溫病學的形成及溫病的概述

王宏蔚 吳智兵

1 溫病學的形成與發展

溫病學是中醫學的重要組成部分，經歷了約2000年的發展歷史及歷代醫家的努力，終于自成體系。溫病學在發展形成的歷史過程中大體可分為四個階段，分別為：萌芽階段、成長階段、形成階段以及發展階段。

1.1 萌芽階段此階段為戰國至隋唐時期，在此期間，關于溫病論述的著作主要有《黃帝內經》《難經》及《傷寒雜病論》。溫病之名最早見于《黃帝內經》，在《素問·生氣通天論》中提到：“冬傷于寒，春必病溫”；在《素問·熱論》中亦提到：“凡病傷寒而成溫者，先夏至日者為病溫，后夏至日者為病暑”；在《素問·六元正紀大論》中則提到：“初之氣，地氣遷，氣乃大溫，草乃早榮，民乃厲，溫病乃作，身熱頭痛嘔吐，肌腠瘡瘍”[1]。《黃帝內經》認為：溫病因冬日受寒，邪氣內藏，至春夏而發病。此為后世伏邪溫病學說提供了理論依據。《黃帝內經》為溫病病因作了相應的論述，為溫病萌芽之始。在《難經·五十八難》中提到：“傷寒有五：有中風、有傷寒、有濕溫、有熱病、有溫病。其所苦各不同。”[2]在《難經》里，傷寒有廣義及狹義之分，廣義的傷寒包含了如今所說的溫病。從該條文可以看出，《難經》認為溫病的病因也是因冬日受寒，內藏至春而發病。在《傷寒雜病論》中提到：“中而即病者，名曰傷寒；不即病者，寒毒藏于肌膚，至春變為溫病，至夏變為暑病。”另在《傷寒論·辨太陽病脈證并治上》中提到：“太陽病，發熱而渴，不惡寒者，為溫病。”[3]此兩條條文論及了溫病的病因、癥狀，亦認為溫病屬于傷寒的范疇。在此時期，雖對溫病的病名、病因、癥狀作了相關的論述，但治則治法尚未具體明確，溫病仍未脫離傷寒的范疇，易與傷寒混為一談，未形成自己的理論體系，處于萌芽階段。

1.2 成長階段此階段為宋金元時期，在此期間，醫家們認識到溫病乃不同于傷寒的一類疾病。龐安時在《傷寒總病論》中指出：“風溫、濕溫等溫病，誤作傷寒發汗者，十死無一生。”[4]由此可看出龐氏已認識到溫病治法不同于傷寒，不可誤汗。金元四大家之一劉完素提出“火熱論”，認為“怫熱郁結”為溫熱病的主要病機，需用寒涼之藥清解，創制了防風通圣散、雙解散、六一散等治療溫病的方劑，拓展了溫病的治療手段，為后世溫病治療學的發展起到了奠基的作用。故后世有“傷寒宗仲景，熱病崇河間”之說。元末明初醫家王履在《醫經溯洄集》一書中指出：“溫病不得混稱傷寒。”強調了溫病與傷寒不同，不能混為一談。其后他又指出：“溫病、熱病，后發于天令暄熱之時，火郁自內而達于外，郁其腠理，無寒在表，故非辛涼或苦寒或酸苦之劑不足以解之。”[5]闡明了溫病的病機乃“火郁自內而達于外”。從病機及治法上論述了溫病不同于傷寒，主張溫病從傷寒體系脫離出來，為溫病理論體系的形成提供了理論基礎。故清代醫家吳瑭評價王氏時說到“至王安道，始能脫卻傷寒，辨證溫病”[6]。在此時期，醫家們認識到溫病不得與傷寒混為一談，提出了不同的病機及寒涼治法，但因對傷寒、溫病辨別的論述較少，尚不能形成理論體系，處于成長階段。

