師承教育 中醫(yī)求學(xué)路上的一盞明燈*

張 靜

師承模式是我國(guó)古代民間醫(yī)學(xué)傳授的基本形式，這種模式歷史悠久，正史記載最早見(jiàn)于《史記 ·扁鵲倉(cāng)公列傳》，長(zhǎng)桑君傳授醫(yī)學(xué)給秦越人，秦越人帶徒(子陽(yáng)、子豹等) 行醫(yī)[1]。考之醫(yī)史，這種師承教育也是非常活躍的。如劉完素-羅知悌-朱丹溪-劉叔淵的河間學(xué)派，張?jiān)?李杲-王好古-羅天益的易水學(xué)派等[2]。到近現(xiàn)代的孟河學(xué)派、燕京學(xué)派，乃至各大學(xué)也紛紛效仿這種教育模式，如2007年北京中醫(yī)藥大學(xué)在中醫(yī)名家子弟自主招生的基礎(chǔ)上，開(kāi)辦中醫(yī)學(xué)“院校-師承-家傳”3種教育模式相結(jié)合的五年制教改實(shí)驗(yàn)班。2011年又率先開(kāi)辦中醫(yī)學(xué)9年一貫制的“岐黃班”，次年又招收中醫(yī)學(xué)“5+3”一體化卓越班，均實(shí)行“院校教育與師承教育”結(jié)合的培養(yǎng)模式[3]。所以，中醫(yī)教育發(fā)展到今天，已逐步形成了以院校教育為主體、師承教育為補(bǔ)充、自主研習(xí)為輔助的多途徑人才培養(yǎng)模式，其中，師承教育不可取代的重要地位更是日益凸顯[4]。下面筆者以親身經(jīng)歷為例，探討師承教育的重要意義，為今后中醫(yī)人才培養(yǎng)提供思路。

1 師承教育培養(yǎng)濃厚興趣

大學(xué)期間，我有幸追隨國(guó)醫(yī)大師李士懋教授出診，從此便開(kāi)始了師承之路。跟師出診是師承教育的核心基礎(chǔ)。它不僅改變了傳統(tǒng)課堂上老師只是一味“灌輸”，學(xué)生只是一味“接受”的乏味現(xiàn)狀，而是讓我以主人公的身份，身臨其境地去探索中醫(yī)的奧妙，這讓我對(duì)中醫(yī)產(chǎn)生了濃厚的學(xué)習(xí)興趣。在跟診過(guò)程中，我漸漸地發(fā)現(xiàn)，對(duì)于西醫(yī)不好解決的痛經(jīng)、偏頭痛、陽(yáng)痿等疾病，中醫(yī)卻有拿手好戲；對(duì)于西醫(yī)經(jīng)常用手術(shù)解決的冠心病、不孕不育、腫瘤等，中醫(yī)卻歸其為優(yōu)勢(shì)病種；對(duì)于西醫(yī)需要終生藥物控制的高血壓、糖尿病、類風(fēng)濕等疾病，中醫(yī)效果極佳……這讓我覺(jué)得作為一名中醫(yī)生非常的驕傲與自豪，并立志要為中醫(yī)事業(yè)獻(xiàn)身無(wú)怨無(wú)悔！

2 師承教育錘煉中醫(yī)本領(lǐng)

師父常說(shuō)：“中醫(yī)的傳承，首先是思辨，其次是學(xué)術(shù)思想，再次是臨床經(jīng)驗(yàn)。三者都很重要，然有高中低之分，所謂授人以‘漁’，就是要建立思維能力。這個(gè)思維能力就是辨證論治體系”。師父通過(guò)50多年“讀經(jīng)典、做臨床”，形成了“溯本求源，平脈辨證”的辨證論治體系。其中，“本”在經(jīng)典，“源”在臨床，以脈診為中心，平脈辨證。

