中藥治療胸腰椎壓縮性骨折后腹脹、便秘研究進展

解 柯 鄭 軍

胸腰椎壓縮性骨折是指以椎體縱向高度被“壓扁”為主要表現的一種脊柱骨折，也是脊柱骨折中最多見的一種類型，常發生于T12～L2椎體[1]。導致椎體壓縮性骨折的原因存在兩個因素：外部作用力及椎體結構強度[2]。老年人[3]及絕經后婦女[4]由于骨質疏松是胸腰椎壓縮性骨折高發的人群。大部分患者在壓縮性骨折發生后1～2 d即有腹脹的表現，并且逐漸加重，繼而出現便秘，嚴重影響了患者的呼吸、食欲、睡眠及心理狀況[5]，因此積極的治療以提高患者的生活質量顯得尤為重要。本文主要將近年使用中藥治療改善胸腰椎壓縮性骨折后腹脹、便秘癥狀的研究文獻進行歸納總結，以供參考學習，服務于臨床。綜述如下。

1 病因病機

1.1 西醫現代醫學認為胸腰椎壓縮性骨折后便秘的原因主要有：①骨折后腹膜后血腫對周圍交感神經的刺激及巨大的血腫可使其前方的十二指腸懸韌帶上提繼而壓迫十二指腸；②患者需絕對臥床休息，活動減少，導致胃腸蠕動減弱；③止痛藥的不良作用；④進食減少；⑤排便習慣、環境的改變；⑥心理因素等。

1.2 中醫中醫古籍《正體類要》曰：“肢體損于外，則氣血傷于內，營衛有所不貫，臟腑由之不和。”脊柱損傷，導致血脈經絡受損，血行脈外，瘀血停留于胸腹，阻遏氣機，氣機郁滯，脾失健運，胃失和降，腑氣不通，通降失常，傳導失司，甚者氣血瘀滯，瘀久化熱，熱灼津液，津液失布，臟腑失于和潤，腸道燥結，遂可見腹脹、腹痛、便秘等癥；或年老者素體肝腎不足，臟腑功能衰退，胃腸傳化無力，加之氣血虧虛，“津血同源”，血虛津少，無水行舟，遂易見腹脹、便秘等癥。臨床多以血瘀氣滯為主，而根據患者體質強弱、年齡及證候虛實等情況，可能兼有津液虧虛、脾腎虧虛等證。

2 治療

西醫往往采取對癥治療的方法，但臨床上大多緩瀉類藥物及促進腸胃動力的藥物效果有限，藥物耐受性也隨著時間的延長而逐漸增加，另外灌腸治療常常會使患者有肛門區皮膚不適[6]。而中醫利用整體觀念和辨證論治的方法進行治療則具有一定優勢。

《素問·繆刺論》云：“人有所墮墜，惡血留內，腹中滿脹，不得前后，先飲利藥。”元代危亦林在《世醫得效方》亦指出：“傷后惡血在內，先用通二便藥。” 說明了脊柱骨折會引起便秘的原因，同時也指出了跌撲損傷后出現癥狀時，當先通利二便。

中醫常用治法有中藥內治法、中藥外治法(敷貼、中藥離子導入等)、傳統療法(針灸、耳穴、埋線)、穴位注射法等[5]。以下對中藥內治法進行整理。

2.1 調和氣血

2.1.1 理氣為主六磨湯(枳殼、沉香、檳榔、大黃、木香、烏藥、桃仁)在多年的臨床實踐中已證實其具有溫里行氣、清火通便等功效，對“氣滯便秘”具有較好功效[7]。孔慶鵬等[8]將148例胸腰椎壓縮性骨折伴腹脹及便秘患者隨機分為六磨湯組和乳果糖組各74例。結果示：治療后六磨湯組通氣總有效率(94.59%)高于乳果糖組(82.42%)(P<0.05)，通便總有效率(95.95%)高于乳果糖組(81.08%)(82.42%)(P<0.05)，且六磨湯能有效降低患者腹痛腹脹VAS評分。楊艷輝[9]認為胸腰椎壓縮性骨折患者因疼痛而“驚則氣亂”，加之患者長期住院治療，活動受限，心情不暢，“思則氣結”，氣機不暢致使腹脹、便秘發生，而六磨湯因其清火行氣的功效能夠顯著促進腸道蠕動，可有效改善患者腹脹、便秘癥狀。

2.1.2 活血為主陳烽等[10]采用自擬通腑活血方加減治療胸腰椎壓縮性骨折早期并發腹脹便秘的患者共102例，使用基本方：枳實、大黃、芒硝、檳榔、赤芍、當歸、厚樸、木香、延胡索、桃仁、紅花、血竭，結果顯示總有效率為95.1%，認為該方可通瘀瀉下以調整腸胃功能，增強腸道的蠕動，促進糟粕的排出。