1.3 形成階段此階段為明清時期，在此期間，涌出大批優秀的溫病醫家，他們繼承先賢有關溫病的理論及經驗，再結合自身的實踐經驗及體會，對溫病學的病因病機、治則治法、辨證體系進行論述，對溫病學進行完善，終使溫病自成體系。明代吳又可著《溫疫論》是我國醫學史上第一部溫病學專著，其在書中明確指出溫疫是由感受天地間的“異氣”而起病：“夫溫疫之為病，非風，非寒，非暑，非濕，乃天地間別有一種異氣所感。”并指出“異氣”不同于平時的六淫邪氣：“傷寒與中暑，感天地之常氣；疫者，感天地之癘氣。”[7]吳氏認為溫疫的感染途徑是“從口鼻而入”，具有強烈的傳染性及流行性，人群無論老少強弱皆易感，與現代的傳染病認識一致。其針對溫疫而創立的達原飲開達膜原、辟穢化濁，為后世治溫疫之常用方。清代葉天士所著的《溫熱論》是溫病學理論的奠基之作，其在書中指出：“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包。”對溫病的發生及感邪途徑作出了描述。葉氏還強調了傷寒與溫病的治法大為不同：“辨營衛氣血雖與傷寒同，若論治法，則與傷寒大異也”。葉氏創立衛氣營血辨證理論體系，闡述了溫病的發展規律：“大凡看法，衛之后方言氣，營之后方言血”[8]，使溫病從傷寒中脫離而出，自成體系。薛雪著《濕熱病篇》對外感濕熱病的病因病機、治則治法及用藥特點作了詳細系統的論述，對濕熱類溫病的辨證論治具有重要的指導作用。吳瑭所著的《溫病條辨》，提出三焦辨證理論體系，繼承《黃帝內經》《傷寒論》《溫熱論》等經典之作思想，總結出治療溫病的理法方藥，使溫病的辨證論治體系趨于完善，是溫病學的集大成之作，并創立了桑菊飲、銀翹散、清營湯、三仁湯等治療溫病的常用方劑，對后世溫病的進一步發展影響甚廣。王孟英以“軒岐仲景之文為經，葉薛諸家之辯為緯”著成《溫熱經緯》一書，其中收錄了大量古代醫家關于溫病的著述，具有重要的文獻研究價值，并且附上其對先賢之論的獨特見解，對溫病的辨證論治體系進行完善。在此時期，醫家們已將溫病與傷寒區分開來，形成了衛氣營血、三焦辨證等辨證理論體系，并提出了不同于傷寒的治則治法，制定了桑菊飲、銀翹散等治療溫病的常用方劑，自此，溫病學終于脫離傷寒，自成一派。

1.4 發展階段此階段為溫病學體系形成后至今，在此期間，溫病學理論得到了進一步的發展。清末民初醫家張錫純，因受時代思潮的影響，萌發了“衷中參西”的思想，著成《醫學衷中參西錄》，與西醫取長補短，以古為新用，其創制的石膏阿司匹林方取石膏清熱之力和阿司匹林發散之力治療外感熱病，體現了他“衷中參西”的學術思想；還有名醫丁甘仁、何廉臣等，在總結前人的學術思想上進行發揮，記錄醫案，立法處方，隨證變通，對后人影響頗大；嶺南名醫劉仕昌，對嶺南溫病的病因病機、癥狀特點作了總結，對嶺南溫病學的發展做出了卓越的貢獻；2003年非典型肺炎流行期間，在劉老的指導下，溫病學專家運用溫病學理論早期介入“非典”的救治工作，在對抗“非典”的工作中取得了驕人的成績。在此時期，醫家們接受新時代傳入的思想，與西醫取長補短，衷中參西，結合前人的醫治心得，為溫病學添加了新內容，拓展了溫病學的應用范圍，對溫病學的發展起到了極大的促進作用。