2.1 “本”在經(jīng)典 尋根筑基“工欲善其事，必先利其器”。四大經(jīng)典為祖國(guó)醫(yī)學(xué)的偉大寶庫(kù)。經(jīng)典的學(xué)習(xí)是每個(gè)中醫(yī)生不可或缺的基礎(chǔ)課，它是實(shí)踐的結(jié)晶，是臨床的智慧。然經(jīng)典文字意深難懂，不懂古漢語(yǔ)的弊害，不僅讓我讀不懂經(jīng)典，更讓我難以建立中醫(yī)的思維模式。然師父教導(dǎo)，學(xué)習(xí)經(jīng)典是有主線和系統(tǒng)的。從《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“謹(jǐn)守病機(jī)”,到仲景的“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，再到師父 “平脈辨證” 論治思想，就是學(xué)習(xí)經(jīng)典的一條主線。經(jīng)典與經(jīng)典之間又是相互聯(lián)系形成系統(tǒng)的。如《黃帝內(nèi)經(jīng)》分為陰陽(yáng)兩大類，《金匱要略》又將其繼續(xù)分類，曰：“陽(yáng)病十八，陰病十八，五臟病各有十八，各有九十病”。然陰陽(yáng)又有多寡進(jìn)退，故《傷寒論》中出現(xiàn)了太陽(yáng)傷寒、太陽(yáng)中風(fēng)、太陽(yáng)溫病三綱鼎力的現(xiàn)象。又如，傷寒日久可郁而化熱形成溫病，溫病又可壯火食氣傷陽(yáng)而形成傷寒；濕溫病爍灼津液形成痰飲或煎熬陰血形成瘀血等雜病，雜病阻滯氣機(jī)，脾失健運(yùn)又可形成濕溫病等。所以，通過(guò)師父的系統(tǒng)講解和口傳身授，讓我學(xué)習(xí)經(jīng)典有了主線、形成了系統(tǒng)，從而使我更易學(xué)，也更愿意學(xué)。

2.2 “源”在臨床 融會(huì)貫通

2.2.1 第一階段：跟師侍診，心領(lǐng)神會(huì)這一階段是廣泛積累醫(yī)學(xué)知識(shí)、熟悉師父辨證思路和初步形成臨床思維的時(shí)期。師父臨床“以脈診為中心，平脈辨證，以脈解癥，以脈解舌”的辨證思路，這使我抓住了中醫(yī)辨證的根本，正所謂大道至簡(jiǎn)。雖說(shuō)大道至簡(jiǎn)，然師父的脈診簡(jiǎn)明而不簡(jiǎn)單。除《瀕湖脈學(xué)》的27種脈象外，師父又獨(dú)創(chuàng)了主寒凝之拘脈；拓展了《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》：“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦”之陰陽(yáng)脈，重新闡述了澀脈非細(xì)遲短澀，而是由于瘀血阻滯而使脈體振幅變小；濡脈則由于濕邪所困，其真正脈象為軟[5]也！所以，師父的脈診并不易學(xué)。那師父又是如何傳授呢？起初，師父先進(jìn)行脈診確定這是什么脈象，然后我再去摸，體會(huì)每種脈的形態(tài)：迢迢端直以長(zhǎng)之弦脈是這個(gè)樣子，如珠替替然之滑脈是這個(gè)樣子，脈體拘攣絀急之拘脈是這個(gè)樣子等。就這樣，我基本掌握了脈學(xué)的幾十種脈象。雖說(shuō)過(guò)了脈診的第一關(guān)，然關(guān)鍵一步還在于思辨。可中醫(yī)為什么要辨，辨什么，怎么辨？通過(guò)臨床實(shí)踐，讓我懂得思辨的指導(dǎo)依據(jù)是《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》的陰陽(yáng)五行、天人合一的理論體系；辨的內(nèi)容是由表及里，由此及彼，去粗取精，去偽存真的事實(shí)本質(zhì)；辨的依據(jù)是望聞問(wèn)切四診所收集的臨床信息；辨的目的是證；證的確立主要是脈。如小小的咳嗽，《黃帝內(nèi)經(jīng)》就明確指出“五臟六腑皆能令人咳，非獨(dú)肺也”。然如何別之？答曰：平脈辨證，并以沉取有力無(wú)力定虛實(shí)。脈弦緊則為寒伏于肺，肺失宣降而致咳；脈弦數(shù)則為木火刑金而致咳；脈緩減則為脾虛，土不生金而致咳等。故是“平脈辨證”，讓我區(qū)分了虛與實(shí)，確立了病機(jī)，明確了病因，從而確定了病證；亦是“平脈辨證”讓我在辨析復(fù)雜的中醫(yī)證型時(shí)不再茫然。

