加味過敏煎治療兒童腺樣體肥大驗案舉隅

張 璞 劉 曉 李國華 楊廣源

兒童腺樣體肥大是一種長期反復發病的兒科疾病，增生肥大的腺樣體會導致鼻阻塞、咽鼓管咽口受壓狹窄等, 繼發鼻-鼻竇炎、分泌性中耳炎及呼吸道炎癥。當肥大超過50%以上時阻塞上呼吸道，導致缺氧，出現阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAHS)，輕者影響兒童生長發育，重者損害多系統器官功能。但多年臨床實踐證明，過敏性鼻炎引起的腺樣體肥大，即便手術治療無法避免阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征復發[1]。由于傳統腺樣體刮除術等手術未能完全切除腺樣體，并未解決鄰近器官原發疾病如中耳炎、鼻竇炎等疾病，同時也沒有控制炎癥發生，扁桃體等淋巴組織會代償增生肥大。楊廣源教授結合小兒腺樣體肥大病理生理特點，以過敏煎化裁，自擬加味過敏煎，用于治療過敏性鼻炎引起的小兒腺樣體肥大，每獲良效。

1 病證分析

腺樣體是兒童咽部淋巴環的一部分，是與扁桃體一樣重要的免疫防御器官。當傳染原、過敏原和其他致病因素接觸腺樣體引起免疫反應后，腺樣體和扁桃體可產生多種免疫球蛋白，例如IgA、IgG、IgM、IgD和IgE。 特別是分泌型IgA對上呼吸道膜的表面具有防止傳染原和過敏原入侵的作用[2]。人出生后腺樣體即發育成熟，腺樣體肥大的病因較為復雜，目前尚未完全明確[3]。可有生理性增生，在兒童和青少年時期腺樣體體積最大,以后逐漸縮小。病理性增生是由于隱藏在鼻腔后腺樣體反復被鼻黏膜過敏性炎癥產生的分泌物刺激引起的。

目前中醫古籍中并無明確的病名記載兒童腺樣體肥大。根據臨床癥狀特征，突出以打鼾、張口呼吸、鼻塞、流涕為主要癥狀的臨床表現形式，故許多醫家命名各異，在臨床并沒有統一規范。徐榮謙[4]認為本病病名為“窠囊”，主要來源于丹溪“痰夾瘀血，遂成窠囊”之說的范疇。誠如喻嘉言所云：“窠囊之痰，如蜂子之穴于房中，如蓮實之嵌于蓬內，生長則易，剝落則難，其外窄中寬，任行驅導痰涌之藥，徒傷他臟，此實閉拒而不納耳……痰入即久，則阻礙氣道，而氣之奔入者，復結一囊也。”趙文萍等[5]則認為本病的病名來自于《靈樞·憂恚不言》中的“頏顙”之癥，其中有“頏顙者，分氣所瀉也…人之鼻洞涕不收，頏顙不開，分氣失也”的記載。其所描述的癥狀與本病類似。姜之炎[6]認為本病為鼻咽部淋巴系統的慢性炎癥，故可屬于中醫“痰核”范疇，《丹溪心法》謂：“凡人頭面、頸頰、身中有結核，不紅不痛，不作膿者，皆痰注也”。

導師楊廣源教授根據多年臨床觀察發現，由于腺樣體肥大引起空氣經鼻吸入不暢，更多經口腔吸入，所以腺樣體肥大的兒童過敏性鼻炎的癥狀減少甚至消失了，更多表現為揉眼睛、搓鼻、睡覺鼻塞、打鼾。但治病求本，本質上可歸屬為“鼻鼽”的范圍。同時認為小兒腺樣體增生肥大的原因，有外因、內因之分。外因責之于感受風邪，風為陽邪、其性主動而善行數變，加之小兒腠理疏松，肺衛不固，易感受六淫邪氣而發病，故過敏性疾病具有發病快、傳變迅速、與過敏原接觸后易反復發作的特點。且本病發作前多伴有先兆癥狀如鼻癢、咽癢及氣道發癢、胸悶、咳嗽、打噴嚏、流涕等，也是風為陽邪、其性開泄的體現。同時風為百病之長，易與六淫諸邪相合為病，感受風溫熱邪，則傷陰耗氣，灼津成痰；或感受風寒濕邪，引動痰濕，結聚于鼻咽部，兩者均可導致腺樣體增生肥大。內因則多為臟腑虛弱、飲食內傷。小兒臟腑本就虛弱，又飲食不節，挑食過食肥甘厚味，缺乏適當運動，脾胃運化不足，久則聚濕生痰，痰濕聚集于鼻咽部，導致腺樣體增生肥大。

