金妙文教授辨治胃痞病經驗淺析

曾曉菡 金妙文 劉軍樓

金妙文，研究員，教授，享受國務院特殊津貼，江蘇省名中西醫結合專家，從事中醫臨床教學、科研工作50余載，經驗頗豐，擅長治療消化系統疾病尤其是胃痞病等。余有幸侍診于旁，感悟頗深，現將金教授經驗整理如下，以供探討。

胃痞病為臨床常見疾病，屬于中醫“痞滿”范疇，臨床表現多為自覺心下痞塞, 觸之無形, 按之柔軟, 壓之無痛等[1]。在西醫中則多歸屬于慢性胃炎、功能性消化不良、胃下垂等疾病范疇，患者多因上腹部脹滿不適為主訴前來就診。臨床表現多為餐后飽脹、上腹部不適、燒灼感、食欲不振、噯氣等[2]。胃痞病多為慢性疾病，初始臨床表現較為輕微，如若不重視治療或失治誤治從而遷延不愈則可發展為嚴重器質性病變。

1 病因病機

對于胃痞病的病因病機，古代文獻有較多論述。《素問·至真要大論》曾云：“心胃生寒, 胸膈不利, 心痛否滿”,亦云：“諸濕腫滿, 皆屬于脾”[3]，指出痞滿的發生與脾胃關系極為密切，脾胃功能的失調均可引起痞滿。謝晶日教授[4]認為胃痞的發生多與脾胃的虛弱有關，病機為脾虛失于健運。脾胃為后天之本，脾胃本身的虛弱使其御邪乏力，飲食不能腐熟、運化，水谷精微無法化生，氣血生化乏源，無力運行，壅遏于內，則生痞滿不適。同時古籍表明飲食的不當以及不良的生活習慣均可引起痞滿，如《素問》[3]中云：“飲食不節、起居不時者……入五臟則滿閉塞”。肝臟的疏泄功能易受情緒等因素的影響，當情緒失于控制，超出機體調節范圍，則易影響肝臟正常的生理功能，致使疏泄失常，氣機運行失暢，肝氣橫逆犯胃，脾胃升降失調，胃痞則生。

金教授認為胃痞病發生的病因無外乎外感寒濕、稟賦不足、飲食不節及情志失調。其基本病機為脾胃虛弱，氣機郁滯，濕邪困脾，胃失和降。病理因素主要為寒濕、氣滯、瘀血等。病位在胃，涉及肝、脾。寒濕之邪，多收引、重濁，脾喜燥惡濕，寒濕之邪侵襲脾胃，胃受納腐熟功能減弱，脾運化功能受阻，則納谷不香、腹部脹滿不適。先天稟賦及飲食失養均可導致脾胃虛弱，脾胃的虛弱使水谷精微無法正常運化、輸布，水谷精氣的缺乏使氣的生成受阻，胃氣虛弱，通降不利，則覺心下痞塞。情志可影響臟腑的生理功能，古籍云：“怒傷肝，思傷脾”，憂思過慮、惱怒無常導致肝臟疏泄功能失調，氣機失于調達，肝臟與脾胃同屬于中焦，肝氣的疏泄正常與否與脾胃的升降息息相關，故疏泄功能的異常導致脾不得升，胃不得降，升降失調，胃脘滿悶不適、噯氣頻頻。胃痞病久治不愈，氣滯、濕邪等病理因素影響血液運行，形成瘀血，則疾病入絡，易誘發其他器質性病變。

2 治則治法

眾醫家對于胃痞病的治療具有不同見解，李燕[5]通過臨床研究證明溫中健脾法可有效地緩解胃痞的滿悶不適等癥狀，療效頗佳。湯一新[6]則注重從脾陰入手，區分脾陰實證與脾陰虛證的不同指導下一步治療。

金妙文教授認為胃痞病的治療應緊扣其氣機阻滯，脾虛濕困的病機，以理氣和胃、健脾化濕為基本大法。其中理氣和胃以治其胃失和降，氣機不暢之標實之證，健脾化濕則著眼疾病發生之根本，培補脾土，化解濕邪以解本虛，此外胃痞病因復雜，治療上除應遵循基本治法外，還應根據致病病理因素的不同，把握標本虛實主次，寒熱不同靈活進行辨治。

3 常用方藥

金教授依據前人經驗，結合多年臨床經驗，總結出治療胃痞病常用方，臨證加減。

柴胡疏肝散出自《景岳全書》，主要藥物組成為柴胡、陳皮、川芎、枳殼、芍藥、香附及炙甘草。本方以疏肝解郁為主。金教授取香附、枳殼疏肝理氣之效、芍藥溫和柔肝之性，以達到調節氣機運行，消除痞脹之效。