2.2.2 第二階段：協(xié)作試診，點(diǎn)石成金凡初診病人均由徒弟獨(dú)立診治，最后由師父把關(guān)修改。這一個(gè)階段需要有足夠的知識(shí)儲(chǔ)備、強(qiáng)大的自信、平靜的心態(tài)以及與病人溝通的能力，是提前培養(yǎng)我成為一名合格醫(yī)生的時(shí)期。其實(shí)，這一時(shí)期對(duì)于一名本科生來(lái)說(shuō)并不容易。有些病人還會(huì)因?yàn)槲夷挲g小，有意刁難。但在師父和團(tuán)隊(duì)老師的悉心培養(yǎng)下，我很快就度過(guò)了難關(guān)。有時(shí)脈摸錯(cuò)了，師父特意把我叫過(guò)去，手把手糾正我摸錯(cuò)的脈象，給我講解出錯(cuò)的原因，手法的輕重拿捏，這讓我在實(shí)踐中不斷積累經(jīng)驗(yàn)，不斷成長(zhǎng)。記得有一次，北京專家來(lái)訪，還贊譽(yù)我“一個(gè)小小本科生就已達(dá)到了主治醫(yī)師的水平”，這全得益于師父的師承教育。

2.2.3 第三階段：獨(dú)立應(yīng)診，初出茅廬這一時(shí)期就是檢驗(yàn)我是否為合格醫(yī)師的關(guān)鍵時(shí)期。但我在師父的指導(dǎo)下，在平脈辨證的引領(lǐng)下，我開(kāi)始獨(dú)立應(yīng)診。

3 驗(yàn)案舉隅

閆某，女，34歲。2013年7月22日初診。主訴：產(chǎn)后2年來(lái)怕冷，惡風(fēng)，涼則瀉，自覺(jué)骨頭發(fā)涼，乳房脹，睡眠差，冬天四肢涼，氣短。脈：沉濡滑數(shù)，舌紅苔稍膩。辨證：火郁濕阻。方宗新加升降散加祛濕之品。處方：僵蠶8 g，蟬蛻8 g，姜黃10 g，大黃6 g，梔子8 g，連翹8 g，淡豆豉10 g，柴胡8 g，獨(dú)活12 g，羌活12 g，茵陳蒿8 g，薏苡仁15 g。7劑，水煎服。二診：癥狀大減。脈：沉濡滑數(shù)減，虛象已現(xiàn)，故以升陽(yáng)益胃湯而善后。

按：此案中，從癥狀上看著實(shí)為一派寒涼之象，此時(shí)是否采用溫陽(yáng)散寒之法耶？答：非也，應(yīng)平脈辨證。《脈經(jīng)》曰：“軟一作濡”，即濡脈乃軟脈也，是由于氣血鼓蕩無(wú)力所致。故濡脈主氣血虛、脾虛、濕盛之病。本案脈濡滑數(shù)，《金匱要略·水氣病脈證并治》曰：“滑則為實(shí)”，數(shù)脈主熱擾，故濡數(shù)為濕熱阻滯中焦之象。然脾乃升降之樞，濕熱困脾則陽(yáng)郁不升，陰火內(nèi)熾，氣機(jī)不暢，從而出現(xiàn)沉脈。故本案“平脈辨證”斷為火郁濕阻。然有疑者云：既然為熱邪擾動(dòng)，為何出現(xiàn)一派寒涼之象耶？答曰：陽(yáng)郁于內(nèi)，衛(wèi)外失司故也。方與楊氏升降散，清火于下，透熱于上，酌加風(fēng)藥與甘淡之品以去濕，茵陳之入以行氣滯，解肝郁。方證相應(yīng)，故效如桴鼓。

4 師承教育塑造醫(yī)德文化

對(duì)于醫(yī)生，醫(yī)術(shù)和醫(yī)德的重要性是對(duì)等的。古代有名望的醫(yī)家，大都有著高尚的醫(yī)風(fēng)醫(yī)德[6]。師父雖說(shuō)是中醫(yī)大家，然看病從不端架子，如有疾厄來(lái)求救，親自出診為其治療；也從不問(wèn)貴賤貧富，華夷愚智，普同一等 ；生活中更是粗衣淡飯，簞瓢陋室，卻安貧樂(lè)道。師父言傳身教，一言一行，都印在我的腦海里。隨著時(shí)間推移，這種潛移默化的影響，使我不由地追隨效仿。

