儲繼軍教授治療帶下病經驗

王肖莉 儲繼軍

帶下病是女性多發病，婦科常見病，各種生殖道炎癥及其他各種原因所致的陰道分泌物異常增多均可歸為中醫“帶下病”之列。臨床多表現為帶下量、色、質、氣味發生異常，或伴有全身或局部癥狀[1]。為順應高速發展的新時代，人們的步伐也在逐漸地增快，隨之而來是生活習慣、工作模式的改變，其中女性角色不斷轉變，也承受著更多的壓力，帶下病發生率也呈遞增趨勢，且帶下病愈后又易復發，給女性造成了極大的困擾。導師儲繼軍，系安徽中醫藥大學第一附屬醫院副教授、副主任醫師、中醫婦科學博士、碩士研究生導師，長期從事婦科醫教研工作，具備豐厚的理論知識和臨床經驗，對于許多婦科疾病見解獨到。余有幸侍診其旁，收獲頗豐，現將其治療帶下病臨床經驗整理總結如下。

1 病因病機

“帶下”之名最早可溯于《黃帝內經· 素問·骨空論》。《諸病源候論》專列“帶下候”，其病因病機亦作詳細記載。《傅青主女科》開篇首卷即是“帶下”，別為五色，細而述之。帶下有廣義、狹義之分，廣義即泛指帶脈以下所生之病，包括經帶胎產雜等多種婦科疾病；狹義帶下有生理性和病理性之分，生理性帶下是指女子陰道內分泌物，俗稱白帶，在月經前后、排卵期、妊娠早期等情況下可較前稍增多，但若帶下量明顯增多或減少，色、質、氣味發生異常，或伴有全身或局部癥狀者，則為病理性帶下，現今所言以及本文所論均指病理性帶下。儲教授認為“帶下病”主要病機為濕邪損傷任帶二脈。《傅青主女科》[2]云：“夫帶下俱是濕癥……夫白帶乃濕盛而火衰”，表明帶下病主要病因為濕邪。濕邪來源有外濕和內濕，外濕是機體受外源性濕邪侵襲，如久居濕地、經期涉雨等，濕邪乘機侵入胞宮；內濕則與水液在體內運化不利有關，主要為中焦脾胃運化失司，無論外濕、內濕所致濕濁停聚體內，下注胞宮，侵及任、帶，而致帶下。導師認為脾、腎、肝功能紊亂是導致本病發生的直接因素。《醫學啟源》曰：“脾者，土也……消磨五谷，寄在胸中，養于四旁”，脾位居中，運化水谷，轉輸津液，若脾氣先天不足或后天耗損，難司運化之職，則水濕內困，下行流注，導致任脈不固，帶脈失約，以致帶下。《景岳全書·婦人規》：“蓋白帶出于胞宮，精之余也……然帶由脾腎之虛滑者多”，表明白帶系由腎精所化，脾腎虧虛可致帶下量多，腎屬水，為封藏之本，腎中相火蒸騰氣化津液，通調水道，若腎氣虧虛，無以封藏，陽氣不足，無以溫煦氣化津液，遂致陰液下溢，量多異常。《婦科玉尺·帶下論》中寫到“郁而傷肝……而白物下流”，肝主疏泄，調暢氣機，水液無以遁形，而婦人平素多抑郁，郁而不舒，肝氣受損，疏泄不利，氣機不暢，脾土受克，則脾失健運，脾氣下陷，固攝無力，濕濁趨下，帶下量多。儲教授認為對于帶下病臨床辨證主要為虛、實兩大類，虛證主要為脾虛、腎虛致濕邪內困，濕邪重著趨下，致使帶下量多；實者多表現為濕熱、濕毒，濕熱多為素體陰虛內熱，復感濕邪或肝經濕熱，濕與熱結于任帶，其正常功能受損，白帶失于約束，下而量多；濕與熱，未及時除之，久而蘊之，化為濕毒，同理可致帶下量多。

2 臨證經驗

2.1 根據病因病機 辨證論治導師根據帶下病病因病機及臨床特點，總結臨床經驗，將帶下病臨床證型歸納為以下3種：脾虛肝郁型、腎虛型、濕熱內蘊型，充分發揮中醫藥辨證論治特點，倡導個體化治療方案。

