基于洛倫茲曲線和基尼系數的中國全科醫生資源配置公平性研究

張華宇，苗豫東，屈曉遠，王留義，王菊珍，顧建欽*

全科醫生是居民健康和控制醫療費用支出的“守門人”，在基本醫療衛生服務中發揮著“網底”作用［1-2］。自2009年新一輪醫療衛生體制改革實施以來，國家出臺了一系列促進全科醫生制度發展的政策。2011年7月，國務院印發的《關于建立全科醫生制度的指導意見》（國發〔2011〕23號）提出，要為群眾提供連續協調、方便可及的基本醫療衛生服務，目標是到2020年初步建立一個充滿活力的全科醫生制度。2017-07-11，國務院辦公廳發布《關于深化醫教協同進一步推進醫學教育改革與發展的意見》（國辦發〔2017〕63號）指出，應加強以全科醫生為重點的基層醫療衛生人才培養，通過多種途徑，加大全科醫生培養力度。世界衛生組織指出，對健康的可及是每個人的權利，即每個人都有獲得基本醫療衛生服務的權利［3］。在我國，全科醫生資源配置是評價衛生公平性的基礎性指標之一。由衛生資源配置不均衡、醫療衛生服務效率低等導致的“看病難、看病貴”問題長期存在，大力培養全科醫生和發展社區衛生服務，是解決以上問題的重要舉措［4］。但是，國內大多數關于全科醫生資源配置公平性的研究僅局限于某年份的橫斷面數據或區域性數據［5］。因此，本研究主要借助洛倫茲曲線和基尼系數，對2013—2017年全國范圍內全科醫生的資源配置公平性進行測量和分析，旨在為進一步優化全科醫生資源配置，加強對全科醫生資源配置的科學管理提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究中我國全科醫生數量及我國東、中、西部的地域劃分方法參照2014—2017年的《中國衛生和計劃生育統計年鑒》［6-9］和2018年的《中國衛生健康統計年鑒》［10］，各地區人口數據來源于2014—2018年的《中國統計年鑒》［11-15］。其中東部地區包括北京、天津、河北、遼寧、上海、江蘇、浙江、福建、山東、廣東、海南11個省（直轄市）；中部地區包括山西、吉林、黑龍江、安徽、江西、河南、湖北、湖南8個省；西部地區包括內蒙古、重慶、廣西、四川、貴州、云南、西藏、陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆12個省（自治區、直轄市）。各轄區面積數據參照中華人民共和國中央人民政府公布的中華人民共和國行政區劃數據［16］。

1.2 研究方法 （1）洛倫茲曲線。洛倫茲曲線以按各地區人均衛生資源的升序排列之后的累計人口（面積）的百分比為X軸，以衛生資源的累計百分比為Y軸繪制而成，其對角線為絕對公平線，洛倫茲曲線越接近絕對公平線，表示資源配置的公平性越高，洛倫茲曲線的彎曲程度越大，則表示資源配置越不平等［17］。（2）基尼系數。基尼系數是在洛倫茲曲線的基礎上計算出來的，可以更加準確地反映衛生資源配置的公平性［18］。基尼系數的計算公式為：其中，G為基尼系數，n為區域數，Wi為各省（自治區、直轄市）人口數占全國總人口數的比重，Vi表示全科醫生累計百分比，Yi為各省（自治區、直轄市）全科醫生的百分比，i為每萬人口全科醫生數（每100 km2全科醫生數）按照從小到大進行排序后的第i個地區，i=1，2，3……n［19］。基尼系數越接近0，說明公平性越好，越接近1則公平性越差。根據聯合國有關組織的規定：基尼系數＜0.2表示絕對公平，0.2～0.3表示相對平均，＞0.3～0.4表示較為合理，0.4為警戒線，＞0.4為警戒狀態，＞0.4～0.5表示不公平，≥0.6則屬高度不公平的危險狀態［20］。本研究按全科醫生服務人口和服務面積的累計百分比繪制洛倫茲曲線并計算基尼系數，對全科醫生資源配置按服務人口分布和按服務面積分布的公平性進行定量分析。

數據的錄入和整理、洛倫茲曲線的繪制及基尼系數的計算均由Excel 2010完成。

2 結果

2.1 2013—2017年我國全科醫生配置概況 2013—2017 年我國全科醫生數量分別為 145 511、172 597、188 649、209 083、252 717人，5年間增長了107 206人。每萬人口全科醫生數分別為1.07、1.27、1.37、1.51、1.82人，5年間增長了0.75人（見表1）。

表1 2013—2017年我國全科醫生發展狀況（人）Table 1 Development status of GPs in China from 2013 to 2017

2.2 2017年我國東、中、西部全科醫生配置情況2017年東部地區全科醫生數量最多，為139 473人，西部地區全科醫生數量最少，為49 975人。2017年東、中、西部每萬人口全科醫生數分別為2.42、1.46、1.33人，每平方千米全科醫生數分別為0.130、0.037、0.007人（見表2）。

表2 2017年我國東、中、西部全科醫生配置情況（人）Table 2 Resource status of GPs in the eastern，central and western regions of China in 2017

