內科雜病驗案4則*

王少芬 許正錦

許正錦副主任醫師長期堅持臨床一線工作，受到旴江醫學李氏學派代表性傳人黃調均教授的影響，熟讀經典，善用經方、時方，精于化裁，治驗俱豐，在診治內科雜病中積累了較多經驗。筆者有幸師承，特選其治療內科雜病驗案4則，以饗同道。

1 尿少案

陳某某，女，36歲，福建廈門人，家庭主婦。2017年9月26日首診。主訴：少尿4個月余。患者4個月前同房后尿量突然減至每日100～200 ml，時伴小腹脹滿，怕風怕冷，倦怠乏力，眼瞼浮腫，無尿急尿痛，無肢體浮腫，納食可，夜寐易醒，大便調，舌淡，邊齒痕，苔白，脈滑。中醫診斷為癃閉病，辨證屬太陽蓄水證，治以化氣利水，方選五苓散加減，處方如下：桂枝12 g，生白術20 g，大腹皮 20 g，豬苓10 g，茯苓20 g，澤瀉20 g。7劑，日1劑，水煎內服，分早晚2次溫服。

2017年10月10日二診：患者服藥后小腹脹滿明顯緩解，每日尿量增至500～1600 ml，倦怠乏力較前好轉，自感病情已愈，故藥服完后未按時復診。停藥后諸癥復現，伴活動后心悸，自覺呼吸困難，晨起口苦，納差，寐尚可，大便調，舌淡，苔白，脈細滑。續前方，加檳榔 10 g，茯苓皮 20 g。7劑，日1劑，水煎內服，分早晚2次溫服。

2017年10月17日三診：患者訴服藥后尿量增至1200～1400 ml，已無小腹脹滿，怕風怕冷減輕，仍偶有眼瞼浮腫。舌淡，苔薄白，少許剝脫，脈細滑。續上方加山藥15 g，7劑，日1劑。此后在前方基礎出入，調治1個月左右病告痊愈，隨訪1年余未見復發。

按：癃閉是以排尿困難，點滴難出，甚則閉塞不通為主要證候的病證[1]。《素問·五常政大論》記載：“其病癃閉，邪傷腎也。”《素問·靈蘭秘典論》又云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”[2]本案患者系同房后感受外邪，導致膀胱氣化不利，而后出現以小便不利為主的一系列證候，許主任抓住這一主癥，并結合怕冷、眼瞼浮腫、腹脹滿等證候，予五苓散為主方進行治療而獲效。五苓散為治小便不利的重要方劑之一，是張仲景通陽利水法的體現，正所謂“通陽不在溫，而在利小便”。仲景所著《傷寒論》中記載關于五苓散的條文多達十余條，在條文“太陽病……若脈浮，小便不利，微熱，消渴者，五苓散主之”中，仲景將五苓散證的病機概括為太陽病正氣已傷，邪反內傳于里，邪氣循經入腑，干擾膀胱氣化功能，導致膀胱氣化不利，水蓄于膀胱，故而治療當以恢復膀胱氣化功能為首要。此方中桂枝可溫陽化氣，以利水通小便，恰好體現仲景通陽利水這一治法，而豬苓、澤瀉淡滲利濕，白術、茯苓健脾化濕，諸藥相伍，共奏溫陽化氣、甘淡滲利之功，使膀胱氣化復常，邪氣隨尿液排出，病告痊愈。

2 結石案

王某某，女，22歲，福建廈門人，學生。2019年7月18日初診，以“肉眼血尿反復發作1個月”為主訴。患者多次在外院診治無效故來診，許主任查看外院泌尿系彩超未見異常，但發現尿沉渣中以均一性紅細胞為主，故進一步查泌尿系CT平掃示：左腎小結石，左側腎盂與左輸尿管上段稍擴張。刻下癥見：肉眼血尿，口中苦澀，納可，寐安，大便通調，舌紅，苔薄黃，脈弦。發病以來無腰腹疼痛，無尿頻尿急尿痛。查體未見雙腎區叩擊痛、各輸尿管點壓痛等陽性體征。許主任認為該患者以均一性血尿為主，且有尿路梗阻征象，應為尿路結石，中醫辨病當屬淋證-石淋范疇，辨證為下焦濕熱證，故予三金排石湯加減治療：金錢草30 g，海金沙15 g，雞內金10 g，三棱10 g，莪術10 g，石韋10 g，路路通10 g，車前子15 g，炒枳實12 g，威靈仙10 g，瞿麥10 g，延胡索10 g，小薊15 g，蒲公英15 g。7劑，日1劑，水煎內服，分早晚2次溫服。服藥后一劑止，兩劑愈，復查泌尿系CT示雙腎盂無積液，雙側輸尿管未見擴張，多次復查尿常規正常，未再發作肉眼血尿。