2.1.1 脾虛肝郁型此型主要表現為陰道分泌物增多，稀薄無味，多無陰部瘙癢，伴面色無華，疲憊倦怠，食欲不佳，大便溏薄，或伴有精神抑郁，脘腹脹滿，舌質淡，苔白膩，脈緩弱或脈弦。治宜健脾祛濕，解郁疏肝，基礎方選完帶湯加減，藥物組成為黃芪、白術、黨參、山藥、薏苡仁、茯苓、芡實、白芍、車前子、炒蒼術、陳皮、柴胡、荊芥穗、炙甘草。若患者偏于脾陽不足，伴見畏寒，四肢不溫，可酌加桂枝、附片、干姜以溫脾散寒；若患者肝郁偏甚，兼見兩脅脹痛，善太息，脈弦，可酌情加香附、木香、玫瑰花等以疏肝行氣；若脾虛累及于腎，伴有腰膝酸痛者，可酌加菟絲子、肉桂、杜仲等以溫腎助陽；若帶下久而未治，見帶下如水，決而不止者，可酌加海螵蛸、金櫻子、山萸肉等以固澀止帶。

2.1.2 腎虛型腎虛型根據臨床表現又可分為腎陽虛型與腎陰虛型。腎陽虛型臨床主要表現為陰道分泌物增多，色白，質清稀如水，無臭無癢，伴腰腿酸痛，畏寒喜暖，下肢浮腫，小便冷冽次頻，面色暗淡，舌淡胖，苔薄白，脈沉細而遲。治宜溫腎助陽，固精止帶，基礎方選內補丸加減，藥物組成為菟絲子、桑螵蛸、肉桂、黃芪、炒蒺藜、蜜紫菀、白附子、茯苓、益智仁、金櫻子。腎陰虛型臨床主要表現為陰道分泌物增多，色黃或兼赤，黏稠味臭，可有陰癢，伴頭暈耳鳴，腰膝酸軟，煩熱口渴，舌紅，苔少或黃膩，脈細數。治以養陰益腎，清熱除濕，基礎方選知柏地黃丸加減，藥物組成為知母、黃柏、茯苓、澤瀉、牡丹皮、生地黃、山萸肉、山藥、芡實、金櫻子。若腎虛兼見脾虛，伴疲憊倦怠、食少便溏可酌加黨參、白術、陳皮等健脾益氣；若腎虛日久，失于封藏，量多不止，可酌加用海螵蛸、煅龍骨、五味子等以收斂固澀。

2.1.3 濕熱內蘊型此型主要表現為陰道分泌物增多，色黃，濃稠，味臭穢，伴瘙癢難忍，肌膚濕熱，口苦黏膩，惡心厭食，小便短赤，大便干結，舌紅，苔黃膩，脈滑數。以清利濕熱、止帶為治則，方選止帶湯加減，藥物組成為地膚子、白鮮皮、茵陳、黃柏、苦參、車前子、豬苓、牛膝、茯苓、梔子、澤瀉、赤芍、牡丹皮。若濕熱內蘊損傷肝經，伴見頭暈目眩，胸脅脹滿者，可酌加龍膽草、柴胡、木通等以瀉肝除濕；若濕濁偏甚，伴見白帶質稠如豆腐渣樣，可酌加萆薢、薏苡仁、滑石等以化濕利濁；若濕毒尤甚，帶黃綠如膿，臭穢難聞，可酌加土茯苓、蒲公英、敗醬草等以清熱解毒。

2.2 內外同治 標本兼顧中醫認為人體是一個統一的整體，有諸內必形諸外，帶下本為人體臟腑、氣血、津液功能協調情況下所產生的一種正常物質，當人體臟腑、氣血、津液功能失調時，則成為一種病理性帶下病。帶下病的臨床表現體現在整體和局部，故除了整體辨證論治外，還應注重局部治療，主要是針對陰道部位的治療。《古今醫統大全》云：“落洗法治下元虛寒……崩漏帶下……煎湯，熱洗下部為妙”，表明古代即有落洗法，如今的熏洗法則在此基礎上發展而來，先用熱氣熏蒸，而后藥液洗滌，藥物直達病所，并在溫熱的作用下更益于藥物的吸收和作用[3]。針對帶下病的熏洗治療具有明顯優勢，其對陰道內環境影響較輕，無其他不良作用，患者易接受，且臨床療效顯著。儲教授在臨床上治療帶下病，多在口服藥物的基礎上，配以熏洗外治法，常用我院院內制劑苦參洗劑，其主要成分包括苦參、蛇床子、百部、土荊皮、黃柏等，方中苦參、黃柏苦寒沉降，燥濕止帶，清利下焦濕熱，同時又可殺蟲止癢；百部、蛇床子性溫味苦，亦可殺蟲止癢，同時避免方中苦寒太過；土荊皮辛溫，祛風除濕，殺蟲療癬，全方共奏清熱燥濕、止帶、殺蟲止癢之效。200 ml洗液加1000 ml開水熏洗坐浴，每晚1次，經期停用，可有效改善陰道瘙癢、外陰紅腫、濕疹等癥狀，但非所有患者均適宜使用，主要針對臨床辨證為濕熱、濕毒內蘊患者，對應西醫霉菌性、滴蟲性、支原體/衣原體感染性陰道炎。