2.1.3 理氣活血并重胸腰椎骨折骨斷筋傷而使氣血溢出脈外，凝結成瘀，且病位在中焦，最易阻滯脾胃升降之運，易形成便秘[11]。蔡學峰等[12]將枳殼甘草湯用于保守治療胸腰椎壓縮性骨折，基本方：枳殼、甘草、當歸、莪術、黑丑、白丑，此方具有行氣活血、松弛平滑肌的功效，能夠顯著緩解胸腰椎壓縮性骨折引起的疼痛、便秘等癥狀。陳勝[13]將椎體壓縮性骨折的中醫證型符合陽明腑實證的78例患者，隨機均分為治療組和對照組，治療組予口服郁金腰傷方，對照組予口服塞來昔布膠囊，結果示治療組療效優于對照組(P<0.05)。該方組成：大黃、郁金、桃仁、紅花、赤芍、當歸尾、川牛膝、枳實、延胡索、生地黃、綿萆薢，諸藥相伍，剛柔并濟，氣血兼顧，攻邪而不傷正，瘀熱同治，使瘀滯自下而解，達到化瘀行氣通腑之功效。

2.1.4 補氣活血周明等[14]認為胸腰椎壓縮性骨折屬腎陽氣不足，血瘀內停，而兼氣滯，屬以虛為主、虛實夾雜之氣虛血瘀證，予口服四磨湯(人參、檳榔、沉香、烏藥)進行早期干預，便秘的發生率明顯減少，進而說明四磨湯口服可以有效預防椎體壓縮性骨折患者便秘的發生。

2.2 調和臟腑

2.2.1 瀉下通腑大承氣湯[15]治療胸腰椎壓縮性骨折后出現腹脹、便秘的臨床癥狀，療效確切，服藥后能夠有效地促進胃腸蠕動，增快食物在消化道中排泄進程，能有效改善腹脹、便秘等情況。胸腰椎壓縮性骨折病位在后背，屬太陽經，骨折后瘀血不散，郁久化熱與血相搏，結于下焦，張磊[16]方選加味桃核承氣湯治療158例胸腰椎壓縮性骨折并發腹脹便秘患者，對照組73例采用規范飲食、腹部按摩常規治療，治療組85例在對照組基礎上服用自擬加味桃仁承氣湯(大黃、芒硝、枳實、厚樸、赤芍、生地黃、桃仁、紅花、川芎、當歸、甘草)治療。結果示：治療組總有效率為92.9%，對照組總有效率63%，該方可以有效改善胸腰椎壓縮性骨折后便秘腹脹癥狀，增加排便次數，改善大便性狀。

2.2.2 潤腸通腑周崇斌等[17]認為督脈位于后背正中，為陽脈之海，統領周身之陽脈，與大腸的傳導氣化功能密切相關，胸腰椎壓縮性骨折后督脈受損，氣滯血瘀，大腸傳導失司，大便秘結不通。陸洋等[18]亦認為治療胸腰椎壓縮性骨折后腹脹便秘等癥狀應采取滋陰增液、行氣通便之法，選取胸腰椎壓縮性骨折并發腹脹便秘的患者共150例，在常規醫療護理的基礎上，對照組78 例采用口服嗎丁啉(多潘立酮片)治療，治療組72 例采用服用增液承氣湯加減煎劑治療。藥物組成：黃芪、玄參、麥冬、當歸、生地黃、生大黃、芒硝。結果：對照組和治療組肛門排氣總正常率分別為55.6%、84.6%(P<0.05)，臨床通便療效總有效率分別為62.5%、91.0%(P<0.05)。說明服用增液承氣湯加減可改善肛門排氣、大便性狀從而明顯改善胸腰椎壓縮性骨折患者腹脹、便秘癥狀，且其臨床療效優于單純西藥常規治療，能較快、較好地恢復胃腸功能。但在臨床中要考慮患者體質差異，隨證加減藥物，靈活應用。另要注意助瀉方劑“中病即止”，不可長期使用。黃桂忠等[19]將120例單純性胸腰椎骨折致胃腸功能紊亂患者隨機分為治療組和對照組各60例，治療組予口服潤腸丸，對照組予甲基硫酸新斯的明注射液穴位注射足三里，結果顯示治療組總有效率高于對照組(P<0.05)。潤腸丸用藥：大黃、桃仁、枳實、厚樸、當歸、槐花、豬大腸，諸藥共奏活血行氣，潤腸通便之功。

