血液檢測值對首發缺血性腦卒中患者并發肺部感染的影響

楊新雷，伍鴻鵠，周偉，許源，葛艷秋，易應萍

本文要點：

腦卒中并發肺部感染會明顯增加住院費用，嚴重影響預后，增加住院期間的死亡率。控制發病早期的炎性反應可以改善腦卒中患者預后。血液檢測作為方便、快捷的手段，其指標對首發腦卒中并發肺部感染有無預測價值有很重要的臨床意義。本文結果提示：中性粒細胞、紅細胞分布寬度標準差、肌酐、脂蛋白a水平升高，患者并發肺部感染的風險加大。

腦卒中是一種全球范圍內的常見疾病，發病率高、致殘致死率高［1］，隨著我國人口老齡化的加劇，腦卒中已經是我國人群的主要死亡因素之一［2］，其中缺血性腦卒中占比達60%～80%，且發病率不斷上升［3-4］。住院期間并發肺部感染會明顯增加住院費用、時間和死亡率［5］。目前對于缺血性腦卒中伴隨肺部感染的研究主要集中在一些常見的危險因素及對預后的影響，而針對血液檢測值在并發肺部感染中的差異及其作用的研究較少。本文對首發缺血性腦卒中患者入院24 h內的血液檢測值及患者特征指標對并發肺部感染的影響進行研究，或可作為并發肺部感染危險因子，為臨床上預測及預防肺部感染的發生提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本次研究數據來自江西省大數據工程技術研究中心，回顧性納入2009年1月—2017年7月于南昌大學第二附屬醫院住院的缺血性腦卒中患者（所有患者均為經顱腦CT或MRI證實），嚴格按照納入及排除標準選擇合適的患者進入本研究。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）患者出院診斷為缺血性腦卒中（ICD10編碼為I63-I639）或短暫性腦缺血（ICD10編碼為G45.9）。排除標準：（1）院內死亡及轉院患者；（2）既往有卒中史患者；（3）入院24 h內并發肺部感染的患者；（4）共患腫瘤、血液病及自身免疫性疾病患者；（5）個人信息及檢驗結果不完全患者。

1.2 方法 所有患者經入院一站式后行血液檢驗，血液檢測值均來源于入院首次檢驗。工作人員基于患者的電子病歷信息通過醫療大數據平臺抽取患者基本資料及血液檢測值等數據，患者所有信息獲取后由4名工作人員通過查閱電子病歷再次確認。患者的基本資料包括性別、當前吸煙情況、當前飲酒情況、年齡、住院時間。首次血液檢測值指入院24 h的檢驗資料，包括中性粒細胞絕對值、紅細胞計數、紅細胞比容、紅細胞分布寬度標準差、紅細胞分布寬度變異系數、血小板計數、血小板分布寬度、血紅蛋白、淋巴細胞絕對值、球蛋白、脂蛋白a、載脂蛋白B、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、總膽固醇、三酰甘油、堿性磷酸酶、葡萄糖、谷氨酰轉肽酶、天冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、總膽紅素、間接膽紅素、直接膽紅素、乳酸脫氫酶、鉀、尿酸、肌酐。

1.3 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行統計學分析。偏態分布的計量資料采用中位數（四分位數間距）〔M（QR）〕表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數資料采用相對數表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher's確切概率法。多因素分析采用非條件Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 基本資料 研究共納入6 284例患者，其中男3 768例、女2 516例，年齡21～96歲。并發肺部感染者373例（5.94%），其中男237例、女136例，年齡36～95歲。

2.2 有無并發肺部感染初發缺血性腦卒中患者基本特征及血液檢測指標的比較 兩組當前吸煙者占比、當前飲酒者占比、年齡、住院時間、中性粒細胞絕對值、紅細胞計數、紅細胞比容、紅細胞分布寬度標準差、紅細胞分布寬度變異系數、血小板計數、血紅蛋白、淋巴細胞絕對值、脂蛋白a、載脂蛋白B、低密度脂蛋白膽固醇、總膽固醇、三酰甘油、丙氨酸氨基轉移酶、間接膽紅素、直接膽紅素、乳酸脫氫酶、肌酐水平比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組性別分布、血小板分布寬度、球蛋白、高密度脂蛋白膽固醇、堿性磷酸酶、葡萄糖、谷氨酰轉肽酶、天冬氨酸氨基轉移酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、總膽紅素、鉀、尿酸水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1）。

2.3 首發缺血性腦卒中并發肺部感染的影響因素的多因素Logistic回歸分析 以是否并發肺部感染作為因變量（賦值：未并發肺部感染=0，并發肺部感染= 1），根據單因素分析結果，將P＜0.05的因素作為自變量（賦值情況：年齡＜65歲=0，≥65歲=1；當前未吸煙=0，當前吸煙=1；當前未飲酒=0，當前飲酒=1；肌酐及脂蛋白a數值除以10后納入；其他指標均以實際數值納入）納入多因素Logistic回歸分析，結果顯示，高齡、吸煙、高中性粒細胞絕對值、高紅細胞分布寬度標準差、高肌酐和高脂蛋白a是并發肺部感染的危險因素（P＜0.05）；高血小板計數、高血紅蛋白是并發肺部感染的保護因素（P＜0.05，見表 2）。

