全科醫療服務團隊有效性評價及提升策略

侯進

我國自2009年開始實施新一輪衛生改革，主要措施之一就是在中國建立全科醫生制度，通過建立健全初級衛生保健體系，以人人享有基本醫療衛生服務為目標，把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供［1］。因此，如何建立有效的全科醫療服務團隊并提供高質量的服務，是醫改目標能否實現的關鍵環節之一。當前各地社區衛生服務中心都已組建了家庭醫生團隊，并通過團隊服務的形式為簽約居民提供初級衛生保健服務。本文采用團隊有效性模型對全科醫療服務團隊進行評價和分析，并針對性提出改進和提升策略，為進一步做實做優家庭醫生簽約服務提供參考。

1 全科醫療服務團隊的定義和組成

我國的全科醫生制度規定，取得執業資格的全科醫生可以在基層醫療機構執業，也可以獨立或與他人合伙開辦私立診所。基層醫療機構是全科醫生執業的主要平臺，全體居民都可以通過全科醫療服務團隊來獲取基本醫療衛生服務［2］。那么，什么是全科醫療服務團隊呢？首先，團隊是由一定數量的具有互補技能的人員組成，全體成員致力于一個共同目的，制定統一的績效目標，并共同承擔責任完成目標任務［3］。《關于印發推進家庭醫生簽約服務指導意見的通知》（國醫改辦發〔2016〕1號）指出，全科醫療服務團隊主要由家庭醫生、社區護士、公共衛生醫師等組成，每個全科醫療服務團隊都有能夠提供中醫藥服務的醫師或鄉村醫生，有條件的地區可吸收藥師、健康管理師、心理咨詢師、社工等加入團隊［4］。家庭醫生負責團隊成員的任務分配和管理。基層醫療衛生機構明確全科醫療服務團隊的工作任務、工作流程、制度規范及成員職責分工，并定期開展績效考核。其他專科醫生和衛生技術人員要與全科醫療服務團隊緊密配合。全科醫療服務團隊具有3個特點：人員數量為2例以上；團隊成員的技能互補，相互依賴，共享資源，分工協作；團隊成員圍繞共同的目標而工作，并共同承擔責任［5］。

全科醫療服務團隊成員的角色定位：（1）全科醫生，在團隊中處于核心地位，是履行簽約服務責任的第一責任人，但并不是唯一的責任人。負責與居民簽訂服務合約，并和團隊一起為居民提供普遍性、全面性、連續性的醫療保健服務，對常見病提供首診和轉診服務。（2）中醫醫師、護士、藥師、專科醫生及其他衛生技術人員，其技術互補，相互支持、協同配合完成全科醫療服務的工作任務。（3）社區衛生服務中心的管理人員，主要負責全科醫療服務平臺的行政管理、財務運營和后勤支持，并且提供團隊服務的政策支持。（4）信息服務、健康管理、心理咨詢和義工等技術服務人員，負責提供工程技術服務和社會服務。（5）與團隊簽約的社區居民，團隊服務的對象，同時也是自身健康的管理者和健康策略的決策者。

2 影響全科醫療服務團隊有效性的重要因素

2.1 全科醫療服務團隊與多學科工作群體的區別 評價全科醫療服務團隊有效性的前提是建立真正意義上的團隊，而非僅僅組建一個為完成特定任務而組成的簡單的工作群體。全科醫療服務團隊并不是在全科醫生領導下的一個的工作群體，KATZENBACK等［6］認為團隊與群體的主要差異在于領導者、成員責任、目標、工作成果、會議過程、績效評估和工作方式的不同，ROBBINS［7］提出了區別團隊與群體的4個維度。作者綜合學者們的觀點，提出群體與團隊的區別：全科醫療服務團隊并不是由全科醫生擔任正式領導的全科醫療工作群，而是由技能互補的不同成員，包括與其簽約的居民，經過每個成員的充分討論和溝通，形成共同的團隊目標，每個團隊成員通過與其他成員積極協同合作，并承擔個體和團隊的雙重責任，最終實現集體工作的成果（見表1）。

