楊金洪針灸治療頑固性面癱經驗擷要*

王瑩瑩 薛曉靜 吉 佳 王 兵 韓 穎 楊金洪

楊金洪(1960—)，主任醫師，第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事針灸臨床科研工作30余年，臨床上擅長神經內科疑難雜病的針灸治療，尤其對頑固性面癱、帕金森病以及其他神經系統病變引起的震顫麻痹、疼痛等研究較多。對于神經系統一些頑固性病癥的治療，楊老師主張辨證宜審慎、用穴宜精專、多法協同使用，方能促進康復。楊老師對于頑固性面癱有豐富的臨床經驗和獨到的見解，現將其經驗介紹如下。

面癱是針灸科的常見病，多數可以完全治愈，若面神經損傷較為嚴重，或早中期未得到及時的治療，造成一些患者恢復緩慢，超過一定的時期就成為頑固性面癱。但對頑固性面癱診斷的時間節點尚無定論，近年文獻報道有將頑固性面癱界定為面癱發病的1個月[1]、2個月[2]、3個月[3]，6個月[4]甚至一年以上[5]。楊老師認為將超過3個月還未痊愈的面癱診斷為頑固性面癱更為合適。其臨床表現除了基本的口角歪斜、額紋淺或消失、面部肌肉松弛、口角下垂、眼瞼閉合不全等癥狀外，并逐漸出現了鱷魚淚、面肌僵硬或痙攣、聯帶運動、面肌萎縮、倒錯等癥狀，嚴重影響患者的生活質量。

1 謹守病機 痰瘀并治

楊老師認為，面癱初期多為風寒或風熱之邪侵入人體，傷及陽明、少陽筋脈，致使經脈組滯，筋脈失養，面部肌肉遲緩而致口眼歪斜。病程遷延不愈，邪氣羈留日久，則氣血愈虛，氣虛推動無力，致血瘀，津液滯留不行，停留為痰，痰瘀互結，閉阻經絡，經絡失養愈盛，久之則發展為頑固性面癱。可以看出，痰瘀互結，正虛邪戀是頑固性面癱的主要病機，益氣養血、化痰祛瘀通絡是頑固性面癱的主要治則，使面部諸經經氣互相流通灌注，以促進面部經筋功能恢復。

因此，楊老師認為經絡瘀滯型、痰濕阻滯型的頑固性面癱在臨床中最為常見。其中經絡瘀滯型辨證要點：面部無冷熱感，久治不愈，或有局部肌肉癱瘓，或“倒錯”現象，或單獨殘留部分肌肉癱瘓(如眼瞼不能閉合，或人中溝偏斜，或下頜歪斜)，舌正常或有瘀點；痰濕阻滯型辨證要點：面肌痙攣、聯動運動、鱷魚淚，可伴有聽覺改變，舌前2/3的味覺減退及唾液分泌障礙等，起病初外耳道出現皰疹，舌質淡，舌白膩，邊有齒痕，脈滑或沉細。

2 多用巨刺與透刺針法 局部與遠端腧穴相配

在治療頑固性面癱的過程中，楊老師擅用透刺與巨刺，透刺常選地倉向頰車或下關透刺4 mm、陽白透魚腰3 mm、迎香向上透刺3 mm。頭面部經絡分布豐富，透刺可一針貫多經、通多穴，以加強針感，充分發揮多經、多穴的綜合療效，且通過透刺進可刺激相應的肌肉與神經，提高其興奮性，促進面神經與表情肌的恢復。具體應用還可根據病情選用，若鼻唇溝平坦，地倉透迎香；頦唇溝歪斜者，承漿透地倉；目不能合，陽白透魚腰或攢竹等。針刺的方向應與下垂和歪斜的方向相反，通過透刺對患側肌肉形成的提拉力來牽動面部的肌肉，促進面肌力量的恢復。手法上順時針拈轉針柄180°，并向上提起針柄，使針體上提，產生斜向提拉力而牽動患側面肌的活動，從而被動運動周圍嘴角和眼部肌肉，逐漸增強口輪匝肌、提口角肌、眼輪匝肌等面肌力量，在施針后可即刻改善患者嘴角下垂和眼瞼閉合不全的癥狀。有研究發現：利用激光散斑對比分析技術，長期失神經支配的面肌組織的微血管顯著減少，而血液循環的改善,可減緩面肌萎縮的發生時間，而透刺法能夠有效地增加局部血液灌注量、促進面神經功能恢復、改善患者的臨床癥狀[8]。