2.3 中西合參 全面治療儲教授常言我們作為中醫人，一定要時時強化自己的中醫學術水平，同時在臨床中不斷實踐以提高臨床能力，儲教授尤其重視臨床辨證和婦檢操作，但同時強調中醫婦科必須與時俱進，不能僅僅停留在四診八綱上，要在現代先進檢測技術的水平上，中西合參，合理施治，以期取得最佳治療。如細菌性陰道炎，常為陰道分泌物增多，色白偏黃，質稀，無味或味腥，白帶常規常示BV(診斷細菌性陰道炎指標)陽性，此類患者臨床辨證多為脾虛或腎虛夾濕證，予以補脾益腎、祛濕止帶之法，方選完帶湯或內補丸，同時針對BV陽性西醫予以奧硝唑栓每晚納陰治療。霉菌性陰道炎，多為白帶分泌增多，如豆腐渣或凝乳狀，味臭，伴陰部瘙癢難忍，白帶常規常示念珠菌陽性，此類患者為真菌感染，系因平素體虛，免疫低下，易反復感染，臨床辨證多為脾虛夾濕，日久濕濁偏甚，予以健脾扶正之法，祛濕化濁，方選萆薢滲濕湯加黃芪、白術、黨參等，同時針對念珠菌陽性西醫予以鹽酸特比萘芬陰道泡騰片每晚納陰，對于反復霉菌感染患者囑其注意陰部清潔衛生，勤燙洗、曬干內褲，適當運動，強健體魄，增強機體防御外邪功能。滴蟲性陰道炎，多為陰道分泌物增多，色黃或黃綠，下如泡沫樣，臭穢伴陰部奇癢，白帶常規常示滴蟲陽性，此類患者臨床辨證多為濕熱下注證，予以清熱利濕止帶之法，方選止帶湯加減，同時針對滴蟲陽性西醫予以甲硝唑栓每晚納陰或甲硝唑片口服，夫妻同治，愈前避免無保護性性交。淋病，多為白帶分泌增多，呈黃或赤，質黏稠似膿，味臭穢，性傳播疾病(STD)檢查示支原體和/或衣原體感染，此類患者臨床辨證多為濕毒蘊結，當予清熱解毒，化濕止帶，方選止帶湯加土茯苓、敗醬草、野菊花等，同時可根據西醫藥敏實驗結果選擇敏感抗生素口服。總之，帶下病在中醫辨證求因的基礎上，輔以西醫的白帶常規、STD+藥敏檢查，可明確帶下病的病因，再針對病因選擇具體有效的治療方案。中醫辨證論治，不改變人體整體環境，提高機體免疫力，增強自愈能力，可從根源上治療疾病；西醫栓劑和抗生素可有效殺滅病原菌，效果立竿見影，但陰道微環境被破壞，易復發，中西醫合璧，治標又治本，相輔相成，可收到更快、更好、更持久的療效[4]。

2.4 醫患配合 共同治療《備急千金要方》曰：“女人感病多于男子……情不自抑”，表明女性較男性更易感病，主要因為女子情志易受外界環境的干擾，產生抑郁心理，從而影響身心健康。《婦人秘傳》：“情志過極，傷及肝脾，木強土弱，土虛木乘，導致脾運失司，最終使帶下綿綿”，表明情志也會導致帶下量多。盛婷婷等[5]也表明情志與帶下病關系密切，儲教授根據相關研究及臨床經驗在臨診中多囑患者除藥物治療外，尤其要學會自我調節情緒。帶下病多發生于有性生活的女性，因此性衛生尤其應引起重視，經期前后不同房，同時在日常生活中也要增強衛生意識，選擇安全合格衛生巾，勤換內褲，開水燙洗并曬干使用。生活方式亦為影響帶下病發生發展的關鍵因素，如飲食習慣中，喜食肥甘厚味，助濕生熱，增加白帶分泌量，煙酒及辛辣刺激性飲食也會刺激帶下量增多，臨床多囑患者清淡飲食，均衡營養；如運動習慣，養成良好的運動習慣有助于患者減輕體脂，增強身體抵抗力，有助于帶下病的治療和預后。基于上述描述，儲教授在臨床上在藥物治療的同時，囑患者配合進行自身調整，包括自我情緒調節、性衛生意識、生活方式調整，可起到增強藥物療效的作用，對帶下病的預后具有重大意義。這也體現了中醫的治病特點，中醫治人，下醫治病，從整體調節，病愈且不復生。

