從氣論治慢性乙型肝炎6法

湯意遠 孫克偉

慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B)是由乙型肝炎病毒持續 感染引起的肝臟慢性炎癥性疾病，可以分為HBeAg(乙肝表面抗原)陽性慢性乙型肝炎和HBeAg(乙肝表面抗原)陰性慢性乙型肝炎。臨床表現以肝區疼痛，全身乏力，惡心厭油等消化癥狀為主[1]。中醫學認為本病是因素體感染濕熱疫毒之邪，濕邪內侵，加之外感、情志、飲食、勞倦等誘發，其病機特點是濕熱疫毒隱伏血分，引發“濕熱蘊結證”，濕阻氣機則肝失疏泄，氣機瘀滯，久病致正氣虛弱，正邪對抗，正不勝邪而發病，本病病性屬素體本虛，感染實邪，本虛標實，多為虛實夾雜[2]；本病的病位主要在肝，常多涉及脾、腎兩臟及膽、胃、三焦等腑。孫克偉教授認為慢性乙型病毒性肝炎其主要核心是肝郁氣滯，本人在跟師過程受益頗多，現將孫克偉教授“從氣論治慢乙肝六法”經驗介紹如下。

1 疏肝解郁理氣法

肝臟具有調暢氣機和調暢情志的作用，肝臟疏泄功能正常，則氣機條暢，而肝喜調達，患者因七情傷人，肝失疏泄，氣機郁滯，肝氣日久，郁結不暢，則可導致慢性乙型肝炎的發病[3]，臨床常見精神抑郁，善太息，脅部脹痛，疼痛游走，噯氣，或食少納呆，舌苔薄白，脈弦。方藥用柴胡疏肝散加減。

病例：患者，男，49歲， 2017年9月23日初診HBsAg(乙肝表面抗原陽性)。患者發現HBsAg(乙肝表面抗原陽性)10余年，陣發性肝區疼痛3個月，加重1周。現癥見：右側脅部疼痛不適，呈游走性，疼痛每因舒氣后好轉，精神抑郁，善太息，稍惡心厭油，納食可，夜寐欠安，小便稍黃，大便正常，面色稍暗，未見朱砂掌及紅絲赤縷，舌質淡紅苔薄白，脈弦。辨證為肝氣郁結證，治以疏肝解郁，理氣暢中。方用柴胡疏肝散加減，處方：柴胡6 g，枳殼10 g，白芍10 g，香附10 g，法半夏10 g，川芎10 g，薏苡仁15 g，甘草 6 g，5劑。服上藥后，患者脅痛好轉，惡心厭油好轉，再與上述原方7劑與之。隨訪半年未復發，慢性乙型肝炎患者，囑患者以后每半年或一年定期復查肝功能、乙肝全套、HBV-DNA、彩超等。

按：肝主疏泄，喜調達而惡抑郁，該患者長期情志不暢，導致肝郁氣滯，疏泄失職，氣機壅滯，導致肝絡失養，故見脅部疼痛，肝氣走竄，故疼痛游走不定；肝調達失常，故見精神抑郁，太息；肝氣郁結，上犯脾胃，脾胃升降失和，故見惡心厭油，治當疏肝解郁，理氣暢中。故方用柴胡、枳殼、香附、川芎理氣解郁；白芍、甘草緩急止痛；配以薏苡仁健脾化濕，法半夏燥濕和胃。

2 健脾化濕理氣法

素體感染濕熱疫毒之邪，加之平素好食甜膩或久居潮濕之地，濕邪內生，導致脾胃運化功能失常，濕邪阻滯中焦，脾胃升降失職，氣機郁滯，則可導致慢性乙型肝炎的發病[4]，臨床常見乏力，胸脘痞悶，身體困重，納食減少，腹脹，便溏，舌質淡胖苔薄白稍膩，脈濡。方藥用柴芍六君子湯加減。

病例：患者，女，32歲。2018年1月7日初診。患者反復腹脹、乏力1年，加重4 d；患者好食甜膩之品，既往有慢性乙型肝炎病史多年。現癥見：腹脹，呈陣發性，乏力，身體困重，納食較前減少，夜寐欠安，小便黃，大便質稀不成形，日2～3次，面色稍暗，可見朱砂掌，未見紅絲赤縷，舌質淡，苔白膩，脈弦濡。辨證為肝郁脾虛證，治以行氣疏肝，健脾化濕。方藥用柴芍六君子湯加減，處方： 柴胡10 g，枳實10 g，法半夏10 g，茯苓15 g，白術10 g，神曲10 g，黨參15 g，甘草5 g，7劑。服藥后，腹脹、乏力好轉，大便正常，按上述原方再進5劑鞏固治療。隨訪3個月未復發。慢性乙型肝炎患者，囑患者定期肝功能及乙肝相關指標。

