杜淵教授治療小兒咳嗽臨床經驗

鄧 惠 王 蔚 杜 淵

《素問·咳論》[1]云：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。”提出了咳嗽非獨由肺引起，肝、腎、脾等皆可令人咳。木旺致木侮金，肺失清肅，肺氣上逆，故咳嗽。瀘州地屬四川南部，云貴川交界，多江河，氣候潮濕悶熱，杜淵教授臨床觀察瀘州地區小兒咳嗽，以陣發性刺激性干咳頗為常見，杜教授在臨床上治療小兒咳嗽，多從木火刑金、肝經濕熱方面入手，故自擬清熱平肝方治療小兒此證咳嗽。

1 小兒木火刑金咳嗽的病因病機

《素問·刺禁論》[1]謂：“肝生于左，肺藏于右”，肝屬木，木主升發條達；肺屬金，金主沉降肅降。肝主升，肺主降，肝肺兩臟左升右降，升降相因，主人體氣機之升降。從臟腑辨證分析，小兒具有肝常有余、肺常不足的生理特點[2]，故小兒常肝氣有余，肺氣不足。《丹溪心法·火六》[3]中載“氣有余便是火”，小兒肝火旺盛，肝火上炎，肝升太過，或小兒肺氣不足，無力制約肝氣，肝反侮肺，致肺降不及，肺氣上逆，可致咳。木火炎上，灼傷肺津，煉液成痰，痰阻氣道，亦可致咳。肝體陰而用陽，肝火旺盛，木火易生風，且肝主筋，肝風盛則筋攣急，則其病為拘攣，可致痙攣性咳嗽。小兒脾常不足[2]，木旺乘土，脾胃虛弱，且居于瀘州，川南地區多濕熱，脾喜燥惡濕，脾愈虛，可致脾咳。小兒具有易寒易熱的病理特點，小兒體屬“純陽”“稚陰”，且肺常不足，肌膚腠理疏松[2]，易受風邪侵襲，如風寒未及時疏解，迅速入里化熱，加之瀘州地屬川南，氣候潮濕悶熱，故居于此地小兒素體多濕熱，濕熱熏蒸肝膽，濕熱阻滯肝膽氣機，致肺氣宣降失司，亦可致咳；若痰熱互結，可咳黃痰，痰阻氣道，發為咳嗽，咳嗽則肺氣失于肅降，致肝氣失于調暢，人體氣機失調，故咳嗽加劇；若濕熱與糟粕互結，可大便干結，大腸不能傳送糟粕，傳導失司，肺與大腸相表里，腑氣不通，影響肺的宣降，亦可致咳，肺失肅降，木火反侮金，可致痙咳。

2 川南地區小兒咳嗽之辨證論治

2.1 論“循肝經抑肝木息肝風”治咳肺為嬌臟，易受邪襲，肺體清虛，不耐寒熱，加之小兒具有肺常不足、腠理不固的生理特點，故六淫之邪常易從皮毛或口鼻犯肺而病。其中風邪是外感疾病的重要致病因素， 《臨證指南醫案·卷五》[4]載：“蓋六氣之中，唯風能全兼五氣……蓋因風能鼓蕩此五氣而傷人，故曰百病之長……”，說風為百病之長，能與寒、濕、暑、燥、熱邪相兼侵犯人體致病。《素問·太陰陽明論》[1]曰：“傷于風者，上先受之”，是說風性輕揚開泄，易襲陽位，風寒、風熱、風濕等從肌膚腠理侵犯人體，易襲人體上部，如頭面、咽喉、皮膚等處，出現頭痛、汗出、咽癢咳嗽等癥。肺屬金，肝屬木，據五行相生相克，金克木，然外邪犯肺，肺氣虛弱，小兒肝常有余，肝氣有余，且《素問·五運行大論》[1]中說：“氣有余，則制己所勝而侮所不勝；其不及，則己所不勝，侮而乘之，己所勝，輕而侮之”，這可說明金虛木反侮之，木火刑金，可致肺失宣降進一步加重，故咳嗽劇烈。肝開竅于目，肝火上炎，則目赤，故咳時面紅目赤。肝主筋，木火易生風，風性主動，致筋攣急，發為痙咳。內風、外風相互引動，肝肺兩臟風熱為患，進一步加重咳嗽，故呈陣發性刺激性的劇烈干咳。此咳予何法以治？此病為在肝經，肝經火盛，則需清瀉肝經火熱，清火熱時，加入肝經之藥，引諸藥達肝經，以循肝經以瀉肝火，肝火得清，則肺金得復，咳嗽方愈。肝與膽相表里，因而也可從膽經入手，清膽經火熱，以清瀉肝經火熱治咳。此外木火生風，經脈攣急，內外風相互引動，則一需息風止痙，以解經脈痙攣；二需祛風解表，以去除外因，以防其引動肝風，內外風兼治，標本兼治。