3 驗案舉隅

王某，28歲，已婚，護士。2019年3月25日初診。主訴：帶下量多1年余。患者月經28～32 d一行，經期3～5 d，量偏少，色淡紅，無血塊，經前乳脹，無痛經，無腰膝酸痛；末次月經：2019年3月10日。孕0產0。刻下癥：帶下量多，色白，質稀薄，無特殊氣味，平素需使用衛生墊，在勞累后帶下量多加重，無外陰瘙癢疼痛，未行治療。面色無華，神疲欲寐，情緒抑郁，小便正常，大便溏薄，食欲不佳，睡眠可，舌淡紅，苔白膩，脈弦細。婦科檢查：外陰：潮紅；陰道：通暢，可見大量白色稀薄分泌物；宮頸：輕度糜爛；宮體：前位，居中，正常大小，無壓痛；雙附件：未見異常。陰道B超未見異常，白帶常規示：BV陽性，清潔度Ⅲ。中醫診斷：帶下病，證屬脾虛肝郁型；西醫診斷：細菌性陰道炎。患者證屬脾虛肝郁型，治以健脾祛濕，疏肝解郁。方選完帶湯加減：白術、山藥各30 g，黃芪、白芍各15 g，黨參、薏苡仁、茯苓、芡實各10 g，陳皮、柴胡、香附、車前子、炒蒼術各9 g，荊芥穗、炙甘草各6 g。顆粒劑×7劑，早晚分次沖服；同時西藥予以奧硝唑栓每晚納陰，連用7 d，治療期間禁止同房。二診：2019年4月19日，訴末次月經：2019年4月11日，經量較前稍增多，帶下較前明顯減少，神疲欲寐，納差癥狀較前改善，心情轉好，經凈后無同房，白帶常規檢查示：BV陰性，清潔度Ⅱ。患者帶下病根本病因為脾虛，故予以補氣健脾，脾氣健運，則內濕自除，方選補中益氣湯加減，方藥如下：黃芪、炒白術各20 g，茯苓、黨參、當歸、白芍、山藥、薏苡仁各15 g，香附、菟絲子、山萸肉、路路通各10 g，炒蒼術9 g，陳皮、升麻、柴胡、枳殼各6 g。顆粒劑×12劑，早晚分次沖服。三診：2019年5月20日，訴末次月經：2019年5月9日，經后無同房，帶下量基本正常，月經量較前明顯增多，面色紅潤，神疲欲寐癥狀明顯好轉，二便正常，飲食睡眠可。患者現訴諸癥好轉，繼續予以補中益氣湯加減鞏固治療。5個月后電話隨訪，患者帶下病未再復發。

4 小結

儲教授認為本病主要病機為濕邪損傷任帶二脈，主要是脾、腎、肝功能失調所致，臨床辨證分為虛、實兩大類，并總結出帶下病常見的3種臨床證型：脾虛肝郁型、腎虛型、濕熱內蘊型。儲教授作為地地道道中醫人，在傳承中醫基礎理論的同時，又不止拘泥于中醫，善于開拓創新，將西醫先進診療技術和理論知識與中醫特色相結合，中西醫合璧，形成一系列獨到的診療系統。治療帶下病便是如此，在中醫辨證論治的基礎上，針對具體情況加用外洗或西醫治療，一方面可及時有效改善患者帶下癥狀，另一方面中藥針對根本病因對患者進行整體調理，標本同治，收效甚可。同時儲教授尤其強調生活方式改善對于各種疾病的重要作用，倡導患者在疾病診療過程中為主導地位，以醫生為輔助，醫患共同參與。儲教授在藥物治療的同時，囑患者自我調暢情志、增強性衛生意識、改善飲食習慣、適當鍛煉，以為帶下病的治療和預后創造有利的先決條件。