2 溫病的定義及特點

在中國中醫藥出版社“十二五”規劃教材《溫病學》里，溫病的定義為：溫病是由溫邪引起的以發熱為主癥，具有熱象偏重、易化燥傷陰等特點的一類外感急性熱病[9]。常見的溫邪包括風熱邪氣、暑熱邪氣、濕熱邪氣、暑濕邪氣、溫熱邪氣、燥熱邪氣、癘氣、溫毒等。不同的致病因素可導致不同的溫病發生，如風溫、暑溫、濕溫、暑濕、秋燥、春溫、溫毒、溫疫等。溫病的類型繁多，可根據其是否夾濕，將其大體分為兩大類，即有熱無濕的溫熱類溫病及濕熱兼有的濕熱類疾病。其中溫熱類疾病包括：風溫、暑溫、秋燥、春溫、溫毒、溫疫等，溫毒又可分為大頭瘟、爛喉痧等，溫疫又可分為溫熱疫、暑熱疫等；濕熱類疾病包括：濕溫、暑濕、濕熱疫、伏暑等。溫熱類疾病起病較急，熱象明顯，易耗傷陰津，傳變較快，變化較多，病程較短，以清熱祛邪為治法；濕熱類疾病具有濕和熱兩重屬性的特點，起病較緩，病程較長，病勢纏綿易復發，亦可耗傷陰津，以清熱祛濕為治法。溫病根據其發病時的病癥特點是否符合時令邪氣的致病特點，可分為新感溫病和伏氣溫病兩大類。感邪后即時發病，從表而發的屬新感溫病，病初起時多見表熱證，病勢由表入里，如風溫、暑溫、秋燥等；感邪后病邪伏藏于肌腠，過時而發，病從里而發的屬伏氣溫病，病初起時以里熱證為主，病邪可由里透外，亦可內陷深入，發病特點與時令邪氣致病特點所不同，如伏暑、春溫等。

3 溫病的治療

溫病的辨證體系主要有衛氣營血辨證和三焦辨證。衛氣營血辨證方法由清代名醫葉天士提出，其在《溫熱論》中指出：“大凡看法，衛之后方言氣，營之后方言血。”而三焦辨證方法則由另一名清代醫家吳鞠通所提出，其根據臟腑所屬部位及其屬性特點分為上、中、下三焦。根據其創立的衛氣營血辨證方法，葉天士在《溫熱論》中提出的治療原則是：“在衛汗之可也，到氣方可清氣，入營猶可透熱轉氣，如犀角、玄參、羚羊角等物，入血就恐耗血動血，直須涼血散血。”[10]其根據病邪在氣血的不同部位而擬定不同的治法，如邪在衛分，辛涼發汗即可；邪在氣分，治宜辛寒清氣；邪在營分，尚可使用清熱透解法，引邪外出；邪在血分，則需清熱涼血。根據三焦辨證方法，吳氏亦確立了其治療大法：“治上焦如羽(非輕不舉)；治中焦如衡(非平不安)；治下焦如權(非重不沉)。”[11]即治療上焦溫病時使用輕清之藥輕宣上焦邪熱；治療中焦溫病時使用平和之藥平衡中焦氣機，用藥不可偏倚；治療下焦溫病時使用重沉咸寒之藥填補肝腎耗傷之陰津。上述提到的治療之法主要針對祛除溫邪，但隨著感邪后溫邪在人體內與正氣相爭，易耗傷正氣，且病邪的溫熱性質易耗傷陰津，故治療溫病時特別是溫病后期時須在祛除溫邪的基礎上重視養陰扶正。

4 各類溫病的概述

4.1 風溫風溫是一類常見于冬春兩季的急性外感熱病。其致病因素是風熱病邪，具有發病急、傳遍較快等特點。其發病初起以肺衛表熱證為主要特點，如發熱、惡風寒、咳嗽、微口渴等。正如陳平伯在其風溫專著《外感溫病篇》中所云：“風溫為病，春月與冬月居多，或惡風或不惡風，必身熱，咳嗽，煩渴。”[12]因本病為感受風熱病邪而起，故治療原則以辛涼解表、祛風清熱為主，常用的方劑如桑菊飲、銀翹散、麻杏石甘湯等。

