機構成為控制醫療費用和保障居民健康的雙重“守門人”。同時，也從開展地區范圍、簽約覆蓋率等方面就簽約服務的階段性目標進行闡述，目標要求：2016年，家庭醫生簽約服務應在200個公立醫院綜合改革試點城市開展；到2017年，30%以上的人群應簽約家庭醫生服務，60%以上的重點人群應簽約家庭醫生服務；到2020年，力爭將簽約服務擴大到全人群。在此基礎上，《關于做實做好2017年家庭醫生簽約服務工作的通知》（國衛基層函〔2017〕164號）（《2017年通知》）、《關于做好2018年家庭醫生簽約服務工作的通知》（國衛辦基層函〔2018〕209號）（《2018年通知》）進一步明確了政策目標要求，主要體現在兩個方面：一是在鞏固“保有量”的基礎上，提高簽約服務質量，增強居民對簽約服務的獲得感；二是家庭醫生簽約服務應針對建檔立卡的農村貧困人口和計劃生育特殊家庭實現全覆蓋。《關于規范家庭醫生簽約服務管理的指導意見》（國衛基層發〔2018〕35號）（《2018年意見》）、《關于做好2019年家庭醫生簽約服務工作的通知》（國衛辦基層函〔2019〕388號）（《2019年通知》）就政策目標尚無明確要求。從總體目標和階段性目標來看，我國家庭醫生政策目標是明確量化的，各地區實行統一標準，可測量性較高；同時《2017年通知》《2018年通知》從強化目標完成效果、細化重點人群簽約目標兩方面，進一步降低政策目標的模糊性［5］。

表1 我國家庭醫生相關政策文件Table 1 Related policy documents of family physicians in China

表2 模糊-沖突模型的政策執行過程Table 2 Ambiguity-conflict matrix：policy implementation processes

2.1.2 政策手段的模糊性 政策手段是為達成政策目標所采取的技術方法和方案措施，政策手段的模糊性是指難以探尋實現政策目標的合適的技術方法、實施工具等［12］。《2016年意見》從家庭醫生簽約服務團隊的建設、簽約服務包的設計、簽約服務費用的分擔、家庭醫生激勵機制的建立、相應考核評價機制的完善及服務技術支撐與政策組織落實的強化措施等方面構建實現簽約目標的政策手段。《2017年通知》《2018年通知》《2018年意見》《2019年通知》是在《2016年意見》的基礎上，進一步具化政策手段的實施措施：一是豐富簽約服務團隊建設，倡導相關衛生機構、社會辦醫機構等發揮在簽約服務中的積極作用，同時明確基層醫療衛生機構是簽約服務提供主體之一，并規范其執業資格；二是對簽約居民各項優惠服務的內容豐富細化，且在《2018年意見》中就轉診服務提出雙向轉診機制，明確上轉渠道、下轉標準、保障措施；三是擴大簽約服務費用來源，強調社會資金的補充作用，并推進支付方式改革；四是通過合理核定基層醫療衛生機構績效工資總量和水平，進一步提升家庭醫生薪酬待遇；五是進一步完善考核指標與評價體系，規范綜合考核范圍與方式，并明確各級衛生相關部門的職責，強調家庭醫生嚴格依法執業；六是在現有技術支撐基礎上，強調基層醫療服務能力提升和信息化建設，并在細化組織領導工作、加強家庭醫生服務內容主題宣傳等方面進行詳細要求。

綜合政策文件中各項措施，我國家庭醫生政策手段涉及范圍較為全面，《2016年意見》統籌了政策手段實施的基本框架，在隨后的政策文件中進一步豐富具化各項政策手段的內容，并在簽約服務團隊的成員構成、政策組織落實的階段性措施等方面進行詳細規定。同時，就簽約服務包的具體服務項目、服務費用的分擔比例、家庭醫生激勵措施的基線標準、各項考核指標與權重的確定、技術支撐的具體落實辦法等方面，在依據各地實際情況進行有效自由度量的基礎上，進一步明確細化政策手段落實標準與實施辦法。如各地可根據當地實際需求設計特色的簽約服務包，但政策明確提出簽約服務包應包括基本服務項目，并規定其相應標準；家庭醫生收入分配應依據當地簽約服務開展情況，但政策要求家庭醫生團隊可支配70%的簽約服務費用。因此，政策手段在提高各地可操作性空間的同時，進一步規范明確操作辦法，家庭醫生政策手段模糊性在逐步弱化［13］。