2 方藥分析

過敏煎，由防風、銀柴胡、烏梅、五味子、甘草組成，是中醫大家祝諶予的經驗方，功效能疏風解表、清肺止咳。該方藥物組成性味平和，陰陽并調，藥物作用有收有散，升降相宜。現代藥理研究證實，過敏煎可以阻斷Ⅰ型過敏患者的H1受體并降低其血清IgE水平，從而起到抗過敏、抗炎作用[7]。楊廣源教授結合小兒病理生理特點，及多年臨床一線的診治經驗對過敏煎有了進一步認識，將其加減化裁，自擬加味過敏煎：防風6 g，銀柴胡6 g，烏梅6 g，五味子6 g，黃芩6 g，赤芍6 g，炒杏仁6 g，穿山龍15 g，炒牛蒡子6 g，木蝴蝶6 g，辛夷6 g，蒼耳子6 g，甘草6 g，紫菀6 g，鹽車前子12 g，蜜麻黃6 g，桔梗6 g，雞內金6 g。方中防風解表散寒，祛風勝濕。銀柴胡退熱而不苦泄，為清虛熱的要藥。烏梅斂肺而止咳，用于久咳不止。五味子味酸收斂，性溫而不熱不燥，臨床上可養陰生津、斂肺止咳。黃芩苦寒，入肺經，能清實熱，瀉肺火。赤芍涼血消腫。炒杏仁味苦，微溫，歸肺、大腸經，止咳平喘，潤腸通便。穿山龍祛風除濕，舒筋通絡，活血止痛，止咳平喘。肺系疾病久病多見瘀相，臨床患者多表現為咳嗽、痰多、喘息，伴有胸悶氣短、口唇發紺、舌暗紫、脈沉細澀等血瘀癥狀。楊廣源教授多年臨床選擇用穿山龍為主藥治療肺系疾病，認為穿山龍善于止咳化痰平喘、活血化瘀，且有腎上腺皮質激素樣作用，但無激素樣的不良反應，臨床有顯著療效。炒牛蒡子：辛苦而寒，主要有透發與清泄兩種功效，既能疏散風熱，又能清解熱毒，且能利咽，臨床應用以風熱表癥兼有咽喉腫痛者。木蝴蝶用于咳嗽音啞。本品有清肺開音的效用，能治療咳嗽音啞的癥候。辛夷入肺經，引諸經上行于鼻，祛邪止涕、通塞利竅。蒼耳子散風寒，祛風濕，通鼻竅，止癢。紫菀味辛，苦，溫。歸肺經，功能潤肺下氣，消痰止咳。車前子味甘性微寒，甘則升，寒則降，如此一藥之中有升有降，可調節肺氣出納；且甘寒清熱，性專降泄，故能通利小便、滲濕而止瀉；入肝可清肝熱，治目赤腫痛；入肺可祛痰止咳，消除腺樣體肥大每獲奇效。蜜麻黃味辛、微苦，性溫，歸肺、膀胱經，發汗散寒，宣肺平喘，利水消腫。桔梗宣肺，引藥上行，味苦、辛，性平，歸肺經，功能宣肺，利咽，祛痰，排膿。雞內金味甘，性平，歸脾胃、小腸、膀胱經，功能健脾開胃，消食積。甘草調和諸藥。

3 預防調護

兒童腺樣體肥大病程反復遷延難愈。故該病治療過程中預防調護至關重要。楊廣源教授總結出“避”“忌”“替”“移”四大方面。即①避免接觸一切過敏原：避免吸入花粉、塵土及霉菌，避免吸入二手煙、冷空氣及刺激性氣味。②小兒肺脾腎常常不足，平素喂養注意“要想小兒安，三分饑與寒”，切忌家長追著孩子喂飯，增加脾胃消化負擔，忌食生冷、辛辣刺激食物及南方水果，規律飲食并適當鍛煉減重。③替換掉生活中可疑的日常用品，例如盆栽、毛毯、毛絨玩具、寵物、新家具。④必要時移居到濕潤溫暖、污染少的環境。