3 討論

本研究中首發缺血性腦卒中患者并發肺部感染的比例為5.94%（373/6 284），低于我國整體缺血性腦卒中患者［6-7］。本研究結果顯示高齡、吸煙及中性粒細胞絕對值、紅細胞分布寬度標準差、肌酐、脂蛋白a水平升高會增加入院24 h后并發肺部感染的風險，而血小板計數、血紅蛋白水平升高可減少相關風險。多項研究表明高齡是缺血性腦卒中并發肺部感染的獨立風險因素［5，8］；吸煙有害氣體的侵入使得肺部受損，可增加缺血性腦卒中并發肺部感染的風險。控制發病早期的炎性反應可以改善腦卒中預后，而并發肺部感染會嚴重影響預后，增加住院期間的死亡率［6-8］。缺血性腦卒中發生后血腦屏障局部破壞，中性粒細胞快速進入腦組織，轉移至受損區域［9-10］。聚集的中性粒細胞釋放的蛋白水解酶破壞血腦屏障，使得更多的炎性因子到達缺血區，加重損傷；釋放促炎調節因子導致炎性反應和損傷級聯反應，加重損傷［11］；在大鼠中的研究發現，中性粒細胞釋放小分子物質參與胞外誘捕網的形成，與血小板相互作用促進血栓形成，進一步加重臨床癥狀；同時胞外誘捕網、激活后的中性粒細胞產生活性氧（ROS）造成血管損傷［12-13］。因而中性粒細胞或可成為卒中治療中非常有前景的靶點［11］。紅細胞分布寬度代表紅細胞差異性，很多研究顯示其與腦卒中相關［14-16］。紅細胞分布寬度不受近期機體炎癥干擾，其相對較高的水平或許反映了一種潛在的炎性反應狀態。炎性反應通過削弱鐵代謝、抑制促紅細胞生成素的生成和縮短紅細胞的壽命來使紅細胞分布寬度增高［16］。當紅細胞分布寬度上升14%以上時血紅蛋白攜氧量、變形能力明顯下降，紅細胞凝集受到影響［16］。此外炎性因子可造成紅細胞膜上離子通道功能障礙，改變靜息電位和細胞體積，促進紅細胞凋亡［17］。血肌酐能較準確地反映腎功能受損的情況，腎功能代償下降，毒素不能及時排出，導致并發肺部感染風險加大。有研究表明在老年患者中并發肺部感染后血清肌酐水平明顯上升［18］，同時研究顯示肌酐是住院期間髖部骨折患者新發肺部感染的危險因素［19］，也是急性腦卒中院內死亡的相關危險因素之一［20］。并發肺部感染者感染前肌酐水平較高，并發感染后腎功能會受到不同程度的損害，且年齡越大受累程度越大［18］，對老年缺血性腦卒中感染患者而言應盡量避免具有腎毒性的藥物聯合使用，臨床上應密切注意首發缺血性腦卒中患者肌酐水平，合理用藥降低藥物對腎功能帶來的不良影響。脂蛋白a可阻止血管內血塊的溶解，是腦卒中的獨立危險因子［21］，可通過炎性反應機制促進細胞間黏附分子的增強，并與很多炎性因子相關［22］。有報道顯示脂蛋白a在肺部感染患者中升高，這與本研究中的結果一致，其具體機制尚不明確，但脂蛋白a檢測在急性肺部感染診斷中有意義［23-24］。血小板作為感染性疾病鑒別及預后因子在臨床上得到廣泛應用，在一些情況下血小板的免疫功能是保護性的，而在另一些情況下血小板會導致不良炎癥［25］。研究表明當感染性病原體入侵，血小板聚集通過不同機制發揮抗感染作用［25-26］，低水平血小板是院內感染的危險因素［27］。這些研究與本研究中的結果是相符合的，相對較高水平的血小板可降低缺血性腦卒中患者并發肺部感染的風險。血紅蛋白一定程度上反映了患者的營養狀態，營養狀態好者血紅蛋白水平較高，并發肺部感染風險下降［28］。上述危險因素可以提示首發缺血性腦卒中患者并發肺部感染的風險，以便臨床上采取針對性措施，改善患者預后。

表2 首發缺血性腦卒中并發肺部感染的影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of factors influencing pulmonary infection in patients with first-ever ischemic stroke

表1 有無并發肺部感染初發缺血性腦卒中患者的基本特征及血液檢測指標比較Table 1 Comparison of basic characteristics and blood test indicators between patients with or without first-ever ischemic stroke

本研究的局限性：目前一些血液檢測值作為可能影響腦卒中的危險因素，如C反應蛋白、同型半胱氨酸等，由于大部分患者檢測結果并不能在24 h能完成，同時缺失嚴重，因而在本研究中未能涉及，有待在今后的研究中進一步完善；本研究中研究對象來源于南昌大學第二附屬醫院，以江西地區為主，研究結果受到一定的地域限制。

作者貢獻：易應萍負責本研究的構思、研究設計、可行性分析、文章的修訂和質量把控；楊新雷負責臨床資料的校對整理、文獻查閱及論文撰寫；伍鴻鵠負責文獻查找及數據采集整理；周偉負責論文的統計分析；許源負責大數據平臺數據抽提、臨床資料的采集整理；葛艷秋負責部分臨床資料的收集整理。

本文無利益沖突。