肥胖指標對社區不同性別中老年人群糖尿病風險預測效果研究

張曉霞，黃俊軒，彭欣，謝易嫻，鮑欣雨，劉焱，陳夢嬌，王培席

2017年國際糖尿病聯盟（IDF）統計報告稱，全球糖尿病患病人數為4.51億［1］。2013年全國調查結果顯示，中國成人（≥18歲）2型糖尿病患病率高達10.4%［2］。研究表明：中國成人年齡每增加10歲，糖尿病患病率將增加68%［3］。近幾年，我國的糖尿病流行現狀更趨向于城市化和老齡化［2］。糖尿病不僅是全球性的重要公共衛生問題，更是嚴重威脅中國社區中老年人群健康的疾病之一。

目前已經證實，肥胖是糖尿病患病的重要獨立危險因素［4］。研究表明，與正常人群相比，肥胖人群的糖尿病患病率可升高近兩倍［2］。衡量肥胖的指標有很多，主要分為以下兩類：測量肥胖指標主要包括體質指數（BMI）和身體肥胖指數（BAI）；測量腹部肥胖指標主要包括腰圍（WC）、腰臀比（WHR）、腰圍身高比（WSR）及重量指數（PI）。不同的肥胖指標有其自身的缺陷和優勢。BMI可以用于衡量身體重量，但是不能有效地區別脂肪和肌肉；WC能夠有效地反映腹部脂肪的蓄積［5］，也是反映心肌肥胖的重要參數［2］；WSR測量計算簡單，并且在性別間的差異較小［6］；BAI與體脂高度相關，且能夠有效預測肥胖［7］；PI被用于評價成年人身體脂肪含量，研究發現與BMI比較，PI能更高效地辨別肥胖［8］。BMI、WC、WHR、WSR是經常被用于預測糖尿病發病風險的肥胖指標，BAI、PI則較少被研究。

目前雖有許多研究探索了肥胖指標對糖尿病的預測效果，但由于研究對象的不同和肥胖指標選擇的差別，使得研究結果仍具有一定的爭議性。廣東省糖尿病流行病學調查研究指出男性與女性的肥胖指標及預測值不同［4］。曾偉等［9］對成都≥40歲人群的研究結果表明WHR更適合作為男性預測糖尿病患病的肥胖指標，WC更適合作為女性預測糖尿病患病的肥胖指標。張自云等［10］研究表明：WHR比BMI更適合作為農村糖尿病患病的預測指標。上海市浦東新區≥35歲研究人群的結果表明WSR對糖尿病的預測價值優于BMI［11］。基于目前具有爭議性的研究結果，有必要針對不同性別中老年人群肥胖指標與糖尿病關系進行調查研究和分析。因此，筆者在珠江三角洲社區中進行了流行病學調查，以探索社區中老年人群不同肥胖指標與糖尿病患病的關系，以及有效預測糖尿病患病的肥胖指標的最佳切點。

1 對象與方法

1.1 調查對象 抽取2016—2017年居住于珠江三角洲某兩個社區并在體檢科進行常規健康體檢的2 198例中老年人為研究對象。納入標準：（1）社區常住居民（≥6個月）；（2）年齡≥45歲；（3）生活可自理；（4）配合本次調查。排除標準：（1）體檢資料不完整；（2）有影響生活的嚴重疾病或者精神障礙。在樣本篩選中128例中老年人的體檢資料不完整予以排除，最終得到有效樣本（數據無缺失、無異常值）2 070例，有效率為94.18%。

1.2 方法

1.2.1 問卷調查 調查過程中使用統一設計的調查問卷，由經過統一培訓的調查人員進行調查。問卷收集的信息包括：（1）社會人口學資料：姓名、年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度；（2）行為生活方式：是否吸煙（吸煙是指1年中至少吸100根煙）、是否飲酒（飲酒是指在過去1年中每周至少攝入30 g酒精）、久坐時間［12］（您每天靜坐累計有多長時間？分為≥6 h和＜6 h）；（3）有無糖尿病家族史（指一級親屬是否有人患有糖尿病）。

