疫的病因及治法探析

王李君

“疫”歸屬“瘟疫”范疇，相當于現代醫學領域霍亂、鼠疫、非典等傳染病。中醫藥千百年來在疫病防治方面積累了相當豐富的經驗，具有明顯的優勢和特色，應發揮自身優勢、積極參與現代傳染病的診療，并作出應對[1]。

1 疫病概念、特點

疫是感受疫癘、毒邪所致的一類急性傳染病。《說文解字》釋:“民皆疾也”。《辭源》釋:“疫，人或牲畜家禽所生的急性傳染病。”疫最早記載見于《黃帝內經》。《素問·本病論》曰：“民病溫疫早發，咽嗌乃干，四肢滿，肢節皆痛”[2]。《諸病源候論》指出：“人感乖戾之氣，而生病, 病氣轉相染易, 乃至滅門, 延及外人。”《丹溪心法》指出：“瘟疫，眾人一般病者是，又謂之天行時疫。”明清時代醫家對疫病有了更進一步的認識。明·劉奎《松峰說疫》指出：“疫者，民皆疾也。其千變萬化則有三焉：一曰寒疫，二曰濕疫，三曰雜疫。”清·高世栻《傷寒大白》指出：“疫癥之原不一，如春時應暖而反寒，則有寒疫；冬時應寒反溫，則有溫疫。”“寒疫，實時行之傷寒病也；溫疫，實時行傷熱病也；濕疫，實時行傷濕病也；燥疫，實時行傷燥病也。”劉奎將疫分為寒疫等三類。而高氏根據病因將疫分為寒、濕、溫、燥四疫，并認為四疫乃氣候反常、受天地四時不正之氣所致。

2 疫的病因分析

2.1 疫乃戾氣伏于膜原所致疫是戾氣經口鼻傳入，所客部位既非臟腑，亦非經絡，乃伏于膜原所致。 膜原從病理意義上講，是戾氣所伏之部位。“膜原”最早記載于《黃帝內經》。《素問·瘧論》曰：“其間日發者，由邪氣內薄于五臟，橫連膜原也”。吳又可受“橫連膜原”的啟發，提出膜原學說。他認為疫之所以發病，乃戾氣伏于膜原所致，與脾、胃密切相關。瘟疫初起與傷寒太陽表證、燥熱病初起不同，疫乃散布于膜原濕熱戾氣所發，膠著纏綿不解，在太陰脾土，則濕邪不化，可見脘悶痞滿、腹脹不思飲食，舌苔白厚如積粉；在陽明胃土，則化熱化燥，可見寒熱往來、日晡益甚、汗出熱減，逾時復發熱。戾氣伏于膜原，其實質是脾濕不化、胃濁失降，濕熱疫邪盤踞于膜原不解。

2.2 疫乃毒邪所致毒邪是一類由外感六淫所引起的機體功能失常，導致機體產生特殊癥狀及不適的致病因素[3]。《說文解字》釋為“毒，厚也。”《辭源》釋為：“物之能害人者皆曰毒”。疫為天地之毒氣所致。《外臺秘要·傷寒上十二門》指出：“天行溫疫是毒病之氣”。王勛認為：“瘟疫時邪，非春溫可比；瘟疫之癥，乃天地之疫毒，能傳染傷人”[4]。毒氣致疫其實質是火毒、熱毒。劉奎在《松峰說疫》指出：“夫瘟者，熱之始，熱者，溫之終，始終屬熱證[5]”。清·王士雄亦在《溫熱經緯》指出：“疫證皆屬熱毒”。毒邪致疫具有發熱的特征，其本質是火毒、熱毒。火毒、熱毒郁積體內，可見高熱煩渴、驚厥、衄血發斑等迫血、動血、動風、傷陰的表現。