巨刺也是楊老師常用的針刺方法之一，通過巨刺法針刺健側，更容易激發經氣，促進氣血的運行，增加健側血流量，建立豐富的側枝循環，達到通經絡、調陰陽的效果，以此提高療效縮短病程，減少后遺癥[9]。現代醫學認為，面癱初期面神經發生缺血、水腫的炎性反應時，骨性面神經管無法相應的擴張，造成了面神經受壓，臨床表現為面部表情肌的癱瘓[10]。到了后期，面部水腫減退，炎癥反應減輕，面神經開始啟動自我修復功能，此時若單純針刺患側，可能會使面神經產生激惹而出現面肌痙攣，受損組織產生粘連，受損的面神經、組織等受到二次損害從而使面癱纏綿難愈或者加重病情等不良反應，此時應該以保護性治療為主。

此外，由于患者病情與體質的差異，也應根據其病情辨證論治，在主穴的基礎上，若屬于經絡瘀滯證，加曲池、血海、膈俞，痰濕阻滯證型可加足三里、豐隆等穴位。并結合電針治療，采用疏密波,有研究表明疏密波有利于消除炎癥水腫，修復和再生受損的神經與肌肉[11]，強度以患者能忍受并可見肌肉收縮為度，防止出現面部肌肉痙攣與聯動。腦血管意外出現的面癱，除局部和遠端取穴外，還應加頭針運動區或者感覺區。同時需要注意電針刺激量不宜過大，防止面肌痙攣和聯帶運動。

3 善用灸法 扶正祛邪

楊老師認為頑固性面癱的患者有聯動、肌肉萎縮情況時選擇隔姜灸效果較好。觸診患側面肌時醫者手下有凹陷、空虛感，或者患者有不受按、面部癱軟無力的感覺，即“陷下”的癥狀，是由于經脈陷下，氣血不足以濡養經筋及絡脈所致。根據“虛則補之”及“陷下則灸之”的理論，楊老師認為此時應多選擇艾灸療法，尤其是隔姜灸法。《醫學入門》曰：“虛者灸之使隨火氣以助元氣也……寒者灸之使其氣復溫也”。楊老師對于針刺效果不明顯，或兼虛寒癥狀的患者，常重用灸法，尤以隔姜灸為主，即“針所不為，灸之所宜”。艾葉具有溫通經絡、行氣活血之功，生姜味辛性溫，具有溫中回陽，散寒化飲之功，用隔姜灸使艾火的溫熱作用直接作用于面部穴位，起到增強調和患部經絡氣血，溫經通絡，扶正祛邪的作用。系統評價也顯示灸法治療頑固性面癱具有更好的療效，能有效改善House-Brackmann 面神經功能分級，降低面癱后遺癥發病率[12]。

所需藥物：清艾條，或者艾絨、蘄艾；鮮生姜。具體做法是：①針刺后，鮮生姜切片, 厚2～3 mm, 艾柱如蓮子大小；②用針將姜片扎穿數次，放置艾柱點燃后置于施術穴位上(陽白、地倉、迎香、頰車、下關等),每次取3個穴，每個穴位燃燒4～6壯，大約40 min。當患者感到灼熱或灼痛時挪動姜片，挪動姜片時要按壓皮膚，使熱度透下去，以局部皮膚潮紅為度。隔日1次，直至痊愈。此外，頑固面癱應多灸百會穴，使清陽得升，濁陰得降，氣血得行，腦海得充，從而貫通面部的陽氣，促進疾病的恢復。

現代研究表明面癱病理變化早期主要是面神經水腫、髓鞘與軸突有不同程度的變性，后期呈現纖維化，在治療上后期主張改善組織營養狀態，調節機體防御抗病能力，提高神經肌肉組織興奮性，加速神經再生過程[13]。目前研究已經表明，艾灸干預能夠調節局部穴區組織紊亂的神經遞質，能夠影響局部組織的能量代謝，增加內皮組織一氧化氮、前列環素、內皮源性超極化因子含量，調節局部微小血管舒張功能，促進局部血液循環[14]，進而改善局部缺血缺氧狀態，促進神經功能恢復[15]，而且療效與灸量具有相關性[16]。楊老師主張隔姜灸常規為3壯，頑固性面癱者建議加為4～6壯。

4 辨證論治 針藥結合

楊老師在臨證時擅長針藥結合，針對一些頑固性面癱采用針灸與藥物結合的方法。在中藥治療方面，楊老師常在牽正散的基礎上，根據頑固性面癱“痰瘀互結，正虛邪戀”的病機特點，加減用藥：白附子10 g，僵蠶9 g，全蝎6 g，荊芥12 g，防風12 g，蜈蚣2條，板藍根15 g，白芍10 g，當歸10 g，川芎12 g，桃仁10 g，紅花10 g，炙甘草6 g。用法用量：水煎，200 ml，早晚溫服，每日1劑。在臨證過程中，根據患者的病情進行加減，若血瘀甚者，加三七塊；若痰濕甚者，加半夏、陳皮；若風甚者，加蟬蛻以祛風解痙。若伴有面部緊兼痙攣者予以白芍、甘草，酸甘化陰，養陰柔筋；面肌無力較甚者，加黃芪、白術以健脾益氣。