4.2 春溫春溫是溫熱病邪內伏、從里而發的急性熱病。其多發于春冬之季，具有熱盛、發病急、病情較重等特點，發病之初即見里熱證候，見發熱、煩渴、舌紅苔黃，甚至神昏、痙厥等癥狀。其致病因素為溫熱病邪，為冬季感受邪氣，郁而發熱，至春感新邪而發病，屬于伏邪溫病。正如《黃帝內經》所云：“冬傷于寒，春必病溫。”亦如宋代醫家郭雍在《仲景傷寒補亡論》中所云：“冬傷于寒，至春發者，謂之溫病。”[13]春溫以里熱盛為主要特點，故治療原則以清泄里熱為主，因其易耗傷津液，故病至后期須顧護陰液，養陰生津。春溫的常用方劑有黃芩湯、梔子豉湯、白虎湯等。

4.3 暑溫暑溫是感受夏暑之季的暑熱病邪而引起的一種急性熱病，以陽明熱盛、發病急驟為特點，見發熱汗多、煩渴、脈洪大等熱盛癥狀。古代將暑溫歸類于暑病，直到清代才將其獨立命名。清代名醫吳鞠通在《溫病條辨》中云：“暑溫者，正夏之時，暑病之偏于熱者也。”[14]本病多發于夏暑之季，以炎熱、發病急驟、傳變迅速、易耗傷津液為特點，見高熱、汗多、煩渴、面赤、脈洪大等癥狀。因本病為感受炎熱之暑熱病邪致病，故其治療原則為清暑泄熱；因其炎熱性質易灼傷陰液，故治病之時須顧護津液。暑溫的常用方劑有白虎湯、犀角地黃湯、清營湯等。

4.4 秋燥秋燥是秋天季節感受燥熱病邪所致的外感熱病。古人認為秋燥分為溫燥和涼燥，因涼燥不屬于溫病范疇，故此處所論述的秋燥為溫燥。燥熱病邪致病具有津液干燥的表現，常見口、鼻、唇、咽等處干燥少津。正如金元時期的“寒涼派”代表醫家劉完素在《素問玄機原病式·燥類》中所云：“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥。”[15]因其致病最易傷津，故治療原則以清熱滋潤為主，常用的治燥方劑如清燥救肺湯、沙參麥冬湯、玉女煎等。

4.5 濕溫濕溫是好發于夏秋多雨潮濕時節，人體感受濕熱病邪而引起的急性外感熱病。濕熱病邪致病，既具有濕邪致病的特點，又具有熱邪致病的特點。因濕為陰邪，其性重濁黏膩，與熱相合，膠著難解，故濕熱病邪致病起病較緩，傳變較慢，病勢纏綿，病程較長。濕熱病邪致病主要表現為身熱不揚，頭重如裹，身體酸重，胸悶納差，舌苔白膩，脈濡緩等癥狀。《難經·五十八難》中首記濕溫病名，但該書將其歸類于傷寒，直到清代醫家薛生白在《濕熱病篇》中才將其分類出來。本病是濕熱相交，郁蒸為患，治病時須分辨濕熱偏盛程度，若濕邪為重，以芳香化濕，佐以清熱為治法，常用方劑如藿樸夏苓湯、三仁湯等；若熱邪偏重，則以清泄里熱，兼以化濕為治法，常用方劑如白虎加蒼術湯、犀角地黃湯等；若濕熱并重，則以辛開苦降、清熱化濕為治法，常用方劑如甘露消毒丹、王氏連樸飲等。

4.6 暑濕暑濕是好發于夏末秋初，由暑濕病邪引起的急性外感熱病。夏季氣候炎熱，雨季較多，天暑與地濕相合，乃生暑濕病邪。正如清代名醫葉天士在《幼科要略》中所云：“暑必兼濕。”[16]暑濕病邪致病與濕熱病邪致病相似，但炎熱性質較其更重。其具有起病急驟、傳變迅速、病勢纏綿的特點，表現為發熱、煩悶、頭身困重、脘痞納差等癥狀，其治療時以清暑化濕為治法，常用方劑如藿香正氣散、枳實導滯湯、三石湯等；治病后期須注意益氣養陰。