按：淋證指以小便頻數、澀痛或小腹拘急引痛為主癥的疾病，本案患者雖無排尿澀痛，但鑒于其因尿路結石導致尿血，許主任認為應按六淋中的“石淋”進行辨治。《證治準繩》云：“膀胱為水臟，熱甚則生濕，濕生則水液渾，凝結而為淋……濕熱蘊結下焦，尿液受其煎熬，日積月累結為砂石，成為石淋。”本例患者來診前于外院未查明尿血原因，藥不對癥，使其久治不愈。究其尿血原因，緣于福建閩南地區處于亞熱帶，常年高溫多濕，易釀生濕熱，下注膀胱，加之患者平素飲水較少，導致結石內生，結石下行，損傷尿路而發生肉眼血尿。臨證施以三金排石湯化裁以清熱通淋、利尿排石，方證相符，病告痊愈。許主任在石淋的辨治中，除了常規應用三金等清熱排石藥外，還會根據患者體質強弱靈活配合理氣、破血、下瘀之品，例如可辨證加用柴胡、川楝子理氣止痛，三棱、莪術破血逐瘀等。其中威靈仙的應用尤其值得一提，威靈仙味辛咸，善走而不守，宣通十二經脈，通經止痛，軟堅散結，且歸屬膀胱經，故可溶石排石。現代藥理研究表明威靈仙具有抗組胺、使局部肌肉松馳等作用的物質，可使輸尿管平滑肌松弛，蠕動加快從而促進尿路結石下移[3]。還可降尿酸，防止以尿酸為主要成分的結石形成[4]。因而許主任常用于結石辨治，療效確切。

3 奔豚案

林某某，女，48歲，家庭婦女。2019年5月27日初診，以“氣從少腹上沖胸部1周”為主訴。患者因“膜性腎病Ⅱ期”長期在我科門診治療，現處于小劑量激素維持治療階段，素因肝氣不舒、心腎陽虛而常服中藥調理，腎病較穩定。既往有陣發性室上性心動過速史，近期因發作較頻繁于2019年5月20日在外院行射頻消融術，因自主神經損傷出現心動過緩，雖安裝了心臟起博器，但患者自此出現氣上沖胸，小腹脹滿，冒冷汗，難以入睡，痛苦萬分，大便偏硬，小便尚調，舌質淡晦，苔白，脈細。中醫辨病為奔豚病，病機為腎臟寒氣上沖，故予桂枝加桂湯化裁：桂枝20 g，白芍15 g，紅棗10 g，柴胡10 g，煅龍骨、煅牡蠣各25 g，炙甘草5 g，生姜(自加)3片。7劑，水煎內服，日1劑。2019年5月28日復診，患者自覺氣上沖胸大減，予續服前方7劑，癥狀消失，隨訪未見復發。

按：“奔豚”一詞首見于《難經》，東漢張仲景所著《金匱要略》中設有專篇論述，明確提出“奔豚氣”這一病名，指出奔豚氣的病因，并載有三方，沿用至今。《金匱要略》記載：“奔豚病，從少腹起，上沖咽喉，發作欲死，復還止”[5]，此條文闡述了奔豚氣病發病特征。又言“燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發奔豚。氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯主之。” 明確指出腎積奔豚氣的發病原因及治療方法。現代學者程敏等[6]歸納認為凡是機體容易有驚恐的反應，或是能夠容易促使生理上有驚發反應的人，易發奔豚氣。而本案患者素體心腎陽虛，加之射頻消融術損傷其自主神經，與仲景所言“燒針令其汗，針處被寒”極為相似，因“燒針”驚動心氣，心陽受損，腎寒之氣乘虛上犯而發奔豚。故予仲景之桂枝加桂湯治之，重用桂枝以溫通心陽、平沖降逆，予白芍酸甘化陰，共調陰陽，以姜棗溫中扶虛，輔以柴胡疏理肝氣，龍牡斂汗，方證相合而獲效。

