從氣虛毒郁探討糖尿病皮膚病變的中醫病因病機

田象菊 高樹迎

糖尿病是臨床常見疾病，流行病學顯示其發病率逐年升高。糖尿病患者長期糖、蛋白質、脂肪等代謝紊亂，可導致多系統損害。皮膚是人體血管豐富、神經廣泛分布的重要器官，糖尿病患者的高血糖、高凝等因素，使皮膚黏膜處于慢性脫水、缺氧及營養不良狀態，致皮膚干燥，表皮纖薄，再生能力減弱，終致各種皮膚病變的發生。皮膚病變是糖尿病的常見合并癥，常見的皮膚損害包括脛前色素沉著斑、黑棘皮病、皮膚感染、皮膚瘙癢、濕疹、糖尿病性大皰、類脂質進行性壞死、糖尿病性硬化癥等。

糖尿病皮膚病變屬于中醫“消渴變證”的范疇。先天稟賦不足、飲食失節、情志不調、勞逸過度等因素，致臟腑陰陽失衡，食積、痰濁、瘀血、濕熱、水飲等實邪內生，五臟六腑虛損，肢體百骸失養，變證叢生。《丹溪心法》曰：“欲知其內者，當以觀乎外；診于外者，斯以知其內。蓋有諸內者,必形諸外?！敝つw科專家趙炳南指出：“皮膚瘡瘍雖形于外，而實發于內。沒有內亂，不得外患。皮膚病損的變化與陰陽之平衡、衛氣營血之調和、臟腑經絡之通暢息息相關?！?/p>

1 臟腑辨證

1.1 肺氣虧虛是病變發生的關鍵皮膚是人體之藩籬，是最外層的屏障，為肺所主，《素問·六節藏象論》指出“肺者，氣之本，魄之處也，其華在毛，其充在皮”。《素問·痿論》載：“肺主身之皮毛”，《靈樞·經脈別論》云：“肺朝百脈，輸精于皮毛?！狈螝庑l、朝百脈的功能將精微物質運輸布散于皮膚，以滋養皮毛。如果肺氣虛，則無力及時將營養物質充運至皮毛，致皮毛失養，產生各種病證。正如《靈樞·經脈》所言：“手太陰氣絕，則皮毛焦。”

1.2 脾氣虧虛是病變發生之根本精微物質來源于后天脾胃。脾胃為后天之本，氣血生化之源?！端貑枴そ浢}別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。合于四時，五臟陰陽，揆度以為常也。”脾運化、布散水谷精微功能正常是五臟六腑生理功能正常的保證。脾氣充足，將胃收納腐熟的水谷精微運化輸布至臟腑，保證其功能的良好。若脾臟自身虛弱，則不能為胃行其津液。脾氣散精的功能異常，致三種結果。一、脾升清功能的減弱，不能將胃所受納腐熟的水谷精微布散，上輸于肺，靠肺的呼吸、宣發、朝百脈的功能進一步布散至周身，四肢百骸、皮毛皆失于濡養，肺臟本身亦失于濡養，毛枯色焦，皮膚瘙癢、大皰、潰后難以愈合等。二、精微不能布散，聚而為邪，生熱、化火，為濕，化痰，致瘀，內生病理產物增多，久而損及機體成“毒”，壅滯于皮膚，致濕疹、瘡瘍、潰破難愈。三、升清無力，脾氣虛弱下陷，精微亦趨于下，趨于陰竅表現為尿糖、尿蛋白，下趨于皮膚，則表現為下肢潰瘍、糖尿病足等。

1.3 腎氣虧虛是病變之根源腎為先天之本，主藏精，寓元陰元陽?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗份d：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”，李中梓《醫學必讀》曰：“腎為臟腑之本，十二脈之根，呼吸之本，三焦之源”。腎陽對臟腑的溫煦、腎精對臟腑的滋養功能正常是機體維持正常生命活動的前提。先天稟賦不足，或后天勞倦、疾病的影響，致腎氣、腎精虧耗，腎陰、腎陽虛損是發病的根源。張仲景《金匱要略》 曰：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之?！遍_從腎論治消渴的先河。糖尿病作為一種慢性病，久病及腎。損及腎陽，腎陽虛衰，上不能溫煦脾土，下不能溫固下元，致水谷精微運化、輸布失常，虛寒內生。腎氣虧虛，不能治水，水飲泛溢肌膚，出現水腫等諸證。腎精耗損，腎陰虧虛，不能滋養臟腑，且易化生虛火。

1.4 三焦道路不通是病變之表象三焦為六腑之一，《素問·五藏別論》曰：“夫胃、大腸、小腸、三焦、膀胱，此五者天氣之所生也，其氣象天，故瀉而不藏，此受五臟濁氣，名曰傳化之府。”三焦的功能是傳化運行水液、排泄濁液糟粕?！峨y經》說：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也?！笔侨梭w氣機升降出入的道路。肺的宣發肅降、朝百脈、通調水道的功能要依賴于三焦道路的暢通來實現。脾運化水谷精微同樣需要三焦暢通無阻作為保障，腎藏的元陰元陽、腎氣、腎精發揮作用，亦依賴于三焦道路的通暢來實現。三焦為氣之終始，肺呼吸自然界之清氣、脾運化水谷之精氣、腎藏先天之元氣發揮生理作用，在內表達于各臟腑功能的正常運行，在外表現于皮毛的色澤、功能的正常。道路受損，三焦不通，皮膚可能失養出現瘙癢，濕熱、痰濁、瘀血等病理產物堆積，產生潰瘍、壞死、瘡癰等各種皮膚損害。