2.2 家庭醫生政策執行的沖突性

2.2.1 政府的愿景規劃與居民的就醫模式存在差距 政府制定并組織落實家庭醫生政策，旨在轉變我國醫療服務模式，強化基層醫療衛生機構在衛生服務體系中的兜底保障作用，并有效控制醫療費用增長，從而為構建和諧高效醫療服務體系提供實現路徑。我國衛生總費用在2014—2018年呈現逐年遞增趨勢，但衛生費用的增長率自2016年開始明顯下降，一定程度上控制了醫療費用的快速上升。然而，在醫療服務模式方面，現階段居民的就醫診療行為模式仍遵循傳統就醫觀念，使得醫療服務模式的轉化動力不足，弱化了基層醫療衛生機構網底作用。2014—2018年我國基層醫療衛生機構診療人次數占比呈下降趨勢，尤其是在2016年全面實施家庭醫生簽約服務以后，基層醫療衛生機構診療人次數占比仍呈下降趨勢（見表3），政府轉變基層醫療服務模式的目標規劃與居民“大病小病都去大醫院”的就醫模式不相契合。

表3 2014—2018年我國衛生總費用及診療人次數的基本情況Table 3 Basic information of the total health expenditure and number of patients diagnosed and treated in China from 2014 to 2018

2.2.2 上級醫院與基層醫療衛生機構存在利益協同困境

一方面，患者數量是醫療機構收入水平的重要影響因素之一，家庭醫生政策的實施有利于引導患者分流至基層，提高基層經濟效益，拓展基層發展空間；但對二三級公立醫院而言，患者數量減少會影響其收入水平，加重其運行負擔［14］。數據顯示，二三級公立醫院的診療人次數占比仍在增長，但其增長速度有所下降，其凈收益也呈現下降趨勢，2014—2017年我國平均每所三級公立醫院凈收益從3 231萬元下降到2 076萬元，年下降率為10.47%；二級公立醫院凈收益從413萬元下降到219萬元，年下降率為14.67%［14］。部分家庭醫生簽約試點省市相關三級公立醫院經濟運行效益的研究顯示，患者數量仍是公立醫院收入水平的重要影響因素之一，醫院收入與其診療服務量存在正向相關［15-16］。另一方面，政策要求上級醫院選派優質醫生給予家庭醫生團隊技術指導，隨著人才下沉至基層，基層醫療服務質量得到提升，但對上級醫院而言，下沉優質人才的“公益性”價值取向與其在市場競爭中的“經濟性”價值取向不一致［17］。醫院在醫生的繼續教育、進修培訓等方面投入了較多的經濟與時間成本，希望借助培養優質醫生進行“創收”，但人才下沉到基層，一定程度上影響上級醫院的人員運轉，降低其運行效率［18］。因此，在以診療服務量為盈利支撐的現狀尚未有效改變的情況下，優質人才下沉進一步增加上級醫院的運行壓力，導致上級醫療衛生機構和基層醫療衛生機構在利益協同方面存在沖突。

2.2.3 家庭醫生對政策認可度不高 從文獻分析來看，家庭醫生對政策認可度不高，主要表現在以下幾個方面：一是家庭醫生就簽約服務開展的必要性認可度不高，且主動服務的意愿偏低。部分學者研究發現，僅有半數的家庭醫生認為簽約服務開展是有必要的，且超過半數的家庭醫生并非主動參與簽約服務［19-20］。二是家庭醫生對政策內容采取選擇性執行的辦法，如部分地區家庭醫生上門隨訪服務僅對慢性病患者提供，健康檔案只建立不更新等［21］。三是家庭醫生執行政策的積極性有待提高、工作滿意度與職業倦怠感有待改善。相關調查結果顯示，自認為在簽約服務中工作積極性很高的家庭醫生僅占調查人數的8.8%［22］；家庭醫生工作總體滿意度不高，且應著重提高福利保障、職稱晉升、培訓機會、考核措施等方面的滿意度［23］；家庭醫生工作壓力較大，有61%的家庭醫生表示存在職業倦怠感［24］。因此，家庭醫生對政策認可度不高與政策初衷存在差異。