3 “疫”的治法及用方分析

3.1 宣透膜原法瘟疫初起，邪伏膜原、濕遏熱伏，可見寒熱往來、甚則憎寒發熱、頭身疼痛，胸膈痞滿，心下脹滿，日晡益甚，汗出熱減，逾時復熱，舌上苔白厚如積粉，宜達原飲宣透膜原、避穢化濁。達原飲取檳榔疏利；厚樸破戾氣之結；草果辛烈、氣雄，除伏邪盤踞，三藥合用共奏宣透膜原之效。薛雪、雷豐、俞根初治疫時常用宣透膜原法。邪伏膜原、寒甚熱微，癥見初起寒熱如瘧，伴頭疼、身困重者，薛雪以厚樸、草果、檳榔為主藥，加半夏、藿香、石菖蒲、蒼術、滑石、甘草，宣透膜原、開穢避濁。疫病寒甚熱微，陽明濕濁伏于膜原，以身痛汗出，手足疼痛、脹滿呃逆，脈緩為主要表現，雷豐創雷氏宣透膜原法，方取厚樸、檳榔、草果，輔以黃芩、藿香、半夏、甘草。太陰受病、濕濁不化，癥見寒熱往來，胸脅痞滿、腹脹不思飲食，口渴不思飲、小便短澀、大便秘結，俞根初治以柴胡達原飲，方取草果、檳榔、厚樸，輔以柴胡、枳殼、青皮、桔梗、荷梗、炙甘草。 薛氏、雷氏用藥以辛溫香燥之品為主，重在溫化、辛散濕邪，適于濕甚熱微的邪伏膜原證。俞氏用藥則以疏利、理氣消積藥為主，重在疏利、消導積滯，適于胃濁壅滯、脾氣不運之濕熱夾積、邪伏膜原者。通過以上分析發現，邪伏膜原的病機關鍵是太陰濕土不化、胃濁失降；厚樸、草果、檳榔，此三藥乃宣透膜原法用藥的關鍵，此三藥合用有疏利透達、消積磨堅、化濕土、降胃濁的作用；膜原證具有濕熱性質，用藥必須以苦溫芳化、宣透為要義。

3.2 宣郁 化濕泄熱法濕熱毒可致疫。張石頑認為時疫是濕土郁蒸所致。林佩琴《類證治裁》指出：“癘邪之來，皆從濕土郁蒸而發，觸之成病，其后更相傳染”。濕熱致疫初起時，濕郁氣滯、濕熱互結，病變部位以脾胃為中心，以身熱不揚、頭重身痛、胸悶不肌，苔膩不渴為主要表現，治療宜以宣郁、化濕、泄熱為要旨，方選三仁湯。方取杏仁辛開于上、輕開肺氣，白豆蔻芳化于中、醒脾化濕，薏苡仁滲濕于下、淡滲泄熱，合厚樸疏暢三焦氣機、半夏醒脾、滑石、甘草淡滲泄熱。通過分析發現，三仁分走三焦，宣郁、化濕、泄熱；三仁是宣郁、化濕用藥的關鍵所在，不可或缺。在三仁湯基礎上化裁，若濕阻衛分，加香薷、藿香化濕解表；身熱不揚，汗出不徹，加青蒿、佩蘭、茵陳宣郁透邪；若熱勢起伏、心煩者，加梔子、豆豉宣郁達表；胸悶不饑加枳殼、郁金宣郁氣機；身酸痛、困乏加蠶沙、防己化濕泄熱。濕熱疫，濕熱并重見身熱起伏、頭痛、咽喉疼痛不適、小便黃時，可予甘露消毒飲。濕熱致疫的病機關鍵是濕郁熱結，用藥時必須宣暢氣機、泄熱、利濕。宣郁、泄熱的關鍵在于利濕，利濕須苦溫、芳香、淡滲諸藥合參，濕邪去、氣機宣暢，郁熱得解。臨證從此法立方，可選用藿樸夏苓湯、連樸飲、杏仁滑石湯、甘露消毒飲。

