經胸超聲心動圖聲學造影與經顱多普勒超聲聲學造影同步試驗對卵圓孔未閉的診斷價值

趙秋霞，劉蓉，董芝芝，陳悅，周軍，周暢，陳曉娣，鮑榮輝

腦卒中是以局灶性神經功能缺損為共同特征的急性腦血管疾病，分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中，缺血性腦卒中占80%～90%[1]。近年來研究表明，卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）是不明原因缺血性腦卒中的獨立危險因素。經食道超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）是診斷PFO 的金標準[2]，因其耗時較長且具有侵入性，一定程度上限制了其使用。經胸超聲心動圖聲學造影（contrast transthoracic echocradiography，cTTE）、經顱多普勒超聲聲學造影（contrast transcranial Doppler ultrasonography，cTCD）操作簡便、可重復性強。本研究旨在探討cTTE 與cTCD 同步試驗對PFO 的診斷價值。

1 資料與方法

研究對象：選自2018 年2 月1 日至2019 年4月4 日在我院就診疑似PFO 的患者769 例，其中男性398 例，女性371 例，年齡14～72 歲，平均年齡（38.5±5.1）歲。排除對象：房間隔缺損、室間隔缺損、心臟瓣膜病、心電圖檢查異常、有嚴重心肺疾病不能配合完成Valsalva 動作的患者。分別在靜息和Valsalva 動作下完成cTTE 298 例、cTTE 與cTCD同步試驗471 例，其中Valsalva 動作下陽性患者中完成TEE 86 例，所有患者均簽署知情同意書。

cTTE：采用飛利浦EPIQ7C 彩色多普超聲診斷儀，探頭型號X5-1，頻率1.0～5.0 MHz。患者取左側臥位，接連心電圖，重點觀察房間隔的形態是否呈雙層結構及存在過隔血流。準備2 支10 ml 注射器，通過三通管連接，選用0.9%氯化鈉溶液8 ml+1 ml 空氣+患者1 ml 血液混合液均勻混合30 次以上，靜息條件下，患者平靜呼吸將造影劑注入右肘靜脈；Valsalva 動作下，經右肘靜脈注射造影劑5 s 后讓受試者吹壓力計到水銀柱40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）后憋氣5 s 后放開，如四腔心切面觀察在3～5 個心動周期內左心有微泡顯示，則為PFO 陽性。

cTTE 與cTCD 同步試驗：采用飛利浦EPIQ7C彩色多普超聲診斷儀，探頭型號X5-1，頻率1.0～5.0 MHz；德立凱9 PB，探頭頻率2 MHz。操作同上，靜息條件下及Valsalva 動作下，觀察TTE 四腔心切面左心是否在3～5 個心動周期內有微泡顯示、TCD 大腦中動脈是否在10 s 內出現第一個微栓子（microembolic signals，MES），兩者均符合為PFO 陽性。

TEE：采用飛利浦iU22 彩色多普超聲診斷儀，探頭型號S7-2，頻率3.5～7.0 MHz。患者術前禁食、禁水4 h，檢查前10 min 口服含鹽酸達克羅寧膠漿液局麻。經食道插入探頭距門齒約30～35 cm，靜息條件下觀察卵圓瓣對合完整程度，是否存在卵圓窩繼發隔與原發隔未融合的裂隙，彩色多普勒觀察是否有過隔血流（圖1）。

圖像分析：根據中國醫師協會制定的分級標準[3]，cTTE 根據左心微泡數分為四級：0 級，左心房內未見微泡；1 級，1～10 個微泡/幀；2 級，11～25個微泡/幀；3 級，＞25 個微泡/幀或左心渾濁（圖2）。cTCD 根據MES 分為四級：0 級，未監測到MES；1 級，1 ≤ MES ≤10；2 級，MES＞10，未形成“雨簾”；3 級：MES 呈“雨簾”改變（圖3）。

統計學方法：采用SPSS 19.0 軟件統計分析所有數據。計數資料采用例數和百分比表示，兩組計數資料的比較采用卡方檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