2.2.3 補腎益胃胸腰椎壓縮性骨折多發于老年人[20]，老年人素體肝腎不足，臟腑功能衰退，胃腸傳化無力，辨證當為本虛標實，治當標本同治。陳佩等[21]以補腎益胃治本，化瘀通腑治標，方以自擬補腎益胃通腑湯(用藥如下：熟地黃、山萸肉、山藥、白術、玄參、麥冬、石斛、當歸、蘇木、大黃、紅花、厚樸、陳皮、延胡索、枳實、甘草)治療腰椎壓縮性骨折后胃腸功能紊亂患者，對照組予西醫常規治療，觀察組在對照組基礎上予口服自擬補腎益胃通腑湯治療，結果示治療后觀察組臨床總有效率(97.2%)較對照組(77.8%)明顯提高(P<0.05)，認為該法可有效改善胸腰椎骨折后便秘患者的臨床癥狀。

3 中藥藥理研究

大承氣湯一般作為治療胸腰椎壓縮性骨折后便秘的底方，此方開滯下利，現代研究[22]表明，大承氣湯能夠促進胃腸激素的分泌及胃腸道平滑肌的蠕動，從而調控胃腸的運動，并能有效地預防及減少術后并發癥的發生。其組成方藥大黃苦寒以瀉實去熱，芒硝咸寒以潤燥軟堅，枳實苦寒以瀉滿，厚樸苦溫以去痞。大黃含有蒽醌及其苷類、蒽酮及其苷類、二苯乙烯類、多糖類、鞣質類等物質，抑制腸內水分吸收，調節胃腸功能[23]；芒硝中含大量硫酸根離子，而使腸道內形成高滲狀態，阻止腸道對水分的吸收，促進腸蠕動排便[24]；枳實中的幾種黃酮苷能促進胃排空及小腸推進，這可能與其增加胃動素的分泌有關[25]。

氣滯較甚者常加木香、香附、陳皮以行氣健脾，通腑止痛。研究發現木香對腸道有雙向調節作用[26]，不同劑量的木香煎劑對胃排空及腸推進均有促進作用，并呈劑量依賴關系[27]。張躍飛等[28]發現香附揮發油具有促胃腸動力的生物活性。研究[29]顯示，陳皮對胃排空及腸推進均有促進作用，其促進腸推進的作用可能與膽堿能M受體有關。

血瘀較重者選擇合用血府逐瘀湯加減，常用桃仁、紅花、川芎、赤芍、當歸、延胡索等，血府逐瘀湯在臨床活血化瘀效果明確，有利于骨折早期消腫止痛；另有研究[30]發現血府逐瘀湯可改善結腸黏膜微循環，參與大鼠血清內皮素(ET)/一氧化氮(NO)調節機制，其中ET/NO是一對維持血管平衡態的重要血管活性物質。

若患者腸燥明顯，則可在大承氣湯的基礎上加增液湯，方中玄參、麥冬、生地黃滋陰潤下，共奏增水行舟，潤腸通便之功。陳瑞超等[31]發現該三味中藥的使用可增加小鼠胃腸道動力，加快胃的排空并且增強小腸推動力，增加便秘模型小鼠腸道的含水量，改善便秘情況。但是其如何使腸道含水量增加、具體的作用靶點及分子機制仍不明確。馬黎倩等[32]認為與其可上調結腸組織血管活性腸肽(vasoactive intestinal peptide, VIP)的表達相關，VIP有刺激腸道分泌、松弛胃腸道平滑肌等作用。權沛沛等[33]認為可能的作用靶點是腸道的clc-2通道。

素體虧虛者，則常予熟地黃、山萸肉補腎填精益髓，山藥、白術健脾益胃，補腎固精等，使通中有補，攻下而不傷正，避免一味攻下而傷正。地黃多糖[34]、山藥多糖[35]、白術多糖[36]具有抗氧化、抗衰老、增強免疫等作用。山萸肉具有調節免疫的作用，其不同的提取物對免疫系統的作用不同，多糖成分興奮免疫，而免疫抑制的作用主要由所含的苷類成分產生[37]。

4 小結

中醫學理論認為，跌撲墜墮，骨斷筋傷，督脈受損，血溢脈外，凝結成瘀，氣機郁滯，升降失調，致腑氣不通，故而腹中脹滿，大便不暢。其標為腑氣不通，本為血瘀氣滯。中醫治療可標本兼顧，在通腑瀉下的同時，兼顧其因骨折本身造成的血瘀氣滯。氣滯行，血瘀消，亦利于運脾氣，暢腑氣。

現代醫學治療胸腰椎壓縮性骨折的整復手法可選擇手術治療和非手術治療，但無論手術或非手術治療，腹脹、便秘等癥狀均較難直接得到改善，整復后常仍需使用瀉劑。中醫治療具有一定的優勢，中醫利用整體觀念和辨證論治法予以中藥的干預措施可以有效改善此類癥狀，進而提高患者的生活質量。同時治療時也應注意，應根據病人體質強弱、年齡及證候虛實等辨證論治，增減藥味和劑量，不可一概而論。無論何種方藥，均不可久用，當中病即止，以防傷正太過。