提高中醫兒科住院醫師規范化培訓質量的思考*

李 廣 翟文生 楊 濛 張 建 張霞兒

住院醫師規范化培訓是指醫學畢業生通過標準化、統一化、同質化的臨床實踐，掌握一名臨床醫師所必須具備的專業理論知識、實踐操作技能和邏輯思維方法，成為合格臨床醫生的必由之路。兒科住院醫師規范化培訓對培養臨床高水平兒科醫師，提高兒科醫療質量有著極為重要的作用。近年來，伴隨著國家“二孩”政策的實施，兒科醫師短缺的現象愈發嚴重，每萬名兒童只有4名兒科醫生，更令人擔憂的是，兒科醫師的能力存在顯著的區域性差異，更需要建立完整的兒科醫師培訓體系。自2013年起，每年有近百名中西醫結合、中醫、針灸推拿等專業畢業生及研究生在我院參加住院醫師規范化培訓。而兒科作為我院的“龍頭科室”之一，是國家臨床重點專科、國家中醫藥管理局重點學科、重點專科，為住院醫師培訓的必轉科室,但是兒科病理生理與成人有顯著差異，且病種多、起病急、病情變化快,還涉及到中醫、西醫差異性的各種知識，如何在短時間的輪轉中，既能提高規培醫生中醫基本功，又能使規培醫師掌握兒科疾病的診療規律，尤其要能突出中醫特色，提高規培生的業務能力,進而提高規范化培訓的培訓質量，是值得思考的問題，就我們在臨床帶教中發現的問題以及如何提高規范化培訓的質量闡述如下。

1 轉變思想 完成角色轉換

住院醫師規范化培訓是由學生向臨床醫生轉變的必經過程，在學校學習階段，是以學生的身份在老師的指導下按書本的要求去學習知識，并沒有與患兒及其家屬建立醫患關系，因此不能真正像臨床醫師一樣去獨立詢問病史、查體，提出診療方案，并給患兒及其家屬面對面的溝通。進入規范化培訓之后，如果還是以學生的身份，不能完成角色轉變，就會出現缺乏責任心、學習上進心及溝通技巧等情況，極其不利于規培生的成長。所以在規范化培訓過程中，應當讓規培醫生盡快完成角色轉換，讓他們以一個臨床醫生的身份完成臨床各項診療活動，比如獨立接診、獨立管床，但帶教老師需做到“放手不放眼”。從患兒進入病房的第一時刻開始，到患兒出院及出院后的隨防，包括采集病史、體格檢查、診療方案制定、病歷書寫、三級醫師查房、會診、疑難病例討論等所有的診療活動，都由規培生自己獨立完成，我們科室除了要求上述內容，還要求規培生每周舉行1次小講座，每人10 min左右，以拓寬認識，培養臨床思維。所以只有從身份及心態上快速完成角色轉變，才能有更強烈的責任感，進而迅速提高臨床技能及溝通技巧，快速成長為一名合格的兒科臨床醫生。

2 重視中醫基礎理論 發揮中醫特色

理論是實踐的基礎，很多規培生中醫基礎知識欠缺，加上很多老師在帶教過程中過分西化，專業課程大都是規定的課程或統一的教學課件[1]，不重視中醫經典的學習及中醫臨床思維的培養，而臨床上也不重視中醫基礎知識的培訓，導致規培生普遍存在中醫基礎知識薄弱的現象。所以我們尤其重視規培生平時加強中醫經典的學習，在醫院規范化培訓，辦公室組織每月背誦中醫經典條文及方劑的基礎上，會定期讓我們兒科老前輩給規培生及青年醫師舉行中醫方面的講座，并要求帶教老師平時查房時著重講解疾病的中醫診療思路，出科考核中加強中醫基礎方面的內容，以提高規培生的中醫基礎水平。除了通過讀和學經典，學生還需要具備對經典的批判性繼承能力、創新能力, 把經典化為己用[2]，只有這樣才能成為真正具有中醫思維的人才。