4.7 伏暑伏暑是夏季感受暑濕病邪，不即發病，伏藏于體內皮膚腠理間，至秋冬季節而發的急性熱病。本病具有發病急驟、病情較重、病勢纏綿的特點。其致病因素與暑濕一樣，均為暑濕病邪，但暑濕為感邪即發，而伏暑為夏季感邪后于秋冬發病。正如清代醫家吳鞠通在《溫病條辨》中所云：“長夏受暑，過夏而發者，名曰伏暑。”[17]其表現為高熱、煩渴、納差脘痞、大便黏膩不爽、苔膩等癥狀。其治療須辨別暑與濕孰多孰少，總的治療原則為清暑化濕，常用的方劑如銀翹散合三仁湯、黃連香薷飲、蒿芩清膽湯、枳實導滯湯等。

4.8 溫毒溫毒是由溫熱時毒引起的具有腫毒性質的一類急性外感熱病，包括大頭瘟、爛喉痧、痄腮等疾病。其致病因素為溫熱時毒，既具有六淫邪氣的致病特點，又具有邪毒攻沖走竄、壅滯發腫的特點，故其除了具有一般外感熱病如發熱等臨床癥狀外，還具有局部紅腫疼痛，甚至潰破流膿、發斑出疹等臨床表現。其治療原則為清熱解毒，常用的方劑如普濟消毒飲、三黃二香散、余氏清心涼膈散等。

4.9 溫疫溫疫又稱瘟疫，是指感受疫癘之氣所引起的具有傳染性質的一類急性外感熱病，主要包括濕熱疫和暑燥疫。明末醫家吳又可著有我國第一部論述溫疫的專著《溫疫論》，主要論述了濕熱疫，創制了達原飲等方劑；清代醫家余師愚著有《疫疹一得》，主要論述了暑燥疫，創制了清瘟敗毒飲等方劑。癘氣致病，具有發病急劇，病情險惡，傳染性強，可引起大流行的特點，常表現為高熱、頭身痛、吐瀉、起斑出疹、乏力、出血、苔白膩等癥狀，治療原則以清解疫毒為治法，常用方劑如達原飲、清瘟敗毒飲、甘露消毒丹等。

4.10 溫瘧溫瘧是指感受溫熱瘧邪所致的外感熱病。其致病緣由為人體素有伏熱，復感瘧邪。溫瘧在古籍中既見于瘧疾，亦見于溫疫，說明其具有發作有時、傳染性強的特點。溫瘧致病常見發熱寒戰，骨節疼痛，煩渴，干嘔，發作來去有時，舌紅等臨床表現。東漢醫家張仲景在《傷寒雜病論》中指出：“溫瘧者，其脈如平，身無寒但熱，骨節疼煩，時嘔，白虎加桂枝湯主之。”[18]其治療原則以驅邪截瘧為治法，常用的方劑如白虎加桂枝湯、柴胡截瘧飲等。

4.11 冬溫冬溫是指人體在冬季感受非時之暖(即冬應寒而反溫)而發生的熱性病。其致病特點和傳變規律與風溫相似，故亦有醫家將其歸于風溫一類(即冬季感受風溫之邪者)。其初起見發熱惡寒、頭痛、咳嗽、鼻塞流涕等肺衛表證，治療原則以辛涼疏表為治法，常用的方劑如桑菊飲、銀翹散等。本病雖屬新感溫病，但與人體正氣虛弱、腠理不實相關，故治療時須于辛涼解表藥中加用益氣固表之藥以作調和。

5 小結

溫病不同于傷寒，其經歷了漫長的歷史過程，是眾多醫家在防治溫病方面的理論和結晶。因此，學習溫病學的形成過程和溫病的概念、病因病機等特點對學習、掌握中醫學具有重要的意義及作用。