2 氣血津液辨證

2.1 氣郁、氣虛是病變之始氣是構成人體和維持生命活動的基本物質，有推動、溫煦、防御、固攝、氣化等作用。皮膚病變的早期，以氣機郁滯為主。仝小林院士[1]認為2型糖尿病發展分“郁熱虛損”四個階段，氣機郁滯為病變之始，由于飲食失節、情志不遂、臟腑功能失調等，影響氣的升降出入，氣機郁滯，可內生痰濕、瘀血等病理產物。病久疾病本身邪氣耗傷正氣，臟腑功能失調，氣的生成、運化失常等眾多因素，致糖尿病的大部分病程階段屬氣虛證。氣郁、氣虛致衛表不固、水濕內停、血行不暢、瘀血阻絡，皮膚組織失于濡養，邪實壅滯，最終導致皮膚干燥、瘙癢、癰瘡、皮薄易潰、潰后難愈等諸多皮膚病變。

2.2 津虧、血虛、血瘀是病變之漸隨著糖尿病病程的進展，疾病的消耗，津液運化、輸布障礙等因素，出現津液虧耗，陰津不足，滋潤和濡養功能不足，排泄代謝產物的能力下降，表現在皮膚上，皮膚干燥、瘙癢等。血濡養、滋潤五臟六腑、皮肉筋骨，皮膚對外界的靈敏反應和色澤的正常賴于血液的滋養。血的病變主要表現在血虛和血瘀兩個方面。血的生成不足、消耗過度，致血虛，皮膚、毛發失養，皮膚干燥、色白或萎黃，毛發干枯、稀少，感覺障礙(包括溫度覺、振動覺、針刺痛覺等)，皮膚衛外功能減弱，極易破潰。糖尿病患者的皮膚組織的病理改變主要為表皮和真皮乳頭水腫、細胞血管外滲、輕度淋巴細胞浸潤以及含鐵血黃素沉積、毛細血管壁增厚等。周光霽教授指出: 糖尿病的特征性病理改變是微血管病變，而在糖尿病患者的“正常皮膚”都有微血管病變[2]。久病致瘀，瘀血為糖尿病日久氣血津液耗傷、臟腑功能失調等代謝紊亂的病理產物，肢體脈絡痹阻，氣血不能榮于皮膚，致皮膚紫暗、瘀血、肌膚甲錯等。

3 微觀辨證

3.1 “毒邪”壅滯是病變的外在表達隨著現代醫學的發展，對疾病的病理機制等方面研究的深入，我們要積極參照新的研究成果，做到“西為中用”。宋美芳等[3]認為微觀辨證是在微觀層面上對疾病進行定量分析，具有客觀性、精確性和真實性，是“司內揣外”。糖尿病患者代謝異常、糖基化終末產物增加、慢性炎癥反應、血管內皮損傷等，屬中醫毒邪的范疇?！墩f文解字》載：“毒，厚也，害人之草”?，F代毒物學認為,毒物是指進入機體并與機體組織發生某些作用,引起機體暫時或永久的病理狀態的物質。姜良鐸教授[4]指出，只要是能對機體產生不良影響的因素，就可稱為“毒”。 毒邪具有驟發性、廣泛性、酷烈性、從化性、火熱性、善變性、趨內性、趨本性、兼挾性、頑固性等病理特性，其致病具有虛、郁、瘀、痰、濕、燥熱等特點。陳娟等[5]將毒邪分為外毒和內毒。外毒如氣毒、水毒、藥毒、食毒、蟲獸毒、漆毒等是部分糖尿病皮膚損害的直接原因。內生毒邪是致病的最常見原因。糖尿病長期處于代謝紊亂狀態，臟腑功能失調，易生痰濁、瘀血、濕熱、寒邪、水飲等病理產物，病理產物瘀積到一定程度，引起質變，損害機體即為毒邪。熱毒上灼，表現口苦、咽干、多飲、或干咳，或口舌生瘡；與瘀血灼于肌膚則見肢端灼熱疼痛，瘡瘍紅腫潰爛。濕毒易傷陽氣，易膠著其他毒邪，致病程長而遷延不愈，傷及元陽，致水閉不行，泛溢肌膚，發為水腫、大皰。痰毒為患，壅滯中焦，則脘痞腹滿，痰毒上犯，則見頭暈目眩，阻于肌膚脈絡，則肢體麻木，感覺異常，瘡瘍潰爛不愈合。消渴日久，血虛生風，風毒在表，?？沙霈F皮膚瘙癢難耐，甚至瘙癢破皮滲出；風毒留滯，皮膚瘙癢、干燥甚至皸裂。消渴日久，氣血陰陽失調，血液瘀滯，瘀久化毒，則為瘀毒。南征教授認為[6]，消渴已成之時可以調節機體的氣血、陰陽，防止毒邪導致的并病; 消渴并病已成，應解毒通絡，清除毒邪。

由是可見，氣虛可致痰濁內停、濕熱內生、瘀血阻絡等，終致肌膚失養，毒邪壅滯，發生各種皮膚病變。氣虛血瘀，毒邪內生是糖尿病皮膚病變的重要發病機制，益氣活血解毒為重要治療方法。