2.2 團隊有效性評價模型 HACKMAN［8］認為，團隊有效性是指團隊實現預定目標的實際結果，主要包括3個方面：一是團隊的產出，包括數量、質量、顧客滿意度等；二是團隊對其他成員的影響；三是提高團隊的工作能力，使團隊能夠持續地有效工作。團隊有效性的衡量指標因學者的研究角度不同而不同，呈現出多樣化的標準。MCGTATH［9］提出“輸入-過程-輸出”理論模型（IPO），即團隊輸入過程中的不同因素都對團隊互動過程產生影響，并且通過團隊的互動過程影響團隊的輸出結果。IPO模型是團隊效能研究的基礎性理論，為后續的研究提供了重要幫助。SALAS等［10］在廣泛文獻研究的基礎上提出了整合性模型，該模型（見圖1）的特點為：整合了既往研究的成果，列舉了輸入過程中任務特質、工作性質、團隊特質和個人特質等影響因素，并且強調這些因素之間的相互作用和影響；強調組織和環境因素的重要性；提出合作、溝通、沖突管理、問題解決、決策等團隊過程，對團隊效能有重大影響；提出團隊訓練和反饋可以影響團隊的整個系統要素。

2.3 全科醫療服務團隊有效性的影響因素 根據IPO理論，全科醫療服務團隊的有效性應從3個層面考慮。第一個層面是團隊組成和工作特質因素，包括團隊所承擔的任務類型和內容、團隊大小、團隊成員的人格特質、團隊成員的工作經驗和能力、團隊的工作架構、行為規范、團隊的溝通結構和權責劃分。第二個層面是團隊過程的相互作用因素，主要指明確團隊目標，建立團隊的合作和信任，加強團隊成員間的有效溝通，管理團隊的沖突，開展團隊學習和建設。第三層面是組織與環境特質的影響，包括國家衛生制度、醫療保險資源、政府的行政管理職能、衛生資源的稀缺性，以及衛生服務人員的薪酬和激勵體系。影響全科醫療服務團隊工作有效性的因素是多樣的、相互作用的復雜體系，在實際工作中既要兼顧各個因素的特質，又要抓住重點，在整體性和關鍵環節上有所側重。

圖1 團隊有效性評價模型Figure 1 Team effectiveness evaluation model

表1 團隊和多學科工作群的區別Table 1 Differences between the family doctor team and the multidisciplinary workgroup

3 以浦東新區大團社區衛生服務中心為例進行全科醫療服務團隊有效性評價

3.1 全科醫療服務團隊人力資源總數充足 截至2018年末，我中心共有注冊全科醫生44例，公共衛生醫師9例，口腔醫師2例，其他專科醫生13例；注冊護士75例，每萬人口注冊護士數達到了（床護比0.4∶1）國家護士配置標準；中心現有醫技藥劑技師26例，管理與后勤服務人員26例。每萬人口衛技人員數、執業醫師數、全科醫生數、注冊護士數等主要衛生人力資源的指標均高于上海市2017年市級平均指標數（見表2）。

表2 2017年本中心主要衛生人力資源指標與市級平均數的比較（/萬人口）Table 2 Comparison of the main health human resources indicators of the center and the municipal average in 2017

3.2 服務數量、質量和居民滿意度處于較高水平 截至2018-12-06，本社區常住人口簽約33 340例，簽約率37.63%（市區級目標30%），重點人口簽約率79.22%（目標60%）；簽約居民組合內就診率80.4%，其中本中心就診率60.5%，是浦東新區唯一一家兩項簽約就診指標都達標的社區衛生服務中心；簽約居民人均就診次數13次，遠低于市區人均24次的標準；首診患者轉診率6.33%，預約轉診99例。全年為9 249例＞65歲常住居民開展健康體檢和健康管理，體檢率67.3%；門診患者滿意度為90.77%，住院患者滿意度為99.53%。

3.3 建立了農村社區衛生人才激勵機制，減少了團隊人員的流動性 農村地區衛生人才崗位獎勵是上海市浦東新區人民政府為了促進農村偏遠地區衛生服務均等化而推出的獎勵補貼政策，按照全科醫生7.2萬·人-1·年-1，公共衛生和專科醫生6萬/年，護士和其他技術人員2.4萬·人-1·年-1的額度預算，根據職稱、工齡、緊缺度、是否值夜班、崗位風險等指標考核分配，這一部分約占總報酬的30%。政策推出至今，人員流失大幅減少，崗位吸引力也有所加強。

3.4 團隊人員組成有待進一步完善 目前我中心的24例簽約家庭醫生均為本科及以上學歷，中級及以上職稱，其中5例為高級職稱，2例為碩士研究生學歷。全科醫生的學歷、職稱構成，均已達到國家衛生健康委員會社區衛生服務中心能力A-2級標準。全科醫療服務團隊醫生與社區護士的比例為2∶1，低于上海市關于家庭醫生與社區護士1∶1的比例。同時根據國家相關要求及簽約服務需要，尚未配置臨床藥師和心理咨詢師，尤其無法提供專業心理健康服務。