此外，楊老師還常配合使用穴位注射法治療頑固性面癱，常用的注射藥物有復方樟柳堿注射液、甲鈷胺注射液，選穴分為3組：患側地倉、承漿、頰車；下關、顴髎、四白；攢竹、陽白、絲竹空。3組穴位交替使用，每周2～3次，10次為一個療程。在多年的臨證中，楊老師強調根據不同的面癱類型選用不同的注射藥物，認為復方樟柳堿穴位注射對于松弛型的頑固性面癱效果比較好，對于面癱面部肌肉萎縮型則較差。若出現面肌痙攣、倒錯的建議進行遠端穴位注射。

5 典型病例

患者，男，61歲。2018年3月1日來診，患者自訴2017年6月12日出現右側口眼歪斜5個月，曾在外院藥物、針灸、埋線等對癥治療，病情好轉。刻下癥見：右眼瞼閉合不全、露白1 mm，漱口時右口角漏水，笑時口角歪向左側，右側鼻唇溝加深，右側口角稍高于左側(倒錯)，右側口眼聯動。入睡困難，易醒，醒后難以再眠，心煩易怒，思慮多，焦慮。查體：舌質淡紅，苔薄白，脈弦細。診斷：頑固性面癱(經絡瘀滯證)，治療以行氣活血，祛風通絡為主。針灸處方：百會、印堂、安眠、睛明、承泣、下關、大椎、心俞、膈俞、肝俞、脾俞、腎俞，風池透刺風府、合谷透刺勞宮、太沖透刺涌泉。頭面部以患測取穴為主，四肢及背部均取雙側,一周3次。足三里穴采用甲鈷胺注射液穴位注射，一周2次。中藥處方：白附子10 g，僵蠶9 g，全蝎6 g，荊芥12 g，防風12 g，蜈蚣2條，板藍根15 g，白芍10 g，當歸10 g，川芎12 g，桃仁10 g，紅花10 g，炙甘草6 g，三七塊10 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g。日1劑，水煎早晚分服。針灸10次為一個療程，治療10次后患者睡眠較好，右眼瞼已可完全閉合，效不更方，停服中藥，在右側承泣、下關穴處加隔姜灸。3個療程后患者面部癥狀已基本消失，精神睡眠可，納食佳，二便調，告愈。

按：《素問·評熱病論》云：“邪之所湊，其氣必虛”，又云：“正氣存內，邪不可干”，本病案病程較久，屬于虛實加雜，治療以扶正祛邪為根本原則，背俞穴是調整臟腑機能的要穴，故選大椎、心俞、膈俞、肝俞、脾俞、胃俞、腎俞穴，其中大椎為督脈要穴，通督以振奮陽氣，膈俞活血祛風，肝俞補益肝血、息風止痙，改善面肌痙攣，脾俞、胃俞健脾益胃補益后天，化生氣血，腎俞以補腎精，強健先天。睛明、承泣、下關為局部取穴，直達病所，因患者已出現聯動、倒錯，故面部選穴宜少，手法宜輕，百會、印堂、安眠養心安神，治療失眠同時，以“靜”制動，通過針刺安神的穴位改善局部痙攣的癥狀。其中采用透刺的針刺方法加強活血通絡的效果，諸穴、諸法合用共奏行氣血、化瘀滯、通絡止痙的功效。由于該病的患處在面部，容易給患者帶來較大程度的心理負擔，會產生焦慮、抑郁等情緒而影響工作和社會交往。因此，在治療頑固性面癱時，楊老師強調配穴用藥應重視安神，并重心理疏導。

總之，頑固性面癱的治療，楊老師主張多法協同應用，針對其病機辨證用藥和歸經取穴，根據面肌狀態選用穴位注射和隔姜灸。關于頑固性面癱針刺頻次，楊師認為以一周2～3次為佳，防止因刺激過多引發面肌痙攣及聯帶運動等后遺癥。該病久病多虛，輕手法為補，不僅面癱初期刺激不宜太重，起效慢的恢復期也不應刺激太重，否則后期容易出現萎縮和聯動。楊老師認為頑固性面癱的治療，需謹守病機效不更方，醫患互相配合，長期堅持方能取得滿意效果。