關于防控疫情一線科室醫護人員在2019新型冠狀病毒感染的肺炎救治工作中的體會與建議

石云鋒?師小函?梁晶晶?淦偉強?張天托?吳本權

【摘要】2019新型冠狀病毒（2019-nCoV）的出現及迅速傳播給人類健康及全球公共衛生安全帶來極大的危害及挑戰。呼吸與危重癥醫學科、急診科、感染性疾病科等是防控疫情一線科室，這些科室醫護人員是發熱門診、隔離病房及ICU的主要力量。該文對2019-nCoV感染的肺炎發病機制及臨床表現進行概述，介紹2019-nCoV感染的肺炎救治工作中的體會，重點描述醫護人員的個人防護與救治患者、救治重癥患者中的支持治療與抗感染治療，并提出相關建議。

【關鍵詞】2019新型冠狀病毒;呼吸與危重癥醫學科;急診科;感染性疾病科;醫護人員;

防護

Experience and suggestions of medical staff from the front-line departments in the treatment of 2019-nCoV infection Shi Yunfeng， Shi Xiaohan， Liang Jingjing， Gan Weiqiang， Zhang Tiantuo， Wu Benquan. Department of Respiratory and Critical Care Medicine， Department of MICU， the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangzhou 510630， China

Corresponding author， Wu Benquan，E-mail： zswbq@ 163. com

【Abstract】The emergence and rapid spread of 2019 novel coronavirus （2019-nCoV） bring severe harm and challenge to human health and global public health security. Department of Respiratory and Critical Care Medicine， Department of Emergency and Department Infectious Diseases are the front-line departments for epidemic prevention and control. The medical staff from these departments are the main forces of Fever Outpatient， Isolation Ward and ICU. In this article， the pathogenesis and clinical manifestations of 2019-nCoV infection were summarized， the experience in the treatment of 2019-nCoV infection was introduced and relevant suggestions were put forward， focusing on the personal prevention and protection of medical staff， and supportive treatment and anti-infection treatment for severe patients.

【Key words】2019 novel coronavirus;Department of Respiratory and Critical Care Medicine;

Department of Emergency;Department of Infectious Diseases;Medical staff;

Prevention and protection

冠狀病毒是一類基因組為線性單股正鏈RNA病毒，廣泛存在于自然界，引起人和動物呼吸道、消化道和神經系統疾病[1]。近年來，嚴重急性呼吸系統綜合征（SARS）冠狀病毒、中東呼吸綜合征（MERS）冠狀病毒先后引發疫情，雖然最終都得到控制，但對人類健康和世界經濟造成巨大的破壞。2019年底中國武漢市出現2019新型冠狀病毒（2019-nCoV）感染的肺炎（新冠肺炎）疫情，據國家衛生健康委員會每日統計數據顯示，疫情迅速蔓延至全國。同時，日本、韓國、東南亞、歐洲、美國等多個國家和地區也相繼出現疫情[2-3]。此次疫情與SARS疫情有相似之處，如引起呼吸系統感染、經飛沫傳播、可人傳人等，但傳染性比前者更強。該疫情的出現及迅速傳播給人類健康及全球公共衛生安全帶來極大的危害及挑戰[4-6]。2019-nCoV已被確定為此次疫情的病原體，研究顯示其與蝙蝠SARS樣冠狀病毒同源性高達85%[7]。2019-nCoV的主要傳播途徑包括呼吸道飛沫、接觸傳播，氣溶膠、消化道等傳播途徑尚待明確。疫情防控的要點仍是傳統的控制傳染源、切斷傳播途徑、保護易感人群。新冠肺炎被列為按照甲類傳染病管理的乙類傳染病。目前，武漢市及其周邊城市以外地區的感染病例仍多數為輸入性病例。但2019-nCoV已被證實能夠人傳人，出現輕癥感染者及隱性感染者，醫務人員以及各地區無武漢旅居史的病例數正在增加，同時，重癥病例病死率居高不下，防控疫情、救治患者形勢嚴峻。臨床醫務工作最有效的仍是傳統的“早發現、早診斷、早治療、早隔離”。理解了上述基礎知識與目標后，結合理論及臨床實際工作的經驗，筆者對新冠肺炎救治工作中的體會與建議進行概述，并將重點講述2個方面的“盾”與“矛”：①醫護人員的個人防護與救治患者;②救治重癥患者中的支持治療與抗感染治療。

一、新冠肺炎的發病機制及臨床表現

在呼吸系統，2019-nCoV感染的靶細胞為呼吸道上皮細胞。呼吸道上皮細胞高表達一類血管緊張素轉化酶2（ACE2）的膜受體。2019-nCoV通過ACE2受體黏附并侵入宿主細胞[8]。病毒在宿主細胞內的核酸復制、蛋白合成、新病毒組裝及分泌會損害宿主細胞，同時病毒繁殖激活免疫反應，誘導免疫細胞產生大量促炎性細胞因子。這些劇烈的免疫反應導致宿主細胞變性、壞死乃至脫落，引起黏膜充血、水腫和分泌。當病毒蔓延至下呼吸道，可引起毛細支氣管炎和間質性肺炎、肺水腫、肺泡出血等嚴重的病理反應，并導致重癥肺炎或ARDS[9]。

根據目前病例統計數據，新冠肺炎潛伏期約1 ～ 14 d，臨床表現以發熱、乏力、肌肉酸痛、干咳為主要表現，多數患者起病癥狀輕微，可無發熱，或伴隨消化道癥狀，血常規示白細胞總數無升高甚至降低，淋巴細胞計數減少，影像學表現為間質性肺炎，臨床表現為“非典型肺炎”，多在1周后恢復，多數患者預后良好[7， 10]。對于2019-nCoV，目前尚沒有確切的特效抗病毒藥物[11]。部分患者在感染1周后出現呼吸困難，嚴重者快速進展為重癥肺炎、ARDS、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙，甚至少數患者病情危重死亡。病重或死亡病例者多為高齡、有肺部疾病或慢性基礎疾病者[9]。預后取決于機體對2019-nCoV的免疫強度以及有無繼發感染[12]。