2.2 論“疏肝氣降肺氣清肺火”治咳木性升發條達，金性沉降肅降，木在左，金在右，左升右降，肝肺兩臟主人體氣機之升降。《格致余論·陽有余陰不足論》[5]：“司疏泄者肝也。”是說肝主疏泄，其中心環節是肝能調暢全身氣機，而肺司呼吸的根本條件是氣機調暢，故肝失疏泄時，氣機失調，影響肺司呼吸，肺失宣降，則咳嗽。當外邪犯肺時，因小兒“肝常有余”“肺常不足”的特點，肝氣有余，氣有余便是火，故肝經火熱，肝火亢盛，肝升太過，則肺降不及，肺失宣降，故咳嗽。火易炎上，肝火上犯，火易生風，風火犯喉，則呈刺激性咳嗽、咽喉腫痛。瀘州川南地區多濕熱，濕熱熏蒸肝膽，肝經濕熱，加之小兒肝火旺盛，肝火犯肺，致肺中火盛，煉液為痰，痰火互結，痰火犯肺，肺開竅于鼻咽，故鼻息熱、咽紅腫。痰火內舍于肺，阻礙氣道，影響肺氣宣發，肺失宣降，發為咳嗽。久居濕熱之地，素體濕熱，與肺中痰火相互引動，故痰熱盛，加之肺失宣降，肺氣不能布散津液，集聚為痰，則咳黃痰。治則應疏肝氣、降肺氣、清肺中伏火、化痰。疏肝以制約肝升太過，降肺氣使肺復宣降，金強盛則可制約木，疏肝氣使肝肺兩臟升降協調，氣機調暢，則左升右降，升降相因，肺氣宣降恢復，故可除喘定嗽。咳黃痰則予以清熱化痰，同時入肺經瀉肺中伏火，使肺中津液免于肺火煎熬，杜絕痰熱滋生之源，標本兼治，痰熱之邪得除，則氣道通暢，肺氣宣降協調，故咳嗽自止，肝肺升降相因，肺復宣降則肺氣有余，則可制約肝氣，以間接調暢肝氣，恢復肝升肺降，氣機調暢，咳嗽自止。

