中青年卵圓孔未閉持續性右向左分流與隱源性腦卒中的相關性分析

徐亮，周暢，李潔，韓仲謀，周軍

不明原因的缺血性腦卒中稱為隱源性腦卒中，在中青年缺血性腦卒中患者中比例約25%～50%[1-3]。卵圓孔未閉與隱源性腦卒中密切相關，大量研究表明[4-5]，卵圓孔未閉可能是隱源性腦卒中的最重要危險因素，但關于卵圓孔未閉引起隱源性腦卒中的機制有很大的爭論。近年來，隱源性腦卒中與心臟右向左分流之間的關系越來越引起關注[6]。經胸超聲心動圖聲學造影（cTTE）對于卵圓孔未閉右向左分流具有敏感度高、安全、適用范圍廣等優勢，同時也可對右向左分流的分流量作出半定量評估[7]，因此，本研究通過cTTE 來探討卵圓孔未閉右向左分流與隱源性腦卒中的關系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2016 年8 月至2018 年6 月我院收治的隱源性腦卒中患者118 例（腦卒中組），其中男性66 例，女性52 例，年齡均≤55 歲（14～55 歲），平均年齡（40.3±6.5）歲。選取同期來院健康檢查的志愿者112 例（對照組），其中男性59 例，女性53 例，年齡均≤55 歲（22～55 歲），平均年齡（41.1±5.9）歲。兩組患者性別、年齡差異均無統計學意義（P＞0.05）。

入選標準：腦卒中組所有病例均在腦CT和（或）腦部MRI 上得到明確的陽性發現，對照組CT 和（或）MRI 示為陰性。

1.2 排除標準

存在MRI、經食道超聲心動圖（TEE）、cTTE 禁忌證；心房顫動；左心房、左心室、瓣膜源性或血管性原因的腦卒中。所有患者均行cTTE 和TEE 檢查，以確定是否存在卵圓孔未閉，入組前均簽署知情同意書。

儀器與方法：常規經胸超聲心動圖（TTE）及cTTE 采用Philips EPIQ 7C 超聲診斷儀（美國），探頭X5-1，頻率1.0～5.0 MHz，TEE 采用Philips IU 22超聲診斷儀，探頭X7-2t，頻率2.0～7.0 MHz。TTE及TEE 測量各房室腔大小，觀察房間隔有無回聲缺失、有無心房顫動、左心血栓及瓣膜贅生物等。

1.3 cTTE 檢查方法[8-9]

在肘正中靜脈建立靜脈通路，將一個三通管與其相連，關閉三通閥門，取兩支10 ml 注射器，一支裝8 ml生理鹽水，一支裝1 ml空氣，回抽1 ml血液，將血液、空氣和生理鹽水充分混合均勻留與注射器內備用，采用TTE 取四腔心切面，將混合均勻的造影劑經肘靜脈三通管推入，觀察心腔內的微泡情況。

1.4 卵圓孔未閉右向左分流的半定量分級[8-9]

在右心房混濁后的3 個心動周期內，根據進入左心腔的微泡數，將分流的嚴重程度半定量分為3個等級：少量右向左分流:左心腔內的微泡數每幀圖像1～10 個；中量右向左分流:左心腔內的微泡數每幀圖像11～30 個；大量右向左分流:左心腔內的微泡數每幀圖像＞30 個或左心房內幾乎充滿微泡，導致左心腔內透聲差。如果靜息狀態下即出現通過未閉卵圓孔的右向左分流，則認為是持續性右向左分流，靜息狀態下無分流，僅在Valsalva 動作后出現的右向左分流，則認為是一過性右向左分流。如圖1 為1例患者MRI、cTTE 和TEE 所見，證實存在卵圓孔未閉。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件對數據進行統計學分析，計數資料采用數量和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗或fisher 精確檢驗，以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

圖1 一例34 歲女性患者MRI、cTTE 和經食道超聲心動圖所見

2 結果

腦卒中組與對照組合并卵圓孔未閉與持續性右向左分流情況（表1）：腦卒中組合并卵圓孔未閉患者49 例（41.53%），對照組合并卵圓孔未閉30 例（26.78%），兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；其中持續性右向左分流腦卒中組 24例（20.34%），對照組9 例（8.03%），兩組比較差異有統計學意義（P＜0.01）。而一過性右向左分流腦卒中組與對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