按：患者且平時好食甜膩之品，濕邪內生，傷及脾胃，脾胃虛弱，脾虛生濕，復感濕熱疫毒之邪，加重濕邪壅滯機體，濕邪阻滯中焦，升降失司，氣機郁阻而致本病。以行氣疏肝、健脾化濕為治法。方用柴胡、枳實理氣；法半夏、茯苓健脾化濕，神曲、白術健脾和胃，黨參補益脾氣，甘草用以調和全方。

3 理氣清肝瀉火法

素體既往感染乙肝病毒，復加情志不遂或突然遭遇外界精神刺激，肝失疏泄，日久化火，導致慢性乙型肝炎發病[5]。臨床常見胸脅或少腹部脹痛，急躁易怒，心煩不寐，頭暈脹痛，口干口苦，或嘈雜吞酸，大便干，小便黃，舌質紅苔薄黃或黃，脈弦數。

病例：患者，女，47歲。2017年11月8日初診。患者右脅部疼痛2月余，加重3 d。既往有HBsAg陽性病史。現癥見：右脅部脹痛，呈陣發性，心煩，易怒，口干口苦，偶有反酸，大便干，小便黃，納食一般，夜寐可，面色偏暗，未見朱砂掌及紅絲赤縷，舌質紅苔黃，脈弦數。辨證為氣郁化火證，治以疏肝理氣，清肝瀉火。方用丹梔逍遙散加減，處方：牡丹皮10 g，梔子10 g，白芍10 g，茯苓15 g，柴胡6 g，枳殼10 g，當歸10 g，白術10 g，川芎10 g，甘草6 g，7劑。患者服藥后，脅部疼痛明顯好轉，口干口苦基本緩解，再服7劑，上述癥狀基本緩解。2018年3月12日，患者因3 d前與同事吵架后出現右脅部疼痛加重，伴口干口苦，夜寐欠佳，予以上方作相應加減，加合歡皮10 g，酸棗仁10 g，7劑，患者服藥后，脅部疼痛明顯好轉，睡眠改善，囑患者控制情志、定期復查肝功能及乙肝相關指標。

按：患者平素性情急躁易怒，肝氣失于疏泄，日久化熱，邪熱犯于肝膽，故見脅痛、口干口苦；肝火犯胃，胃失和降，故偶有反酸；肝郁化火，心火偏亢，故見煩躁、情緒易怒；熱邪郁久傷津，故見大便干結、小便黃。應以疏肝理氣，清肝瀉火為治法。方中柴胡、枳殼、川芎等理氣；梔子、牡丹皮清熱瀉火；白芍養血斂陰、緩急止痛；白術、茯苓健脾祛濕；當歸養血和血；甘草補中益氣、緩肝之急。患者每次大怒后癥狀會加重或復發，在治療同時，告知患者調節情緒。

4 行氣活血化瘀法

素體感受濕熱疫毒之邪，濕熱阻遏，肝氣失于調達而氣機阻遏，久病入絡，血行失暢而發生瘀滯，瘀滯日久則導致慢性乙型肝炎發病[6]。臨床常見胸脅疼痛如針刺，痛有定處，脅下痞塊，或見口干不欲飲，面色晦暗，可見朱砂掌、紅絲赤縷，舌下絡脈迂曲，舌質淡紅或暗紅，苔薄白，脈弦或弦澀。

病例：患者，女，40歲。2018年4月13日初診。患者發現HBsAg陽性20余年，反復肝區刺痛疼痛5年，加重10 d。現癥見：面色晦暗，肝區疼痛，痛連兩脅，刺痛為主，痛有定處，入夜加重，行經時有血塊，納食一般，夜寐可，面色晦暗，未見朱砂掌，顏面及胸前可見紅絲赤縷，舌下絡脈迂曲，舌質暗紅，苔薄白，脈弦澀。辨證為瘀血阻絡證，治以行氣通絡、活血化瘀為法。方用鱉龍軟肝湯加減，處方：鱉甲10 g，地龍10 g，丹參10 g，柴胡10 g，郁金10 g，枳殼10 g，白芍10 g，茯苓15 g，白術10 g，甘草6 g，7劑，服藥后，疼痛明顯減輕。繼續服用上述原方15 劑，患者疼痛基本緩解。隨訪3個月，偶有肝區隱痛，可以耐受。囑患者定期復查肝功能、乙肝全套、HBV-DNA、甲胎蛋白、肝膽胰脾彩超等。

按：肝病日久，郁而氣滯，氣滯血瘀，瘀血停滯，痹阻脅絡，故脅痛如刺。氣為血之帥，血隨氣行，因此應行氣與化瘀同行。治以行氣通絡、活血化瘀。方中柴胡、枳殼、郁金行氣疏肝；鱉甲、地龍活血通絡；丹參活血化瘀；白芍、甘草緩急止痛；茯苓、白術健脾化濕；甘草調和。