5 師承教育彌補(bǔ)院校教育不足

院校教育是當(dāng)代培養(yǎng)中醫(yī)人才的主要方式，具有統(tǒng)一性、高效性、批量性。然在培養(yǎng)人才過(guò)程中，由于課程體系的細(xì)化，影響了中醫(yī)學(xué)的整體性，也使得理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐在某些方面有些脫節(jié)。師承教育強(qiáng)調(diào)“早臨床、多臨床”，注重臨證實(shí)踐，這不僅彌補(bǔ)了院校教育的不足，還有助于建立中醫(yī)臨床思維模式，使我學(xué)會(huì)舉一反三，尊古而不泥古。

在學(xué)校學(xué)習(xí)期間，我以課本知識(shí)為權(quán)重，認(rèn)為課本知識(shí)就是真理。可跟師出診后發(fā)現(xiàn)，臨床并不是課本所說(shuō)的那樣簡(jiǎn)單。如：課本上皆云五心煩熱為腎陰虛的表現(xiàn)，可脾虛陰火上沖亦可致五心煩熱，師父曾用補(bǔ)中益氣湯而治愈；皆云針刺樣疼痛為瘀血的特有指征，可陽(yáng)虛水泛亦可形成此癥，師父曾用溫陽(yáng)化飲法而治愈；皆云淋證為濕熱下注所致，可亦有陽(yáng)虛寒凝，滯澀下焦者，師父曾用溫陽(yáng)散寒法而治愈；皆云“十八反”“十九畏”為藥物配伍禁忌，可師父用附子配半夏溫陽(yáng)化痰，田淑霄教授用海藻配甘草軟堅(jiān)散結(jié)，效果極佳。還有傳統(tǒng)說(shuō)法“效不更方”，中醫(yī)強(qiáng)調(diào)辨證論治，方隨證轉(zhuǎn)，有是證，用是方，何來(lái)“效不更方”之說(shuō)。師承教育讓我懂得了，中醫(yī)除要“品其奧，得其要，嘆其秒”外，還要做到以“以書(shū)為徒，以書(shū)為敵”的道理。

中醫(yī)師承教育是培養(yǎng)人才的重要方式，對(duì)院校教育是一種補(bǔ)充和完善，單純的院校教育或師承教育都不能很好的適應(yīng)現(xiàn)時(shí)代培養(yǎng)中醫(yī)人才的需要[7]。以院校教育為主體、師承教育為補(bǔ)充的多途徑人才培養(yǎng)模式更符合當(dāng)今社會(huì)對(duì)中醫(yī)人才的需求[4]。我是院校教育與師承教育的“產(chǎn)物”，所以，我是幸運(yùn)的！可是還有許許多多我的學(xué)生們還不能“拜名師，做臨床”， 這讓他們學(xué)習(xí)中醫(yī)時(shí)感覺(jué)很迷茫，有的甚至產(chǎn)生了棄中轉(zhuǎn)西的想法，這在很大程度上阻礙了傳統(tǒng)中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，也導(dǎo)致中醫(yī)藥行業(yè)部分人才流失。醫(yī)學(xué)生是中醫(yī)學(xué)發(fā)展的希望，而師承教育具有悠久的歷史，具有鮮明的優(yōu)點(diǎn)[8]，是培養(yǎng)名師的必經(jīng)之路，只有把師承教育的精華融入到院校教育當(dāng)中，才能培養(yǎng)出既能傳承經(jīng)典，又能與時(shí)俱進(jìn)的新時(shí)代中醫(yī)臨床人才。如今，我也成為一名中醫(yī)的園丁，深知中醫(yī)人才培養(yǎng)的不易，故希望通過(guò)親身經(jīng)歷，將師承教育的模式加以闡述，為今后中醫(yī)人才培養(yǎng)提供思路，為中醫(yī)事業(yè)的發(fā)展貢獻(xiàn)綿薄之力！