半夏瀉心湯出自《傷寒論》，是治療痞滿的常用方劑，主要由半夏、黃芩、干姜、人參、黃連、大棗等組成。金教授認為人參、大棗過于溫燥，舍去不用，取半夏、黃連辛開苦降之意，酌用干姜助運脾陽，黃芩燥濕之效，以復脾胃升降。

參苓白術散出自《太平惠民和劑局方》，由白扁豆、白術、茯苓、甘草、桔梗、蓮子、人參、砂仁、山藥、薏苡仁等組成。該方為健脾常用方，主要治療脾虛夾濕之證，該方中人參恐太過溫燥，改用太子參益氣健脾，加強其健脾功效，酌加炒谷芽及炒麥芽開胃消食以助脾胃運化。

金教授治療胃痞病常用基本方藥組成如下：香附、紫蘇梗、炒枳殼、佛手、香櫞皮、黃連、干姜、法半夏、砂仁(后下)、煨木香、炒蒼術、炒白術、厚樸、茯苓、生薏苡仁、白扁豆等。方中香附、紫蘇梗、枳殼、佛手、香櫞皮理氣、解郁、疏肝、和胃；黃連、干姜、半夏辛開苦降，寒熱互用，寒熱并治，復其通降；少量砂仁、木香既可加強理氣之功又可佐蒼術、白扁豆、厚樸化濕；茯苓、生薏苡仁、炒白術既可利水滲濕又可培補中焦，以補脾胃虛弱之根本。諸藥合用，共譜理氣和胃、健脾化濕之功。

臨證加減：反酸、隱痛明顯者加炙海螵蛸制酸止痛；食欲不振者加炒麥芽、炒谷芽、六神曲、雞內金開胃消食；惡心、嘔吐明顯者加竹茹、沉香降逆止嘔。受涼后明顯加重者加用烏藥散寒止痛，黨參培補脾胃；四肢困重、乏力者加用藿香、佩蘭芳香化濕。

4 驗案舉例

案1童某某，女，27歲。2018年7月31日初診。患者訴胃脘時有不適，進冷食胃脘部自感痞脹，進食不當或受涼后易腹瀉，時有胃脘火辣感，偶泛酸，刻下：胃脘部脹滿不適，大便日行1次，欠實，小便調，脈細滑，舌質紅，苔薄黃膩，曾行血生化檢查均在正常范圍。金教授診斷為胃痞病(氣機郁滯，濕邪困脾，寒熱錯雜)，擬理氣和胃、健脾化濕治療。擬方如下：香附10 g，紫蘇梗10 g，炒枳殼10 g，佛手6 g，香櫞皮 10 g，黃連 4 g，干姜4 g，法半夏10 g，砂仁(后下)3 g，煨木香6 g，淡吳茱萸3 g，炙海螵蛸15 g，黨參10 g，炒蒼術6 g，炒白術10 g，厚樸5 g，茯苓12 g，生薏苡仁12 g，白扁豆 10 g，肉桂(后下)3 g。14劑，日1劑，水煎服。囑患者切勿進食寒涼辛辣之品，放松心情，積極鍛煉。二診：2018年8月14日。患者訴胃脘部痞脹感基本控制，胃內火熱感仍存，口苦，胃納欠佳，泛酸，進食不適時腹瀉，受涼后腸鳴，矢氣多，脈細滑，舌質紅，隱紫，苔薄黃膩。前法繼進。調整方藥如下：加用大腹皮10 g，佩蘭10 g，鳳尾草15 g，雞內金10 g，炒谷芽10 g，炒麥芽 10 g，炒白芍10 g，去除木香、淡吳茱萸。調攝同前。后以此方加減調制1個月余，復診訴胃脘部癥狀控制，無特殊不適。

按：患者以胃脘部痞脹不適就診，辨為胃痞病。其受涼后癥狀明顯加重伴有腹瀉等脾胃虛寒之象，又兼胃脘火辣感、泛酸等熱象，治療則應以理氣和胃、健脾化濕為主，輔以寒熱平調。選方則采用柴胡疏肝散、半夏瀉心湯及參苓白術散加減而成，又加入炙海螵蛸抑酸，肉桂、淡吳茱萸溫中散寒。二診中患者訴痞脹緩解明顯，口苦、胃中火熱感仍存，矢氣偏多，治療上予去除木香、淡吳茱萸等，加用大腹皮下氣寬中，佩蘭化濕、醒脾開胃，鳳尾草清熱利濕，雞內金、炒谷麥芽開胃消食，增強食欲。調治1個月后患者癥狀緩解。