1.2.2 體格檢查 清晨空腹狀態下，去鞋帽后，穿薄衣物，目視前方、身體直立、腳跟并攏、雙臂自然下垂放于身體兩側，使外耳道上緣與外眥的連線與地面平行，使用身高體質量測量儀，連續測量3次，取平均值。穿薄內衣褲，身體直立，雙腳分開20～30 cm，用統一規格的軟皮尺在腰部肋下緣與髖部上緣中點處水平測量腰圍，于臀部最突出的周徑測量臀圍，連續測量3次，取平均值。

1.2.3 血壓測量 血壓測量過程參照《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》［13］的測量要求，選擇標準的水銀柱血壓計，連續測量3次，取3次讀數的平均值。

1.2.4 生化檢查 采集調查對象空腹8～10 h的清晨靜脈血10 ml于一次性真空管中，在采血后1 h內進行實驗室分析。采用葡萄糖氧化酶法檢測空腹血糖，使用全自動生化分析儀檢測總膽固醇及三酰甘油。

1.2.5 糖尿病診斷 糖尿病診斷參照《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》［2］推薦的診斷標準：空腹血糖≥7.0 mmol/L或者既往患有糖尿病（具有醫生開具的診斷書）。

1.2.6 肥胖指標 本研究納入的肥胖指標包括BMI、WC、WHR、WSR、PI、BAI。BMI（kg/m2）=體質量（kg）/身高 （m）2；WHR=腰圍（cm）/臀圍（cm）；WSR=腰圍（cm）/身高（cm）；PI（kg/m3）=體質量（kg）/身高（m）3；BAI=臀圍（cm）/身高（m）1.5-18。

1.3 質量控制 為保證調查的正常開展和控制調查問卷的質量，嚴格的質量控制被實施在調研的各個環節。調查員由臨床醫生和護士組成，并且經過嚴格的培訓，能夠確保問卷填寫的真實性和體格測量的準確性。檢驗科按照標準流程進行血液學檢查，以確保空腹血糖及血脂結果的真實和準確。調查實施過程中，設立質量控制小組，對資料進行復查。

1.4 統計學方法 采用EpiData 3.0統計軟件編制統一的數據庫并且采用雙人雙錄入的方法進行數據錄入和一致性檢驗。采用SPSS 16.0統計軟件進行統計學分析：計量資料以（±s）描述，比較采用t檢驗，計數資料以相對數描述，比較采用χ2檢驗；二分類Logistic回歸分析法得到危險比值比（OR）和95%置信區間（95%CI）描述危險度；以受試者工作特征曲線（ROC曲線）分析各肥胖指標對糖尿病的預測效果。ROC曲線定義了篩選測試的靈敏度和特異度的組合，曲線下面積（AUC）是評價篩選工具精確度的指標，其范圍是0.5～1.0，AUC越大，診斷的真實性越高。約登指數=靈敏度+特異度-1，通過計算最大的約登指數，可以得到靈敏度和特異度的最高組合，即對應最佳切點。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象基本情況 2 070例調查對象中，男1 000例（48.31%）， 女 1 070例（51.69%）； 年 齡45～99歲，平均年齡（57.8±8.7）歲，其中男性平均年齡（57.8±8.9）歲，女性平均年齡（57.8±8.5）歲；確診糖尿病者366例（17.68%），空腹血糖為（5.73±1.90）mmol/L。男性與女性婚姻狀況、受教育程度、吸煙情況、飲酒情況、久坐時間、收縮壓、舒張壓、總膽固醇、三酰甘油、WC、WHR、WSR、PI、BAI比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 男性與女性糖尿病患病的基本情況 366例糖尿病患者中，男性患病人數為181例，患病率為18.10%；女性患病人數為185例，患病率為17.29%。無論男性還是女性，與未患糖尿病人群相比，患糖尿病人群平均年齡更大，有糖尿病家族史者更多，收縮壓、總膽固醇、三酰甘油和空腹血糖水平更高，肥胖指標（BMI、WC、WHR、WSR、PI、BAI）的值更高，差異有統計學意義（P＜0.05）；男性患糖尿病人群與未患糖尿病人群受教育程度比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2～3）。