腦卒中組與對照組持續性與一過性右向左分流分流量的比較（表2）：靜息狀態下持續性少量和中量右向左分流在腦卒中組與對照組比較差異均無統計學意義（P均＞0.05）；靜息狀態下持續性大量右向左分流腦卒中組6 例（5.08%），而對照組0 例（0%），差異有統計學意義（P＜0.05）。一過性右向左分流：在腦卒中組少量、中量、大量與對照組比較差異均無統計學意義（P均＞0.05）。

表1 兩組患者合并卵圓孔未閉與持續性右向左分流情況[例（%）]

表2 兩組患者靜息狀態下持續性與一過性右向左分流分流量的比較 [例（%）]

3 討論

卵圓孔未閉是房間隔原發隔與繼發隔未完全融合而形成的裂隙樣結構，正常人中卵圓孔未閉存在率約20%～25%[10]。研究發現，隱源性腦卒中患者卵圓孔未閉的比例高于正常人，約40%～50%[11]，卵圓孔未閉與隱源性腦卒中具有高度相關性，本研究結果也證實了先前的發現。然而，卵圓孔未閉引起隱源性腦卒中的原因尚無一致定論。一些研究表明，解剖和功能的改變可能是卵圓孔未閉患者隱源性腦卒中發生的共同因素或預測因素，反常栓塞[12]、大量右向左分流的存在[1]、左心房功能障礙[13]等被認為是卵圓孔未閉患者腦卒中風險最重要的因素。

近年來，隨著超聲檢查技術的提高，TEE 和cTTE 被用于卵圓孔未閉的檢測，成為近年來研究的熱點，TEE 能夠直觀地觀察到卵圓孔未閉的大小、形態等，因此被認為是診斷卵圓孔未閉的“金標準”[14]，本研究中cTTE 聯合TEE 被用于卵圓孔未閉的診斷，但TEE 由于食道探頭的影響患者難以完成Valsalva 動作，難以準確地評估右向左分流的情況，而cTTE 通過肘靜脈注射造影劑，常規經胸檢測，彌補了TEE 的不足，同時也能夠對右向左分流準確地檢查及半定量評估。

既往國內外有關卵圓孔未閉右向左分流的研究有限，而且主要針對標準Valsalva 動作后分流程度進行研究，對靜息狀態下右向左分流方面的研究甚少。本研究發現，腦卒中組持續性右向左分流發生率明顯高于對照組（P＜0.01），同時腦卒中組靜息狀態下大量右向左分流高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），因此我們認為隱源性腦卒中不僅與右向左分流持續時間有關，還與持續性右向左分流量相關，靜息狀態下長時間大量的右向左分流的存在可能對隱源性腦卒中起著基礎性作用，致使腦卒中及二次腦卒中風險明顯增加。

本研究發現，對照組也有一定比例的卵圓孔未閉及持續性右向左分流的存在，其分流量主要以少量及中量為主，與腦卒中組相比，二者差異無統計學意義（P＞0.05），同樣卵圓孔未閉合并一過性右向左分流的患者，腦卒中組與對照組相比亦無統計學差異（P＞0.05），因此我們認為并非存在卵圓孔未閉即發生腦卒中，卵圓孔未閉合并少、中量及一過性的右向左分流其腦卒中風險并未增加。

本研究尚存在一些不足之處，由于研究過程中部分持續性右向左分流腦卒中患者病情相對嚴重，無法進行Valsalva 動作或無法達到預期要求，其結果必然存在假陰性，故本研究未對持續性右向左分流患者Valsalva 動作進行詳細論述，同時單中心、小樣本也是本研究不足之處，今后需要多中心、大樣本進一步研究。

總之，隱源性腦卒中不僅與卵圓孔未閉右向左分流的持續性有關，也與右向左分流量相關，靜息狀態下持續性大量右向左分流的存在易發生隱源性腦卒中，可通過識別這些危險因素，預測高危人群，防范腦卒中的發生。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突