4 病例舉隅

案1李某，女，3歲。2018年3月6日初診。患兒1個月前因外感風寒后出現晨起打噴嚏，流清涕，遇風及刺激性氣味加重，時有鼻癢。家長自行予口服“維C銀翹片”，上述癥狀無緩解。就診時癥見：陣發性鼻塞鼻癢，伴打噴嚏，流鼻涕，睡眠時打鼾，呼吸不暢，納食不馨，夜寐差，大便干，2～3日一行，小便正常，舌質紅，苔薄白，脈浮。既往史：過敏性鼻炎病史1年。輔助檢查：鼻內鏡檢查提示：鼻黏膜蒼白，鼻通氣差，腺樣體肥大。西醫診斷：腺樣體肥大；過敏性鼻炎。中醫辨病辨證為鼻鼽病，風邪襲肺證。方用加味過敏煎加減，具體方藥如下：防風6 g，銀柴胡6 g，烏梅6 g，五味子6 g，黃芩6 g，赤芍6 g，炒杏仁5 g，穿山龍15 g，炒牛蒡子6 g，木蝴蝶6 g，辛夷6 g，甘草6 g，紫菀10 g，鹽車前子12 g，蜜麻黃5 g，桔梗10 g，炒雞內金6 g。共7劑，每日1劑，水煎服，分早晚2次飯后溫服。并囑患兒家長注意使患兒避免接觸過敏原，適當活動，養成良好的飲食習慣。2018年3月13日復診：服藥后上訴癥狀較前明顯好轉，偶流清涕，納寐可，夜間打鼾減輕，二便調，舌質淡紅，苔薄白。繼續服用7 劑后諸癥除。

按：本案根據患者病史及噴嚏、流清涕、鼻癢癥狀可診斷為小兒鼻鼽。初診時，患兒鼻癢、諸癥遇風及刺激性氣味加重，因“風為百病之長”“風盛則癢”“風邪善行而數變”，且小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，易感外邪，考慮患兒為外感風邪， 本虛而不能驅邪外出，風邪侵襲肺系，致鼻竅不利，而發噴嚏、清涕、鼻癢癥狀。舌紅苔薄白、脈浮均為表證之象。故辨證為風邪襲肺證。方用加味過敏煎疏風解表，清肺健脾化痰。初診后患兒癥狀較前好轉，說明辨證及治療思路正確。二診時患兒舌質轉淡，苔薄白，效不更方，繼服7劑。7劑后，癥狀基本痊愈，隨訪半年未復發。

案2患者王某,男,4歲。2019年7月30日就診。患兒近6個月以來，感冒反復發作，晨起咳嗽,噴嚏接連5次以上,流清涕,鼻咽癢,且每值氣候變化及受風后多發, 夜間睡眠，伴有鼻塞而張口呼吸，打鼾，家長自行予口服小兒感冒顆粒后，癥狀斷斷續續，反復發作，自汗,納可，寐差，小便黃,大便正常，舌淡紅,苔薄白,脈浮。輔助檢查：鼻內鏡檢查提示：鼻黏膜蒼白，鼻通氣差，腺樣體肥大。中醫辨病辨證為鼻鼽病，肺衛不固，風邪襲肺證。方用加味過敏煎加減，具體方藥如下：防風6 g，銀柴胡6 g，烏梅6 g，五味子6 g，黃芩6 g，赤芍6 g，炒杏仁5 g，穿山龍15 g，炒牛蒡子6 g，木蝴蝶6 g，辛夷6 g，甘草6 g，紫菀10 g，鹽車前子12 g，蜜麻黃5 g，桔梗10 g，炒雞內金6 g，炒白術6 g，生黃芪6 g。共7劑，每日1劑，水煎服，分早晚2次飯后溫服。并囑患兒家長注意使患兒避免汗出受風寒而感冒，避免接觸過敏原，適當活動，合理飲食。2019年8月6日復診：服藥后上訴癥狀較前明顯好轉，汗出減少，納寐可，夜間打鼾明顯減少，二便調，舌質淡紅，苔薄白。效不更方,繼用原方7劑后,諸癥消除。

按：患兒每值氣候變化及受風后多發感冒，平素易汗出，均是肺衛不固，易受風邪襲肺，而致咳嗽,噴嚏接連不斷,流清涕,鼻咽癢。癥狀反復發作后，引動痰濕結聚于鼻咽部，引起腺樣體肥大。本案用加味過敏煎抗過敏，清肺健脾化痰；加炒白術、生黃芪配防風，以奏益氣扶正，固表止汗之功。

5 小結

楊廣源教授臨證過程中本著“中西合參，治病求本”的思想，針對小兒腺樣體肥大，勤求古訓，結合現代醫學，探求病因，治療以疏風解表、清肺健脾化痰為法，方擬加味過敏煎，快速有效緩解患兒癥狀。同時導師臨證重視對患者及家屬的醫學科普教育及預后調護，特別注重中醫“未病先防，既病防變”的“治未病”理念，故在臨床應用及后期隨診中觀察發現，疾病的復發率較低，切實有效改善了患兒的生活質量，有理想的臨床應用價值，今后可進一步研究，為中藥新藥開發奠定了臨床基礎。