3.3 疏風解表 散結通里法吳又可提出“客邪貴乎早逐”“攻下勿拘結糞”，倡導以攻下法逐邪。然溫熱毒疫初起，寒涼外遏，火熱內郁，表里癥皆見，故宜疏風解表、通里散結，方選升降散。方取僵蠶散風除濕，蟬蛻輕清宣散，二藥合用透邪達表、解毒利咽，然泄火清熱、通里散結之力稍遜，故配以姜黃行氣散結，大黃攻下泄火，四藥相伍升清降濁、一升一降，則三焦火熱得除、表證得解，正如楊栗山所謂“一升一降，內外通和，而雜氣之流毒頓消矣”。若溫疫毒熱郁于肌表，邪傳陽明，里實已成者，宜增損大柴胡湯。此方即升降散合用大柴胡湯，加陳皮理氣、薄荷解表、黃連、黃柏、梔子清解三焦熱毒，該方劑法效升降散，疏表解毒之力量較之加強。與之相似的增損升降散立方亦如此法，然疏風解表、攻里泄熱、解毒散結之力量明顯增強。此法治疫時，適用于溫疫熱毒郁于表衛、里實已成之實熱毒疫證，既疏散表邪，亦攻下逐邪。臨證從此法立方，可選用加味涼膈散、防風通圣散。

3.4 清熱解毒 涼血救陰法瘟熱疫初起，邪熱充斥之氣血兩燔證，法宜清熱解毒、涼血救陰，選方宜清瘟敗毒飲。此方由化斑湯、潔古涼膈散、黃連解毒湯、犀角地黃湯組成，寒涼直折、氣營兩清。此方以大劑量重用石膏直入胃經、泄胃火為主要特點，佐以黃連、連翹、梔子清熱解毒瀉火，牡丹皮、生地黃、玄參涼血養陰。胃經實火得泄，則十二經淫熱亦退。余氏用此方通治《疫疹一得》所列熱毒疫之五十二證。從該方分析，清熱解毒、涼血養陰法之義為：①清泄胃經實火，以退淫熱；②瀉火解毒；③涼血養陰、散血；④氣味配伍以苦寒解毒泄熱、咸寒養陰涼血。該法適用于瘟熱初起即見身壯熱，大渴引飲、煩躁熱狂、發斑吐衄、舌紅唇焦之氣血兩燔證。

3.5 辛溫解表 散寒除濕法冬日感寒或久居寒濕之地、受寒濕疫毒發病，宜辛溫解表、散寒除濕，選方宜人參敗毒散，適于素體虛弱、正氣虛損感寒邪疫毒，癥見惡寒發熱、頭痛惡汗、肢體酸疼、咳嗽有痰、脈浮者。方取羌活、獨活辛溫解表、散寒除濕、川芎行氣，桔梗、枳殼、前胡開宣肺氣，人參益氣扶正祛邪達表。縱觀全方，解表散寒除濕、益氣扶正。若體質不虛者，去人參或以葛根湯發汗解肌、散寒除濕。該法僅適用于寒濕疫初起。寒濕久郁不解，化熱、化燥，則可從宣郁、化濕泄熱或清熱解毒、養陰涼血法論治。

綜上所述，疫乃戾氣之邪伏于膜原或火熱毒邪所致的一類急性傳染病。通過分析疫的治法及用方大致有①宣透膜原：達原飲；②宣郁、化濕泄熱：三仁湯；③疏風解表、散結通里：升降散；④清熱解毒、涼血救陰法：清瘟敗毒飲；⑤表里兩解、散寒除濕：人參敗毒散。本文通過對疫的治法、治則、用方理論的梳理、探討，藉此以資臨床借鑒。探討中醫治疫理論，對于控制現代各種傳染病的流行具有重要意義。中醫藥在治疫方面積累了豐富的經驗，應該充分地發揮這種優勢。