在臨床中多數醫師都習慣首先使用內治法，這會造成中醫兒科規培生及年輕醫生的診療手段過于單一，此外西醫在處理兒科急危重癥方面有明顯優勢，但中醫兒科的培訓方式如果完全“一刀切”地參照西醫，則難以發揮中醫特色，故我們特別強調對中醫兒科特色診治方法的學習與運用。例如：如何審苗竅、辨斑疹、察指紋等。小兒脈診與成人不同，7歲以下小兒切脈應“一指定三關”，小兒病理脈象主要為“六綱脈”，即“浮、沉、遲、數、有力、無力”六種。3歲以下小兒應察指紋，弄清楚“風、氣、命”三關及指紋的辨證綱要。《小兒藥證直訣》創立了“面上證”“目內證”的診斷方法，且首創兒科五臟辨證體系，提出心主驚、肝主風、脾主困、肺主喘、腎主虛的辨證綱領。以上均是中醫兒科特有的診療方法，在帶教過程中應著重講解。

在治療方面，亦有中醫兒科特別之處。因多數中藥口感苦澀，嬰幼兒服用中藥較困難，但小兒肌膚柔嫩，臟氣清靈，隨撥隨應，且外治之法，可在患兒無痛苦、無察覺中使疾病得到治療，故中醫自古就有“良醫不廢外治”之說。故在培訓中，應重視對外治法的學習與運用，鼓勵運用多種治療方法以取得快速療效。比如對于小兒發熱、厭食、腹痛、泄瀉、斜頸等病，采用推拿按摩療法；針灸治療小兒遺尿；“三伏貼”“三九貼”預防小兒呼吸、消化系統疾病；佩戴藥袋可增進食欲、溫脾理氣治療小兒厭食；近年來，中藥膏方“棒棒糖”可健脾開胃、消食化積治療小兒消化不良、厭食癥。這些都是發揮中醫思維、突出中醫特色在兒科方面的應用，在帶教過程中應當讓規培生多學習、多體會、多運用。

3 培訓規培生“動手能力”

中醫院校學生“動手能力”普遍不強，很多操作只是在書本上學習過，或者實習的時候見著老師做過，而自己沒有親自操作過，臨床上兒科常用的操作，比如腰椎穿刺術、骨髓穿刺術、胸腔穿刺術及中醫的“望、聞、問、切”等技能，尤其心肺復蘇、氣管插管等急救方法，只有通過親自動手才能更加深刻地掌握，醫院每年會組織急救方面的培訓，但中醫“望、聞、問、切”的培訓，還是在臨床實踐中才能提高，故帶教過程中，只要有合適的機會，都應該讓規培生動手，培養他們的“動手能力”，才能在下一步的臨床工作中更快地提高。

4 加強醫患溝通能力的培養

有效的溝通不僅能為治療疾病提供信息，促進疾病的好轉,減少醫患糾紛的發生，而且是醫生人文關懷的重要體現。兒科素有“啞科”之稱，患兒不能準確地描述病情，且可能會出現不配合、恐懼甚至哭鬧等情況，在診療中患兒往往存在溝通困難的情況。此外多數家長過分溺愛孩子，存在對規培醫生、年輕醫生不信任現象。加上帶教老師及規培生本人對溝通不夠重視，故規培生在面對患兒及家長不配合時，常感到手足無措。規培醫院應專門開設溝通技巧方面課程，如兒童心理學、社會學等，使規培生更多地了解兒童心理變化的規律；同時學生應當加強培養自己的愛心及耐心，運用適合兒童思維和行為的方式進行溝通，與患兒建立朋友關系、取得患兒的信任，以達到有效溝通的目的。此外，我們應當站在家長的角度，理解孩子生病時家長的焦慮，并多與家長溝通病情及預后，只有這樣才能更有利于對患兒病情的了解并制定出合適的治療方案。