3.5 缺乏明確的團隊目標，僅以管理層下達的績效指標代替團隊目標 從工作群體生命周期角度來看，我中心的全科醫療服務團隊處于形成期到激蕩期的過渡階段，尚未形成清晰的團隊目標和行為規范。團隊學習、自我管理和團隊建設的意識和能力不足。行政管理色彩濃重，由管理層制定并下達各種績效考核指標，團隊成員將績效指標作為團隊的工作目標，但這些指標并不是由全體團隊成員充分討論，最終達成共識的目標。團隊溝通模式主要采用自上而下的命令方式進行，未建立廣泛參與的橫向溝模式。團隊的領導往往由管理層指定1例全科醫生擔任，此類領導既不是經任命授權的正式領導，也不是由團隊成員輪流擔任共同決策的領導。團隊成員之間的關系以分享信息為主，分工不清，缺乏有效協同。

3.6 從外部環境分析，機遇與挑戰并存 2011年頒布的《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》（國發〔2011〕23號），從國家衛生政策層面鼓勵和支持全科醫療服務團隊的建設。同時政府對初級衛生保健的投入不斷增加，2009年全國衛生總費用占國內生產總值（GDP）百分比為5.15%，2017年衛生總費用占GDP百分比為6.2%，政府支出比例從27.5%增長到30.1%。新增政府衛生投入重點用于支持公共衛生、農村衛生和基本醫療保障。但是居民的信任度不高，初級衛生保健從業人員社會地位低下，國家尚未建立全科醫生首診的剛性政策，同時醫保、藥品及人力資源的配套政策相對滯后。由于全科醫生制度在我國的確立時間尚短，衛生改革還在探索期，外部環境復雜而不穩定。同時，來自大中型醫院對有限衛生資源的競爭越來越激烈，尤其體現在對衛生從業人員、資金和社會輿論等方面。

4 全科醫療服務團隊有效性提升策略

提升全科醫療服務團隊的效能是做實做優家庭醫生簽約服務的前提和基礎，也是滿足群眾日益增長的對優質醫療衛生服務需求的關鍵舉措。在以某全科醫療服務團隊為例進行團隊效能評價的基礎上，拓展到全國各地全科醫療服務團隊的共性問題，提出如下改進措施和進一步提升的策略。

4.1 確立團隊的目標 全科團隊的目標是組織建設的方向，既能激發團隊成員共同努力的積極性，也是工作考核的標準。目標的描述應按照SMART原則，即具體化、可測量、可行性、相關性和可跟蹤性［11］。團隊目標的確立需要全體團隊成員參加，并不是由上級下達任務，而是成員充分協商、達成共識和理解的過程。

4.2 確立團隊的核心價值觀和行為準則 以英國國民醫療衛生服務系統為例，英國國家醫療服務（NHS）章程明確了英國全科醫療服務團隊的指導原則和核心價值觀，包括患者至上的原則，公平和尊重每個個體的原則，承諾以安全、有效和患者體驗為基礎的質量改善［12］。我國的全科醫療服務團隊也應自覺遵守職業道德和技術標準，確保患者安全，平等對待每一位患者并尊重患者的選擇和隱私。用最經濟有效的方式努力解決簽約居民80%的健康問題，并為患者無法解決的問題尋求最優的資源。

4.3 根據全科團隊工作內容和任務的復雜性來構建團隊 當前我國全科醫療服務團隊的工作內容包括常見病和多發病的中西醫診治、合理用藥、就醫路徑指導和轉診預約，提供基本公共衛生服務和約定的健康管理服務。健康管理服務主要是針對居民健康狀況和需求，制定不同類型的個性化簽約服務內容，可包括健康評估、康復指導、家庭病床服務、家庭護理、中醫藥“治未病”服務、遠程健康監測等。蘇寧等［13］認為目前全科團隊的任務繁重，工作內容復雜，服務能力不足與任務設計的矛盾突出。王小剛等［14］研究表明，全科醫療服務團隊的工作內容與成員職責不匹配，僅62.1%和30.6%的成員了解醫生助理和健康管理師，成員對崗位職責的了解與崗位說明存在差異。瑞典一項對77個姑息治療團隊調查結果顯示，團隊有效率52%～86%，更成熟的團隊是中等規模，跨專業團隊，傾向于以綜合而不是并行的方式工作［15］。提示應不斷加強團隊成員能力建設，并將患者作為團隊成員參與團隊過程，不斷優化工作流程和崗位設計。