2.3 家庭醫生政策執行的支配性因素 家庭醫生政策的模糊性逐步降低，但其沖突性仍然較高，政策執行過程由象征性執行向政治性執行轉變，政策執行的支配性因素也從聯盟強度發展為權力。在家庭醫生政策全面落實的起始階段，作為執行主體的衛生行政部門及其下轄各級醫療機構，為了有效落實政策，需要與相應級別的財政、發展改革等部門建立聯盟，以保障政策的推行。而各地聯盟方式和強度的不同，使得各地政策執行效果存在差異，因而在聯盟力量較強的地區形成了可具推廣性的典型經驗，比如上海的“1+1+1”醫療機構組合簽約模式、福建廈門的“三師共管”簽約模式、江蘇鹽城的“基礎包+個性包”簽約模式等［25］。

另一方面，隨著政策模糊性的降低，我國家庭醫生政策執行方式轉變為上級衛生行政部門利用權力強制作用，以目標機制倒逼下級政府部門及醫療機構采取相應措施實現既定目標。據新華社報道，2017年我國已實現階段性簽約目標，簽約服務人口達到5億，全人群簽約覆蓋率達到35%［5］。然而，現有的壓力型機制在推動政策執行的同時，地方政府難免會利用政策空檔實行“彈性”策略，各地簽約率均存在不同程度的虛高，“簽而不約”現象較為普遍，部分地區甚至將沒有簽約的居民納入家庭醫生簽約服務系統，同時居民對簽約服務認知度偏低，對服務項目的利用率不高等［26］，均表明“權力”因素的支配作用有限，政策執行中存在“選擇性執行”“政策變通”“政策空轉”等現象。

3 討論

3.1 家庭醫生政策模糊性較低，政策目標合理性有待提高 從政策模糊性分析結果來看，當前我國家庭醫生政策的模糊性整體較低，其一方面能夠減少政策理解偏差，規范政策實施效果，但另一方面弱化政策可操作空間，偏離政策設計初衷。全面合理的政策手段，規范了家庭醫生政策的實施路徑，強化各職能部門的責任分工，同時在明確實施框架的基礎上，給予地方適度自由裁量的空間，以保障政策按照預期目標合理有效地開展。然而，統一量化的政策目標卻使得政策實施效果偏離政策預期目標，2017年家庭醫生簽約服務人口、簽約覆蓋率均達到政策目標，但簽約服務效果在各地存在明顯差異，東、中、西部地區經濟水平及居民健康素養的差異使得簽約服務目標的實現程度不一致，因此過分追求量化的政策目標與我國區域發展不均衡的基本國情，以及因地制宜的發展理念不相契合，政策目標合理性有待提高。

3.2 居民基層就醫獲得感不高、利益分配與補償機制不健全、家庭醫生職業認同感弱化等是家庭醫生政策沖突性較高的主要原因 政策沖突性的分析結果顯示：首先，政府倡導“家庭醫生首診”的就醫模式與居民“大病小病都去大醫院”的就醫方式存在差距，原因在于居民基層就醫獲得感不強，表現為基層藥物制度不健全、慢性病長處方服務難以實現，家庭醫生數量不足、上門服務效果不佳，上下級醫院缺乏協同機制、轉診渠道不暢通等，使得家庭醫生服務內容難以滿足居民對醫療服務的需求［13］。同時，缺乏家庭醫生政策內涵的有力宣傳，醫保政策的兜底保障力度不足，基層報銷比例傾斜力度不大等［27］，降低家庭醫生簽約服務的吸引力，傳統就醫觀念難以在短期內發生轉變。