二、醫護人員的個人防護和診室及病房的管理

1. 醫護人員的個人防護

對新冠肺炎，高度強調防護的意識，全體醫護人員應完成三級防護的培訓與演練，如手衛生、穿脫防護服，落實到個人，通過考核后上崗。呼吸與危重癥醫學科、急診科、感染科等是防控疫情一線科室，這些科室醫護人員是發熱門診、隔離病房及ICU的主要力量。科室醫護人員應每日自行監測身體狀況，發現身體不適及時報告。做好個人防護是對同事及患者最大的支持。同時，因為醫護人員在防控疫情過程中，直接面對緊張、恐懼的患者，又憂慮傳染給家人，身心都處于應激狀態。在重視防護的同時也應增強醫護人員緩解心理壓力的能力。防護措施除了掌握傳染病防治法、院感相關規章制度里的內容如戴口罩、勤洗手、穿隔離衣或防護服外，建議注意以下幾個細節：①合理飲食，注意休息，適量運動，保持良好的生理及心理狀態;②新冠肺炎發生在冬春季，氣溫低，穿防護服前要穿夠保暖的衣服，脫防護服的時候還要避免污染;③將穿脫防護服的流程貼于墻上，穿脫時要動作熟練、準確，但又不能太快速，以避免浪費及污染;④上崗前要預留時間，不同批次防護物資可能不統一，如防護服有連體或分體的，預留時間熟悉以減少失誤;⑤做好其他細節，如內層鞋套的使用、護目鏡防霧處理、預防N95口罩以及防護服對皮膚損傷等等。

2. 診室及病房的管理

各醫療場所分污染區、緩沖區和清潔區，ICU病區還應配備負壓病房，按傳染病防治法及院感規章制度管理。建議從清潔通道到污染通道為單向。病區加強空氣和物品的消毒，對于疑似病例及確診病例的使用物品及排泄物，由院感科安排專人、專業途徑消毒處理。增加空氣消毒機，每間診室、病房輪替使用、消毒。清潔區保持清潔、通風。對隔離病房及ICU，新冠肺炎患者應按院感隔離制度，禁止探視及陪護。如特殊情況需要探視，向醫院職能部門請示后，按三級防護標準，由醫護人員陪同在規定時間內完成探視。

三、病患的救治

1. 發熱門診、急診工作

1.1 接診管理

嚴格診室管理，醫師逐個接診，患者有序候診，防止患者或家屬在情緒失控時撕扯醫師。圍繞疑似病例的篩查和確診，在努力提高接診速度與效率的同時，盡最大努力減少漏診、誤診。建議措施：①發熱門診及急診患者填寫《新冠肺炎疑似病例初步篩查登記表》，信息包括是否有湖北省、武漢市旅居史，是否有接觸新冠肺炎疑似或確診病例史，有無發熱、咳嗽等癥狀;②接診醫師完善《發熱門診、急診新冠肺炎疑似病例病史采集表》，包括體溫、心率、表觀血氧飽和度等;③對于流行病學史，注意部分患者可能會隱瞞流行病學史，或有流行病史而無發熱、咳嗽等癥狀;④交接班內容包括及時查看患者檢驗或檢查報告;⑤一旦發現疑似病例，即啟動專家組會診，安排患者隔離，并聯系專人取標本送檢。

1.2 接診處理程序

接診醫師職責的重點是篩查疑似病例并判斷病情。呼吸系統普通病原體感染可引起發熱，常見伴隨癥狀包括咳嗽、咳痰、呼吸困難、胸痛等，血常規檢查可見白細胞總數和中性粒細胞計數升高，CRP、降鈣素原等炎癥指標升高，胸部CT等影像學檢查有助于明確肺炎診斷并判斷炎癥范圍。而如前所述，新冠肺炎表現不典型，需與普通病原體感染以及發熱而無呼吸道癥狀者進行鑒別診斷。新冠肺炎的患者按如下流程篩查[7， 13]。

新冠肺炎的流行病學史包括：①發病前14 d內有武漢市及周邊地區，或其他有病例報告社區的旅行史或居住史;②發病前14 d內曾接觸過來自武漢市及周邊地區，或來自有病例報告社區的發熱或有呼吸道癥狀的患者;③聚集性發病;④與2019-nCoV感染者有接觸史。2019-nCoV感染者是指病原核酸檢測陽性者。新冠肺炎的臨床表現包括：①發熱和（或）呼吸道癥狀;②具有肺炎影像學特征;③發病早期白細胞總數正常或降低，或淋巴細胞計數減少。有流行病學史中任何一條并符合臨床表現中任意2條者為疑似病例。疑似病例具備以下病原學證據之一者為確診病例。病原學證據包括：①呼吸道標本或血液標本實時熒光定量PCR檢測2019-nCoV 核酸陽性;②呼吸道標本或血液標本病毒基因測序，與已知的2019-nCoV高度同源。對于核酸檢測陰性但臨床表現強烈提示為疑似病例的患者，要重視胸部CT在診斷中的重要作用。典型的胸部影像學表現為：早期呈現多發小斑片影及間質改變，以肺外帶明顯，進而發展為雙肺多發磨玻璃影、浸潤影，嚴重者可出現肺實變，胸腔積液少見。發現疑似病例需隔離并進一步確診、治療。根據患者病情判斷臨床分型，確定治療場所及治療方案。

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（收稿日期：2020-02-09）

（本文編輯：林燕薇）