4 多汗案

劉某某，男，47歲，公司職員。平素易外感。2019年6月15日初診，以“頭汗甚1個月余”為主訴。患者1月前無明顯誘因出現頭部汗出甚，以夜間明顯，但白日亦動則汗出，伴口干，無畏寒發熱，無咳嗽咳痰，無手足心汗出，無潮熱，無口苦，無咯血等不適。舌淡紅，苔薄白，脈弦細。中醫診斷：汗證，辨證屬氣陰兩虛證，方擬玉屏風散合牡蠣散加減，方藥如下(顆粒劑)：黃芪40 g，生白術10 g，防風12 g，山萸肉30 g，浮小麥20 g，牡蠣25 g，麻黃根10 g，生地黃10 g。共4劑，每日1劑，開水沖服，分2次溫服。2019年6月19日二診：患者夜間頭汗明顯減輕，續守原方，7劑，每日1劑，開水沖服，分2次溫服。2019年6月27日三診：頭汗等諸多癥狀均消失。再過1個月，電話隨訪，訴癥狀未再發。

按：汗證，指汗出異常的證候，本案患者白日及夜間汗出甚，故屬自汗盜汗范疇。《素問·陰陽應象大論》云：“陽加于陰，謂之汗”。本案患者平素易外感，故素體肺衛虛弱，肺氣不足，腠理疏松，表虛不固，故汗出甚，且以夜間為重，四診合參，辨為氣陰兩虛證。《臨癥指南醫案·汗》謂：“陽虛自汗，治宜補氣以衛外；陰虛盜汗，治當補陰以營內”。《景岳全書·汗證》又言：“自汗、盜汗亦各有陰陽之證，不得謂自汗必屬陽虛，盜汗必屬陰虛也”。可見治療汗證并無需拘泥于陰陽。通過翻閱典籍，各代醫家對于汗證治法亦有諸多不同見解。林芳旭等[7]總結了隋唐以來的十位著名醫家(包括孫思邈、劉完素、張景岳等) 的治汗思想，認為補虛在汗證治療中至關重要，故治療汗法時應注重調和營衛、益氣固表。張錫純認為大汗下陷之多汗，可用黃芪大補下陷之氣，而經肝虛極之多汗宜用山萸肉補肝斂汗，汗脫時則亦急用益氣固脫之品以防其脫[8]。范紅紅等[9]歸納了陳士鐸論治虛汗的經驗，總結出滋腎水以調陰陽為其治療虛汗證的重要思想。此案中，許主任辨證運用玉屏風散合牡蠣散化裁，方中重用黃芪與山萸肉，前者重用可大補脾肺之氣，固表止汗，乃自汗之要藥，后者重用可發揮較強的斂汗止汗之效，對盜汗常有奇效，白術健脾益氣，防風疏散外邪，浮小麥入心經、固表止汗，牡蠣可收斂固澀，生地黃養陰生津，麻黃根固表汗斂，諸藥共用，頭汗諸癥皆除。

5 小結

許主任從事中醫臨床及教學工作二十載，在臨證中最擅長“抓主癥”，“抓主癥”可助于捕捉病癥的主要病機，針對主要病機遣方用藥, 往往可快速見效，起到事半功倍的效果。正如張仲景在《傷寒論》中所云：“但見一癥便是，不必悉具。”臨床上許多病患往往癥候繁多，“抓主癥”這一臨證思路則可化繁為簡，直接找到疾病診治的切入點，并準確進行辨證施治。例如尿少案中許主任便是抓住小便不利這一主癥，判斷膀胱氣化不利這一關鍵病機，運用五苓散而病告痊愈；又如奔豚案中，抓住氣上沖胸這一主癥，結合患者的射頻消融手術史，聯想到仲景所言“燒針令其汗，針處被寒”，準確判斷腎臟寒氣上沖這一病機，運用桂枝加桂湯而解其所苦。