其次，上下級醫院間在患者數量、人才流動兩個方面產生了利益分歧，雖然本質上二、三級公立醫院是非營利醫療機構，但在在分工協作機制尚不健全、醫保支付方式未有效調整、財政補償力度不足的情況下，二三級公立醫院的收入仍主要依靠診療服務量，同時高水平的醫生在一定程度上保證患者數量［5］。

再次，家庭醫生對政策認可度不高，主要體現在其職業認同感弱化，原因是家庭醫生工作量大，內容繁雜，且團隊成員分工協作不明確。同時，家庭醫生績效考核方式不規范、不合理，主要通過電話詢問、表格查詢的方式考核家庭醫生工作完成情況，缺乏對家庭醫生服務質量的評價，偏離簽約服務工作的本質；基于績效考核的薪酬激勵方式較為單一，加之居民對簽約服務工作配合度不高，家庭醫生的社會認可度偏低，職業成就感不高［28］。

3.3 法律保障的缺失和資源配置的不充足影響政策執行效果 根據Matland的觀點，“聯盟強度”和“權力”這兩種支配性因素的主導機制均為強制機制和討價還價機制。我國公共政策的執行符合韋伯的“科層制”理論［26］，上級部門擁有“絕對”的權力，壓力型體制下的政策實施會迫使地方根據經驗和自身利益需求對政策采取強化或鈍化處理，亦即“上有政策、下有對策”，難以保證政策執行的效果，因而在這種情況下，需要更有力的強制機制規范政策實施效果［29］。我國家庭醫生政策雖已實現階段性目標，但各地完成質量不一，“權力”的支配作用仍難以保證政策執行效果，究其原因在于缺乏法律的規范保障與強制作用［30］，權力雖有約束與強制作用，但其約束范圍、強制力度遠不及法律，地方政府自由變通的可能性更大，同時政府與居民之間不存在權力的制約關系，而居民在法律保障缺失的情形下，經常出現“用腳投票”的情況，對家庭醫生簽約工作配合度不高。另一方面，在權力的強制作用尚未有效發揮功能時，可借助“討價還價”的方式，利用充足的資源，以保證參與者行為的一致性［11］。然而，我國基層醫療衛生機構人才短缺、財政補償力度有限、基本醫療設備不完善、各醫療機構間存在“信息孤島”現象等［31］，使得政策各參與主體的行為難以達到政策要求，從而影響政策執行效果。

4 建議

4.1 適度提高政策的模糊性，促進家庭醫生政策的有效落實 就家庭醫生政策模糊性較低的現狀，建議適度提高政策的模糊性，在明確政策目標和手段的基礎上，允許適度模糊性的存在，給予地方政府適度自由裁量的空間。政策核心制定者應結合各地實際情況，廣泛征求地方衛生健康委、醫保局等府際網絡成員，高校研究部門、相關專家學者等專業網絡成員，以及家庭醫生、居民等議題網絡成員的建議［17］，探討論證并適度提高家庭醫生政策目標的模糊性，以確保政策目標在各地的適用性與可操作性。同時，適當拓展家庭醫生政策執行的操作形式，以有效控制地方政府對政策理解偏差、規避政策實施效果不一現象。

4.2 完善相關配套措施，提高居民對家庭醫生簽約服務的配合度 為改善患者基層就醫的獲得感，提升居民對家庭醫生政策的認知度，提出以下建議：（1）完善基層用藥制度，在規范基層用藥標準的基礎上，適當擴寬基層用藥目錄，滿足慢性病患者與老年人用藥需求，以保障基層能夠提供慢性病長處方、延伸處方等服務。（2）充分利用信息網絡平臺，明確家庭醫生轉診流程、需要轉診具體情形、轉診醫生職責等；上級醫院開設綠色轉診通道，設立專門接待部門，以保證轉診服務的便捷順暢。（3）發揮醫聯體的聯動功能，促進人才的流動與下沉，在此基礎上，完善全科醫生培養制度、落實訂單定向醫學生免費培養項目，并加強認證監督與管理工作，保證人才培養質量。（4）探索建立與家庭醫生政策配套的醫保支付方式，并將家庭醫生服務費用納入醫保支付范圍，提高家庭醫生首診患者的醫保報銷比例，引導患者有序就醫。（5）豐富家庭醫生政策宣傳內容，拓寬宣傳渠道，注重對家庭醫生服務內涵、簽約工作必要性等內容的宣傳，并根據不同年齡層次的健康需求對其進行針對性宣傳指導。