2.3 2013—2017年我國全科醫生按服務人口和按服務面積的洛倫茲曲線和基尼系數 2013—2017年我國全科醫生數按服務人口分布的洛倫茲曲線分布在絕對公平線附近，公平性較高；按服務面積分布的洛倫茲曲線偏離絕對公平線的程度較大，公平性較低（見圖1）。2013—2017年我國全科醫生數按服務人口分布的基尼系數分別為0.29、0.26、0.25、0.24、0.24；按服務面積分布的基尼系數分別為0.73、0.72、0.72、0.72、0.73。

3 討論

3.1 我國全科醫生數量不斷增加，但注冊比例較低自2011年頒布《關于建立全科醫生制度的指導意見》（國發〔2011〕23號）以來，我國全科醫生取得高速發展。但由于我國全科醫生教育培養體系建設較晚，培養機制不完善，在發展過程中取得全科醫生培訓合格證書的全科醫生數一直高于注冊為全科醫學專業的全科醫生數。究其原因在于不合理的激勵機制導致全科醫生崗位缺乏吸引力和競爭力，我國雖然大力發展全科醫生隊伍，但是仍存在全科醫生收入較低、社會地位不高、職業前景堪憂、工作條件簡陋等弊端，無法真正將擁有全科醫生培訓合格證書的人員吸引到全科醫生崗位［21-22］。因此政府應完善保障制度，對全科醫生形成有效激勵，增強全科醫生崗位的吸引力和影響力［23］。

圖1 2013—2017年我國全科醫生按服務人口和按服務面積繪制的洛倫茲曲線Figure 1 Lorenz curve of the distribution of Chinese GPs according to the service population and service area from 2013 to 2017

3.2 我國全科醫生發展迅速，但區域差異較大 截至2017年，我國全科醫生數為252 717人，與2013年相比增加了107 206人，每萬人口全科醫生數1.82人，與2013年相比增加了0.75人。全科醫生隊伍迅速壯大，但仍與新醫改提出的“城鄉每萬名居民擁有2～3名合格的全科醫生”的目標有一定差距。同時，我國全科醫生的資源配置存在區域性差異，本研究結果顯示，東部地區全科醫生的數量、每萬人口全科醫生數及每平方千米全科醫生數均高于中部和西部，其中西部是全科醫生資源最貧乏的地區。對全科醫生配置進行有效規劃，減少各地區全科醫生資源的差距，仍是政府的重要任務［24］。因此，下階段改革中，全科醫生資源配置應重點向中、西部地區和貧困偏遠地區傾斜，通過開通職稱晉升綠色通道、提高收入等多種途徑，吸引更多的全科醫學專業學生到中、西部地區和貧困偏遠地區就業，逐步縮小區域間差距。

3.3 我國全科醫生資源人口分布公平性優于面積分布公平性，面積分布呈高度不公平狀態 本研究中洛倫茲曲線和基尼系數的結果一致顯示，2013—2017年，我國全科醫生資源配置按人口分布的公平性較高，按地理分布的公平性較低。這與長期以來我國衛生資源配置習慣性使用每萬人口或每千人口擁有的衛生資源量為標準而較少考慮到地理因素有關，由此導致的衛生資源的區域性差距較為明顯［25］。因此，政府要優化全科醫生資源配置的標準，不僅要考慮人口數量因素，還應考慮全科醫生開展服務的地理可及性，合理地對不同地區尤其是中、西部地區和貧困偏遠地區的全科醫生資源進行規劃。

3.4 運用“互聯網+全科醫生”，實現全科醫生資源整合與協調發展 洛倫茲曲線和基尼系數的結果顯示，東部地區全科醫生資源配置公平性優于中、西部地區。為實現“健康中國2020”目標和助力“健康中國2030”建設，實現全科醫生資源整合與協調發展迫在眉睫。開展“互聯網+全科醫生”，可以從制度、服務及技術3個方面著手。在制度保障方面，2018-04-28，國務院辦公廳《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》（國辦發〔2018〕26號）提出，將互聯網與醫療健康深度融合發展。各省（自治區、直轄市）應根據國家的政策文件，建立包括“互聯網+全科醫生”的服務提供模式設計、醫保支付、服務考核與監管的保障制度。在服務提供方面，“互聯網+全科醫生”可提供線上問診、健康監測與指導、用藥指導、健康管理、線上轉診等一系列醫療服務［26］。在技術支撐方面，順應國家5G建設與發展，中、西部地區各級政府應積極引入社會資本，與當地產業開展合作，加強各級醫療衛生機構尤其是基層醫療衛生機構的信息系統建設，提高不同信息系統間的互聯互通水平。

綜上所述，在下一階段醫改中，政府一方面應更多地扶持經濟發展相對落后地區，依據實際情況進行全科醫生資源的合理配置，實現全科醫生資源的最大化利用；另一方面要加大信息化應用的宣傳力度，增進人們對信息化手段的了解，通過信息化手段，推進全科醫生遠程醫療發展，使優質的全科醫生服務覆蓋中、西部地區和貧困偏遠地區，實現優質醫療資源共享，提高衛生服務的可及性［27-29］。

作者貢獻：張華宇進行文章的構思與設計、數據分析、論文撰寫及論文修訂；屈曉遠負責資料收集整理；王留義、王菊珍負責文章的質量控制；苗豫東、顧建欽負責文章的校審，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。