2.3 男性或女性中老年人群肥胖指標對其是否患糖尿病影響的Logistic回歸分析 以男性或女性是否患糖尿病為因變量（賦值：未患糖尿病=0，患糖尿病=1），以肥胖指標（BMI、WC、WHR、WSR、PI、BAI）（賦值：以實際值納入）為自變量，進行二分類Logistic回歸分析。結果顯示，在調整了年齡、婚姻狀況、受教育程度、吸煙情況、飲酒情況、久坐時間、糖尿病家族史、收縮壓、舒張壓、總膽固醇及三酰甘油后，在男性或女性中老年人群中，BMI、WC、WHR、WSR、PI、BAI均為其患糖尿病的影響因素（P＜0.05）。與其他肥胖指標相比，WC影響程度最大，其次為WSR（見表4～5）。

表1 研究對象的基本情況Table 1 Baseline characteristics of the participants

表4 肥胖指標對男性中老年人群患糖尿病影響的Logistic回歸分析Table 4 Logistic regression analysis of the influence of obesity indices on diabetes in middle-aged and old men

2.4 不同肥胖指標對男性或女性中老年人群患糖尿病的預測效果 BMI、WC、WHR、WSR、PI、BAI對男性或女性中老年人群患糖尿病的AUC均大于0.5。男性中老年人群中，WC和WSR的AUC最大；女性中老年人群中，PI的AUC最大（見表6～7）。

3 討論

糖尿病是常見的慢性病，嚴重影響人們的生活質量，更是中老年人健康的殺手。本研究結果顯示南方社區中老年人群的糖尿病患病率為17.68%，與成都市40～70歲人群糖尿病患病率17.93%接近［9］。本研究納入的人群男性BMI為（24.23±3.22） kg/m2，女性為（24.09±3.67）kg/m2，與其他同類研究中老年人群的BMI結果近似。曾偉等［9］在四川省成都市調查了5 205例40～70歲研究人群，其男性 BMI為 24.01 kg/m2，女性為 24.30 kg/m2；于思雨等［11］在上海浦東新區調查了1 317例35～75歲研究人群，BMI為24.2 kg/m2；在中國南方調查的18～59歲研究人群中，45～59歲男性BMI為24.43 kg/m2，女性BMI為24.46 kg/m2［14］。說明本次研究的中老年人群具有一定的代表性。

表2 是否患糖尿病男性中老年人群的基本情況比較Table 2 Basic characteristics of middle-aged and old men with and without diabetes

表3 是否患糖尿病女性中老年人群的基本情況比較Table 3 Basic characteristics of middle-aged and old women with and without diabetes

肥胖是糖尿病患病的重要危險因素。雖然本研究顯示男女性糖尿病患病率無明顯差異，但結果顯示除了BMI以外，其他肥胖指標男性與女性均存在差異。這與以往研究中使用不同的腰圍指標標準定義腹部肥胖，使用統一的BMI分層標準定義肥胖的意義是相同的［4］。按性別分類進一步分析不同性別中老年人群糖尿病患病相關的危險因素，結果顯示，年齡增長、高總膽固醇、高三酰甘油、高收縮壓及肥胖均為糖尿病的危險因素，與《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》中提及的高危因素一致［2］。同時在控制這些危險因素的前提下，進行二分類Logistic回歸分析，結果顯示，所有的肥胖指標均為糖尿病患病的獨立危險因素。男性中OR值最大的為WC，女性OR值最大的也是WC，提示WC是評價腹部肥胖的良好指標。文獻［10］研究發現腹型肥胖人群更易患糖尿病，在女性中WC更適合作為糖尿病患病肥胖這一危險因素的評價指標［9，15］。