4.3 明確利益分配與分工協作機制，促進簽約服務的上下聯動 針對上下級醫院間的利益協同困境，提出以下對策：首先，明確各級醫療機構的功能定位，規定其疾病診療范圍及其相應的責任義務，并適當提高疑難雜癥的診療服務價格，促使上級醫院回歸其服務本質，避免上級醫院與基層醫療衛生機構間的患者之爭［32］。其次，調整醫療機構間的利益平衡機制，將上級醫院的人才下沉情況、患者下轉率等相關指標納入公立醫院績效考核體系，并完善相關的財政補助和醫保支付聯動政策，以彌補上級醫院在人才流動過程中所產生的額外成本。在此基礎上，通過組織利益協商會議、搭建利益協商平臺等方式，拓寬利益表達渠道，以實現醫療機構間利益訴求的平等協商。

4.4 滿足家庭醫生的職業需求，提高其職業認同感為提高家庭醫生職業認同感，提出以下措施：首先，完善家庭醫生績效考核制度，綜合考慮以簽約率、服務質量、簽約居民滿意度等為績效考核指標，并實施績效反饋機制，以保障其績效考核評價結果的合理性。同時，采用捆綁式的方式，以家庭醫生團隊作為考核單位，促進團隊成員的分工與協作。在此基礎上，構建基于績效考核的多元化薪酬體系，以實現其薪酬的內在公平性、外在競爭力，并建立家庭醫生定向補助機制，有效提高家庭醫生的薪酬水平［33］。其次，調整家庭醫生職稱評審方式，拓展其職業發展前景。家庭醫生在申報中級或高級職稱時，對外語成績、論文和科研水平不做強制性要求，對其簽約人數、服務質量、居民滿意度等進行重點評價，并且使家庭醫生與專科醫生的職稱晉升通道相匹配、相銜接。再次，通過加大政府重視程度、強化政策宣傳力度、成立家庭醫生學會等方式，提高家庭醫生的社會認可度。

4.5 加大政府支持力度，強化家庭醫生政策的法律保障 政府支持與法律保障是家庭醫生政策順利實施的有力支撐，一方面，政府應完善基于標準工作量的財政補償機制，財政補助與基層醫療衛生機構的績效掛鉤，從而強化對基層的正向激勵作用，同時，加強家庭醫生人才隊伍與信息平臺整合化建設，通過加大資源投入力度保障參與者行為的一致性。另一方面，建立健全家庭醫生相關的法律法規，規定家庭醫生職業的法律風險和保障機制，同時充分發揮法律對家庭醫生政策執行的監督作用等，以提高家庭醫生政策執行的規范性、穩定性及約束性。

本研究在政策梳理和文獻分析的基礎上，運用模糊-沖突模型，剖析我國家庭醫生政策執行中存在的問題，文章偏重理論推演，所用數據也主要依托衛生統計年鑒數據，缺乏實地調查數據補充支持，后期將圍繞家庭醫生簽約服務政策的執行情況進行進一步現狀調查，以提供更具推廣意義的對策。

作者貢獻：王安琪、尹文強、唐昌海、陳鐘鳴負責研究設計；王安琪、馬廣斌、周龍德、趙茲旋、陳興民、楊雪凌負責資料收集與整理；王安琪、尹文強撰寫論文并對文章負責；王安琪、韓巖、李玲玉、程呈負責質量控制與審校。

本文無利益沖突。