2.3 論“抑肝木扶脾土暢大腸”治咳瀘州地屬川南地區多濕熱，脾喜燥惡濕，濕熱困遏脾氣，致脾氣虛弱，加之小兒“肝常有余”“脾常不足”的特點，據五行相克，木克土，脾氣愈虛，脾失健運，脾不升清，然脾胃升降相因，因而影響胃降濁。《素問·陰陽應象大論》[1]中指出：“清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生脹”，說的是脾不升清，胃不降濁，則臨床出現便溏、腹脹。肝主疏泄，脾胃為氣機樞紐，脾胃升降失司，氣機升降失調，肝氣疏泄失司，加之濕熱熏蒸肝膽，進一步加重肝失疏泄，加重氣機失調，致肺失宣降，發為咳嗽，且《素問·咳論》[1]中指出：“脾咳不已，則胃受之，胃咳之狀，咳而嘔，嘔甚則長蟲出”，說脾咳臨床可出現咳甚嘔吐。小兒體屬“純陽”“稚陰”，具有易寒易熱的病例特點，表寒未及時疏解，迅速入里化熱，加之久居瀘州濕熱之地，小兒素體濕熱，內外引動，故濕熱盛。若濕熱與糟粕互結，大便燥結，大便難行，腑氣不通，加之胃氣不降，影響大腸傳導，傳導失司，加重大腸腑氣不通，故出現大便燥結、腹脹。肺與大腸相表里，大腸腑氣不通，影響肺氣宣降，則發為咳嗽。肝主疏泄，大腸腑氣不通，加之濕熱阻滯氣機，影響肝氣疏泄，氣機不暢，肺失宣降，加重咳嗽。據五行相生相克，土生金，金克木，故予培土生金，佐金平木。扶脾土，降胃氣，脾升胃降，升降相因，則脾運復健，故腹脹得消。脾為生氣之源，肺為主氣之樞，培土生金，肺氣得以補充，肺金制約肝木，則肝肺升降協調，肺氣宣發肅降正常，咳嗽自止。肝肺兩臟主人體氣機之升降，左升右降，故予抑肝木、降肺氣，肺氣肅降，助大腸傳導，故大便通暢，腑氣得通，反助肺氣肅降，肺復宣降，以反助肝氣調暢，則肝肺升降協調，肺氣宣降協調，咳嗽自止。此外，素體濕熱，予以燥濕健脾、清瀉肝膽濕熱，以標本兼治。

2.4 論“清濕熱斂肺氣調陰陽”治咳瀘州川南地區，濕熱之地，濕熱熏蒸肝膽，肝經濕熱，濕熱犯肺，證型總屬濕熱內盛，則需清熱燥濕。《溫病條辨·上焦篇》[6]中指出：“其性氤氳黏膩……故難速已”，說濕邪纏綿，病情纏綿難愈，故濕熱之邪久居機體，正邪交爭，正氣耗傷，肺氣虛耗，致衛外不固，開合失司，肺氣宣降失司，故出現咳嗽。肺氣虛耗，土生金，子病及母，影響脾氣，脾失健運，運化失職，則飲食難化，阻滯中焦氣機，脾胃升降失司，故便溏、腹脹、嘔吐。飲食積于中焦日久，則可進一步損傷脾氣，脾氣受損，脾胃升降失司，則影響機體氣機調暢，氣機失調，則肺氣宣降亦受影響，肺失宣降，故咳嗽難愈。脾乃氣血生化之源，脾胃受損，不能充養肺氣，加之濕熱之邪纏綿，肺氣持續耗損，故肺氣難復，肺脾兩臟氣虛，病久難愈，則咳嗽不已。肺氣虛損，不能輸布水津，聚濕生痰，且素體濕熱盛，則咯痰。小兒肝氣有余，則肺氣虛耗之時，肝氣犯肺，致成肝咳，肝咳為內傷咳嗽，內傷咳嗽病及臟腑，病位深，病難愈，故咳嗽日久，進一步加重肺氣耗散，致成虛咳，則咳嗽難愈。小兒外感風邪，風性疏泄，致衛氣失固，加之肺氣虛耗，衛氣不足，進一步加重衛氣失固而不能固護營陰，營陰不能內守而外泄，衛強營弱，營衛失調，陰陽失衡，然人體是一個陰陽平衡的整體，陰陽失衡，則機體患病。治則斂肺氣、清濕熱、調陰陽。收斂肺氣以養肺氣，以使正氣漸復，咳嗽漸愈。養正氣時，加以祛邪氣，去除病因，以使肺氣不致繼續耗損，助肺氣以復，故同時予以清熱化濕之法，以標本兼治。此外治療咳嗽時，不僅需注意驅邪以復衛氣，而且需注意養護營陰，故可在諸陽藥中配伍入陰分的藥，以使方藥陰陽平衡，調機體陰陽平衡，營衛調和，病方自愈。