表5 肥胖指標對女性中老年人群患糖尿病影響的Logistic回歸分析Table 5 Logistic regression analysis of the influence of obesity indices on diabetes in middle-aged and old women

表7 肥胖指標對女性中老年人群患糖尿病的預測效果Table 7 ROC curve analysis of six obesity indices in predicting diabetes in middle-aged and old women

本文通過測量衡量肥胖的各個肥胖指標，以肥胖指標去預測糖尿病的患病風險。本研究雖然是基于橫斷面調查數據，但是由目前已經取得的研究成果可知，肥胖為糖尿病患病的高危因素。因而，可以通過肥胖指標去監測患糖尿病的高危人群。本研究通過ROC曲線判斷不同肥胖指標對于不同性別中老年人群糖尿病患病的預測情況。通過預測效果，可以篩選出針對不同性別的最佳肥胖診斷指標。研究表明BMI、WC、WHR等肥胖指標與糖尿病有明顯的關聯性，并且部分指標能夠有效地預測糖尿病發生的可能性。研究結果表明不論是在男性還是女性中老年人群中，所有的肥胖指標都能有效預測糖尿病患病風險。并且，AUC越大，該項檢驗的效能越大。同時，本研究發現不同性別預測糖尿病的肥胖指標不同。在男性人群中，與其他肥胖指標相比，WC和WSR可以更好地預測糖尿病患病風險。在女性人群中，PI則具有最大的預測糖尿病患病的能力。2002年王文絹等［16］在研究WC、BMI、WHR這3項肥胖指標預測糖尿病的意義時，認為WC更適合作為預測糖尿病的肥胖指標。2014年于思雨等［11］在研究WC、BMI、WHR及WSR時，認為WSR對2型糖尿病的預測價值優于BMI。本研究在既往研究的基礎上增加BAI、PI，結果發現與既往研究結果相同的是在男性人群中WC和WSR均具有最大的預測糖尿病患病的能力，不同的是在女性人群中PI則具有最大的預測糖尿病患病的能力。2017年，PETERSON等［8］研究認為PI比BMI更適合作為預測肥胖的指標。本研究結果發現，在女性人群中，與其他肥胖指標相比，PI預測糖尿病的能力更強。這給我國研究糖尿病的肥胖危險因素提供了新的指標和方向，也為臨床發現社區糖尿病高危人群提供了更簡潔、便利、有效的自檢方式。

總之，在社區中老年人群中，糖尿病患病情況與肥胖指標在不同性別中是有差異的。在不同性別中選擇合適的肥胖指標去發現糖尿病高危人群具有重要意義。本研究按照性別將社區中老年人群分類并討論肥胖指標對糖尿病的預測效果。在以往的研究基礎上，增加了最近幾年新增的肥胖指標PI及BAI，進一步完善了肥胖指標體系對糖尿病的評價。并且，按性別分類，對社區中老年人群糖尿病患病情況進行了詳細的討論，為社區中老年人群糖尿病疾病預測和控制提供了新的思路和方式。本研究為橫斷面現況研究，目的在于探索肥胖指標與糖尿病的關系，雖然已經得出肥胖為糖尿病患病的高危因素，但如需進一步論證肥胖指標對糖尿病的預測效果，則需要隊列研究的驗證。

作者貢獻：張曉霞、王培席進行文章的構思與設計、研究的實施與可行性分析、結果的分析與解釋、論文的修訂、文章的質量控制及審校，對文章的整體負責，監督管理；謝易嫻、鮑欣雨、劉焱、陳夢嬌進行數據收集；黃俊軒、彭欣進行數據整理；張曉霞、黃俊軒進行統計學處理；張曉霞撰寫論文。

本文無利益沖突。