案2吳某某，女，56歲。2019年10月29日初診。患者自訴平素怕冷，今年6月份游泳后出現腸胃不適，胃脘痞脹，時有隱痛及冷感，腹瀉伴有腸鳴。刻下：胃脘痞脹不適，腹瀉，腸鳴，胃納一般，喜熱飲。脈細滑，舌質紅，隱紫，苔薄膩，金教授診斷為胃痞病(脾虛濕困，胃失和降)，擬理氣和胃，健脾化濕治療。擬方如下：柴胡6 g，制香附10 g，紫蘇梗10 g，佛手6 g，香櫞皮10 g，郁金10 g，淡干姜4 g，法半夏10 g，砂仁(后下)3 g，高良姜5 g，延胡索10 g，黨參10 g，炒白術10 g，厚樸花4 g，茯苓12 g，佩蘭10 g，炒薏苡仁12 g，炒谷芽10 g，炒麥芽10 g。7劑，日1劑，水煎服，囑患者禁食寒涼之品，注意保暖。二診：2019年11月5日。患者訴胃脘部痞脹、隱痛減輕，偶有腸鳴，大便日行1～2次，偏干。余無特殊不適。脈弦滑，舌質紅，隱紫，苔薄黃膩。前法繼進。調整方藥：予去除佩蘭，加用炒枳實15 g，全瓜蔞20 g，陳皮6 g。調攝同前。后患者此方加減調治半月，訴癥狀緩解。

按：患者平素怕冷，可知素有虛寒之象，又因外感寒濕誘發病情，腹瀉等癥更是表明其脾虛之象，《素問》[3]云：“脾病者……虛則腹滿腸鳴，饗泄食不化”，故治療上應以健脾化濕，溫中和胃為主，加用行氣止痛之品。全方運用柴胡、香附、紫蘇梗等理氣之品調暢氣機，使用干姜、高良姜等溫振脾陽，茯苓、薏苡仁、佩蘭等健脾化濕，既針對濕邪、氣滯等標實之象，又兼顧脾胃虛弱，不忘陽虛之本，故療效顯著。二診中患者癥狀控制，稍有便干，去除溫燥之佩蘭，酌加破氣散痞、潤腸通便之藥如枳實、全瓜蔞、陳皮，以助病情快速緩解。

5 總結

金妙文教授認為痞滿的病因雖然多樣，但大體可分為外因及內傷兩大類。外受寒濕之邪以及飲食不當為外部原因或是促使疾病發生發展的推動因素，而疾病產生的根本則源于人體正氣的虧虛，后天之本的不足。脾胃的虛弱、先天的不足使其不能抵抗邪氣的侵入，致使氣滯、痰濕、飲食積滯影響氣機運行，升降失常，乃成痞滿，故痞滿多為虛實夾雜，其雖表現多為標實，但本虛之象多顯，因此在治療中應該掌握標本虛實，補消兼施各有側重，寒濕重者予以溫化，氣滯者則以行氣，虛寒者予以溫補，濕熱者予以清化，飲食積滯則予以消食等，但在治療過程中則不忘本虛，補養脾胃，培補中焦理應貫徹始終。胃痞患者往往病因多樣，病機復雜，單一治法往往療效不佳，金教授主張復法治療，藥味增多，既可兼顧各種病理因素，又可標本同治。同時，金老臨證多年，認為痞滿中“氣滯濕困”之證較為多見，濕邪困阻脾胃，或脾虛無力運化水液蘊而成濕，影響氣機升降，氣機郁滯，同時脾胃為氣機升降之樞紐，氣機運行失常，清氣不升，濁氣不降，水谷精微無法正常運化和輸布，積蘊日久產生多種病理產物相互影響，胃失和降，痞滿由此而生，因此在臨床治療胃痞病時除卻時時顧護脾胃、培補脾土等，調暢氣機、理氣健脾在痞滿的治療中也不容忽視。金老雖然治療中常使用理氣和胃、健脾化濕之法，但也指出在臨證中仍須根據患者的具體病情辨證審因，靈活施治，萬不可拘泥此法，方得良效。同時胃痞病的治療不光局限于藥物的治療，飲食以及生活習慣的調攝、良好的情緒調節同樣也是不可或缺的治療方法。