4.4 根據變革模型理論，積極組織變革 當前正處于衛生改革推進期，內外部環境都在發生變化。筆者認為可根據三階段變革模型理論［16］指導變革。第一階段為解凍階段，是變革前的心理準備期，主要是建立良好的團隊關系，幫助團隊成員認識到目前的無效行為，建立新的觀念和態度。第二階段是變革階段，需要全面分析形勢并接受咨詢，使團隊成員能夠認識到變革的原因、具體安排和變革產生的影響，鼓勵成員參與變革。第三階段為再凍結階段。通過建立強化和支持機制，如績效獎勵和資源投入，建立新的標準和規范，使團隊成員感受到變革帶來的獲益，使變革不斷的得到強化。我中心現在所處的變革階段是第一和第二階段的過渡期，建立新的服務觀念，并鼓勵成員參與變革；優化流程，將以疾病為中心的理念轉變為以健康為中心的服務理念。共同應對變革中出現的問題，如工作內容改變、任務復雜性增加、缺乏資源、角色改變等。

4.5 通過有效的激勵，充分發揮全科醫療服務團隊的積極性 根據赫茨伯格的雙因素理論（Herzberg's Two-Factors Theory）［11］，薪酬、工作條件、安全、公司政策和管理等外部因素屬于保健因素，這些因素只能消除員工的不滿和對抗，但并不能使團隊成員滿意。與工作任務有關的內部因素是激勵因素，包括工作成就感、職業成長、獲得認可和贊譽、工作本身的興趣、個人晉升的機會等，這些因素的改善可以增加團隊成員的滿意度和工作積極性。邵高蔚等［17］研究發現，全科醫生月收入偏低，很多激勵政策沒有落實到位，工作量增加但收入沒有提高，51.4%的家庭醫生缺乏主動性。趙倩等［18］對全科醫療服務團隊工作滿意度20項指標得分和影響程度排序，發現收入、工作量、職位晉升機會等指標影響程度高但得分較低，直接影響全科醫生的工作積極性。提示可將提高團隊薪酬、落實績效獎勵、增加職位晉升機會作為消除團隊不滿意和提高工作積極性的主要方向。

4.6 為了適應溝通和同步性的需求，需調整組織結構設計 目前中心的組織結構是垂直結構，是以醫院為中心的服務模式的產物。這種組織架構采用中心化決策、垂直化交流，橫向聯系少，缺乏部門和成員間的有效溝通和密切協作，跨級溝通困難，難以發揮員工的積極性和主觀能動性，對外界環境變化的反應速度慢，因此不能適應國家衛生政策和居民衛生服務需求的變化。根據Duncan's Framework模型，我中心應建立有機的、團隊合作的、部門少、跨界協同多、快速反應的平行型組織架構，同時在組織架構中應將簽約居民作為團隊的成員，并且充分體現全科醫療服務團隊的相互協同關系。

4.7 建立科學的全科醫療服務團隊績效評價體系，加強績效管理 尚曉鵬等［19］構建了家庭醫生團隊簽約服務能力評估指標體系，王馨［20］通過全科醫療服務團隊的服務數量、質量、收益等指標體系，評價團隊的績效。雖然研究較多，但是缺乏統一的績效評估標準，建議借鑒加拿大家庭醫生團隊評估框架，建立我國全科醫療服務團隊績效評價體系。當前，存在績效管理=績效考核的誤區，對全科醫療服務團隊的績效管理僅停留在按照績效考核表評分的層面，并沒有發動員工參與關鍵指標的確定過程；缺乏績效反饋面談，未做到談話告知考核評價的結果，并聽取被考核對象陳訴想法；不注重指出錯誤的想法和行為，績效管理能力不足也制約了團隊效能的提升。

4.8 加強對簽約居民的宣傳和引導，增強居民的信任度 簽約居民也是全科醫療服務團隊中成員，張琪等［21］研究表明，家庭醫生與居民建立簽約服務關系，醫患關系的和諧度和信任度對居民自評的健康水平有明顯影響，建議加大社會宣傳，改善居民對全科醫療服務團隊的認知。另外，范素芳等［22］提出加強政府政策和醫保支付制度的引導，激勵和約束居民優先利用全科醫療服務團隊提供初級衛生保健服務。

綜上所述，本研究基于經典理論模型，在眾多學者相關研究成果的基礎上，提出了有針對性地構建有效全科醫療服務團隊的措施。但是，由于我國開始建立全科醫生制度的時間尚短，研究的深度、廣度和實證均不足，需要不斷深入和補充。同時影響團隊效能的因素眾多，本文沒有逐一進行分析，針對工作實際情況，選取了作者認為的重點，以及當前可行的措施和策略進行了闡述，今后尚需不斷完善和探討。

本文無利益沖突。