5 行氣補腎解毒法

素體先天腎陽不足，素體虛弱，加之感受濕熱疫毒之邪，肝氣郁結，機體無力趨毒外出，以致病情纏綿不愈，導致慢性乙型肝炎發病[7]。臨床常見倦怠乏力，腰膝酸軟，脅肋不適，或夜尿增多，小便清長，舌質淡，苔膩，脈弦細。

病例：患者，女，57歲。2018年11月23日初診。患者自幼感染乙肝病毒，反復乏力1年，加重9 d。現癥見：乏力，活動后明顯，伴腰膝酸軟，雙下肢偶有水腫，大便正常，夜尿稍多，納食較前減少，夜寐較差，面色晦暗，可見朱砂掌，顏面及胸前可見紅絲赤縷，舌下絡脈增粗，舌質淡，苔膩，脈弦細。辨證為腎虛濕毒證，以參仙益肝靈加減治以行氣補腎解毒，處方：淫羊藿15 g，女貞子10 g，熟地黃10 g，枸杞子10 g，黨參15 g，山藥10 g，茯苓15 g，柴胡10 g，枳殼10 g，甘草6 g，10劑。患者服藥后上述癥狀較前緩解，以上方加減再與7劑，患者癥狀明顯好轉；配合予以我院院內制劑參仙益肝靈中成藥服用半年，患者HBeAg(乙肝e抗原)轉陰，后隨訪至今未發，囑患者定期復查。

按：患者自幼感染濕熱疫毒之邪，郁結肝臟，肝郁氣滯，久病及腎，腎氣虧虛，故見腰膝酸軟、夜尿稍多；濕毒郁結，濕邪困重，故見乏力；應以行氣補腎解毒為治法。方中淫羊藿、茯苓化濕解毒；女貞子、熟地黃、枸杞子、山藥補腎；黨參、山藥健脾益氣；柴胡、枳殼行氣；甘草調和諸藥。

6 養陰柔肝行氣法

素體感受濕熱疫毒之邪日久，濕熱蘊結或肝氣郁結，日久氣郁化火耗傷肝陰，或久病體虛，精血虧虛導致慢性乙型肝炎發病[8]。臨床常見脅肋隱痛，遇勞加重，頭暈乏力，口干咽干，大便干結等，舌質紅，苔少苔薄，脈弦細。

病例：患者，男，52 歲。2018 年 11 月9日初診。患者既往有慢性乙型肝炎病史，反復右上腹部6年，加重伴頭暈5 d。現癥見：右上腹部隱痛，綿延不休，勞累后加重，頭暈眼花，咽干，納食一般，夜寐欠安，小便黃，大便偏干，日1次，面色晦暗，未見朱砂掌，顏面及胸前可見紅絲赤縷，舌下絡脈迂曲，舌質紅，苔少苔薄，脈弦細。辨證為肝陰不足證，治以養陰柔肝、行氣止痛，方用一貫煎加減，處方：北沙參10 g，麥冬10 g，當歸10 g，生地黃10 g，枸杞子10 g，枳殼10 g，郁金10 g，白芍15 g，甘草6 g，7劑。用藥后患者疼痛、頭暈好轉，再與14劑服用，上述癥狀基本緩解。隨訪6個月未發，囑患者定期復查乙肝相關檢查。

按：患者素體久病體虛，精血虧虛，肝臟失于濡養，故見右上腹部隱痛；肝陰耗傷，滋生內熱，故見咽干；肝精虧虛，不榮于上，故見頭暈，久病陰虛，陰虛氣滯，治以養陰柔肝為主，配合予以理氣。方中生地黃、枸杞子、沙參、麥冬滋補肝腎，養陰柔肝；枳殼、郁金行氣疏肝；當歸、白芍、甘草滋陰養血，柔肝緩急。

7 討論

慢性乙型病毒性肝炎在中醫中屬于“肝著”的范疇，其病因病機復雜多變，多病程長，病情難愈；濕阻氣機則肝失疏泄，故臨床上可見“肝氣郁結證”；肝郁日久，傷及脾臟，則可以導致“肝郁脾虛證”； 肝失疏泄，日久化火，故可見“氣郁化火證”；氣機阻滯，郁久傷陰，可導致“肝陰不足證”；久病及腎或素體脾腎虧虛，復感濕熱疫毒導致“腎虛濕毒證”；氣機不暢，久病入絡，氣血瘀滯，即可導致“瘀血阻絡證”。因此在從氣論治，同時需要辨明“濕、熱、瘀、毒與肝、脾、腎虧虛”兩者之間的關系，治療時在治氣的同時分清祛邪與扶正主次，調理氣血陰陽，才能正確辨證，取得良好的療效。