5 重視科研能力培養

傳統教學模式下培養的規培生在遇到問題的時候只會照本宣科，不懂得橫向聯系，缺乏創新意識，科研能力和科研意識相對薄弱。科研教學不僅有利于規培生思路的擴展，還能反向思考臨床存在的不足。如果忽視了科研教學，臨床中如果遇到新的、疑難的問題，規培生就沒有思考、創新的能力。所以在教學中需要教授學生檢索文獻的方法，并穿插學科發展前言、醫學科研知識的講解，以開闊科研思路，使規培生具備循證實踐的基本能力。尤其對參加規培的專業學位的碩士而言，科研思維的形成在一定程度上能夠帶來對臨床慣例的重新審視，發現一些臨床亟需解決的現實問題, 最終轉化為生產力[3]。

6 加強英語學習

醫學英語是醫學院校中大學英語的重要部分。但是，醫學英語的教學課時較短，遠遠滿足不了學習的需要[4]。國際交流的廣泛加強以及醫學知識的快速更新，同時查閱相關領域的最新動態，都要求我們必須要提高醫學英語的水平。但是，傳統的英語教學更側重于語言知識的傳授，而未能重視專業英語實際應用能力。再者，繁忙的臨床任務，使得規培生忽視了專業英語的學習。所以要加強醫學專業英語的學習和使用，比如閱讀及翻譯英文文獻、使用英語交班、參加國際會議等，以提高專業英語水平。

7 嚴格出科考核

住院醫師規范化培訓的考核制度由日常考核、公共科目考核、出科考核及結業綜合考核等項目組成。其中出科考核是指規培醫師在輪轉完一個科室后由相應科室組織的考核。它不僅能檢驗科室的教學質量和培訓效果，而且可以檢測規培醫師的職業道德、理論知識及臨床技能，故嚴格的出科考核能夠起到反饋評估與監督控制的重要作用。我們科室的出科考核包括病歷考核、日常考核、理論考核及技能考核四部分，其中病歷考核及日常考核占分40%，由帶教老師根據規培醫師平時病歷書寫情況打分，日常考核包括夜班數量、管床數、考勤、醫德醫風等內容；而理論考試及技能考核由科室統一安排，共占分60%，理論考試由規培主管及帶教老師根據本科室優勢病種及規培大綱建立科室出科考試試題庫，并及時更新，考核時由規培主管隨機抽取試題以保證考核公平公正，技能考核包括兩部分內容，一部分為中醫四診及西醫體格檢查，亦做成題庫由考生隨機抽取，另一部分為臨床接診，由考生隨機選擇在院患兒，通過病史采集、體格檢查后，提出診斷及治療方案并完成首次病程記錄及入院病歷書寫，監考老師全程陪同并可以現場提問，最后由監考老師根據考生表現打分。嚴格的出科考核不僅能夠督促規培生加強平時學習，并且可以檢測帶教過程中的不足，為進一步改進帶教重點提供參考。

8 加強帶教老師責任 “教學相長”

部分帶教老師“重臨床、輕教學”，加之臨床工作任務繁重，往往只讓規培生幫忙完成臨床任務，而缺乏教學主動性，且帶教老師臨床帶教水平參差不齊，需提高臨床帶教水平，故醫院每半年會開展規培帶教講座及培訓以提高帶教能力。傳統的中醫師承模式是人才培養的一大特色。中醫兒科的名醫少，師資有限，可以嘗試“一師帶多徒”“一徒跟多師”和“集體帶，帶集體”的新型帶徒方式[5]。也可以把多媒體教學、案例教學等手段用于中醫兒科住院醫師規培的教學中，還可以讓帶教老師定期把名醫名家遇到的典型案例加以整理，讓規培生及年輕醫生一起討論，有助于提高學員的臨床思辨能力，這么做可以增強帶教老師的教學責任和義務，又能增加學員主動學習的熱情，既有效提高受訓醫師臨床技能，又能增加師生感情，達到教學相長的目的。

我們在中醫兒科住院醫師規范化培訓中經過不斷思考、探索和總結，取得良好的效果，但也有一些不足，如個別住院醫師學習主動性差，缺乏吃苦耐勞的精神等[6]。運用信息化手段實現對規培醫師進行精細化管理，進一步加強對各級帶教老師的教學質量考核評價及完善獎懲機制，提高帶教老師的教學效率以最大化地提升學員的整體學習質量，是我們下一步努力和探索的方向。