3 清熱平肝方組成及方義

清熱平肝方的組成：茵陳15 g，大青葉10 g，青黛3 g，蒲公英6 g，炒葶藶子15 g，炒紫蘇子10 g，炒萊菔子20 g，菊花6 g，全蝎3.5 g，青蒿12 g，蜜百部15 g，白果仁10 g，板藍根15 g，蜜桑白皮15 g，玄參15 g，炒蒼耳子6 g，酒黃芩5 g，射干10 g，貫眾6 g。上述藥物以水煎煮2次，藥液混勻，一日3次，2日一劑。方中君以苦寒茵陳其用有二：一者入肝膽經清肝膽濕熱，以解肝經濕郁之困，抑木火；二者入脾胃經燥濕健脾，以解脾濕之困，復脾胃升降。青黛、野菊花既能瀉火平肝以抑木火，又能合蒲公英、青蒿、貫眾入肝經助君藥清肝膽火熱，桑白皮一能清肺中伏火，二能配以炒葶藶子、射干共奏瀉肺平喘之功，大青葉、板藍根、射干解毒利咽，黃芩入肺、脾、膽經清熱燥濕，共為臣藥。紫蘇子、萊菔子、百部相須為用，以降肺氣，復肺氣宣降，制約肝氣，以復左升右降，復氣機調暢，其中萊菔子能入胃經降胃氣，復脾胃升降，紫蘇子能潤腸通便，通腑氣，百部能潤肺治咳；炒蒼耳子散寒解表、宣通鼻竅，白果仁斂肺定喘，玄參入營血清陰分熱，在諸陽藥中配伍陰藥，使方劑陰陽平衡，為佐助之用。使以全蝎取其一引諸藥入肝經，取其二單用尤善息肝風，合蒼耳子、大青葉、綿馬貫眾祛外風。諸藥合用，共奏清肝瀉肺，宣降肺氣，培土生金之功，使肺氣宣降協調，肝肺左升右降，人體氣機調暢，咳嗽自止。

4 典型醫案

患兒，張某某，女，6歲。初診時間為2019年1月18日。患兒因受涼出現咳嗽，呈陣發性，咳黃痰，咳嗽持續10余天，發熱1天，咳時面紅目赤，舌紅，苔黃微膩，脈數。處方：茵陳15 g，大青葉10 g，青黛3 g，蒲公英6 g，炒葶藶子15 g，炒紫蘇子10 g，炒萊菔子20 g，菊花6 g，全蝎3.5 g，青蒿12 g， 蜜百部15 g，白果仁10 g，板藍根15 g，蜜桑白皮15 g，玄參15 g，炒蒼耳子6 g，酒黃芩5 g，射干10 g，貫眾6 g。水煎服，一日3次，2日一劑，服2劑。2019年1月21日復診，患兒咳嗽明顯緩解，咳少量白痰，前方去全蝎、青蒿、菊花，加山銀花6 g，連翹6 g，防風6 g。繼續2劑，隨訪，病情治愈。

按：小兒腠理疏松，風寒侵犯機體，肺失宣降，故咳嗽；且小兒肝常有余，肺常不足，木火刑金，故咳嗽呈陣發性，加之患兒長期居于瀘州濕熱之地，素體濕熱，故咯黃痰，舌紅，苔黃微膩，脈數。證屬肝火犯肺，濕熱咳嗽，予自擬清熱平肝方的取得顯著療效，患兒咳嗽日久，腠理疏松，故復診時減清肝火祛肝風之藥，加祛外風固腠理之藥。

5 結語

清熱平肝方全方中，針對瀘州地處川南為濕熱之地的地理特點治療，乃因地制宜；針對小兒“肝常有余”“脾常不足”“肺常不足”的生理特點治療，乃因人制宜，全方辨證施治，以清肝經濕熱、瀉肝膽火熱。在臨床運用中，杜淵教授主張五臟一體觀，從整體出發，四診合參，辨證施治，治病求本，隨癥加減，靈活運用，方可在臨床中準確運用本方，取得顯著療效。