769 例患者中PFO 篩查結果：本研究共納入769 例患者（Valsalva 動作下PFO 陽性263 例，陽性率34.2%），其中不明原因缺血性腦卒中274 例（PFO陽性96 例，陽性率35.1%）、短暫性腦缺血發作121 例（PFO 陽性39 例，陽性率32.2%）、眩暈109例（PFO 陽性35 例，陽性率32.1%）、偏頭痛198 例（PFO 陽性70 例，陽性率35.3%）、其他67 例（PFO陽性23 例，陽性率34.3%）。

圖1 經食道超聲心動圖顯示的卵圓孔未閉圖像

圖2 經胸超聲心動圖聲學造影量化分流等級

圖3 經顱多普勒超聲聲學造影量化分流等級

cTTE、cTTE 與cTCD 同 步 試 驗 靜 息 時 和Valsalva 動作下PFO 陽性率比較：共298 例患者行cTTE，靜息時PFO 陽性30 例（陽性率10.1%），Valsalva 動作下PFO 陽性104 例（陽性率34.9%），Valsalva 動作下PFO 陽性率較靜息時顯著提高（P＜0.05）。共471 例行cTTE 與cTCD 同步試驗，靜息時PFO 陽性50 例（陽性率10.6%），Valsalva 動作下PFO 陽性159 例（陽性率33.7%），Valsalva 動作下PFO 陽性率較靜息時顯著提高（P＜0.05）。

cTTE、cTTE 與cTCD 同步試驗與TEE 相比的診斷準確性：Valsalva 動作下cTTE 檢查PFO 陽性患者中共44 例完成TEE，確診40 例，cTTE 診斷準確性為87.5%；cTTE 與cTCD 同步試驗PFO 陽性患者中共42 例完成TEE，確診40 例，cTTE 與cTCD 同步試驗診斷準確性為95.2%；兩種方法診斷準確性差異無統計學意義。

Valsalva 動作下cTTE 與cTCD 同步試驗分流等級比 較：cTTE 診斷PFO 陽性 1 級、2 級、3 級分別有64 例、30 例、65 例；cTCD 診斷PFO 陽 性1 級、2 級、3 級分別為54 例、26 例、79 例；與cTTE 相比，cTCD 分流等級更高，但差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

卵圓孔是胎兒時期心臟卵圓窩處原發隔與繼發隔未能粘連融合留下的裂隙，在胎兒出生后2 歲左右達到解剖上閉合，若未閉合稱PFO，成人發病率約25%[4]。研究表明，PFO 患者咳嗽、體力勞動、用力排便、Valsalva 動作時右心回流血液增加，右心房壓力增加，迫使卵圓孔瓣開放，可引起不明原因缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發作、偏頭痛、眩暈等[5]。可能原因是：（1）在PFO 內或周圍形成血栓，血栓隨血液循環通過未閉合的卵圓孔到達顱內，堵塞血管，引起一系列缺血癥狀；（2）反常栓塞機制：右心壓力增高導致卵圓孔瓣開放，靜脈系統的栓子（如空氣、血栓、代謝產物等）繞過肺循環，直接到達顱內引起神經系統疾病[6]。本研究中不明原因缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發作、眩暈、偏頭痛、其他患者中PFO 陽性率分別為35.1%、32.2%、32.1%、35.3%、34.3%，均高于正常成人中的發病率。

TEE 是診斷PFO 的金標準，配合造影劑能進一步提高PFO 的診斷價值[5]，但因其有創，部分患者不能耐受，為非常規檢查手段，本研究中TEE例數偏少；另外，患者由于局部麻醉及咽喉插管，Valsalva 動作不充分，無法達到理想效果[7]，故本研究僅采用TEE 為PFO 確診標準。cTTE 操作簡便、可重復性強，為最常見篩查手段，但對二維圖像要求高[8]，Valsalva 動作時，由于胸壁運動幅度過大，影響圖像采集及結果判斷；而cTCD 不受Valsalva 動作影響，可以準確判斷心動周期，且可以根據大腦中動脈流速的降低來評估Valsalva 動作的充分性，通過MES 量化分流等級[9]，有學者提出cTCD 有望替代TEE 成為PFO 診斷的金標準[10]，但cTCD 對顳窗要求高、難以從解剖角度判斷到達顱內MES 的來源，特異性降低[9]。兩者聯合同步操作有望實現優勢互補，減少二次操作。

本研究發現，與靜息時相比，Valsalva 動作下的cTTE與cTCD同步試驗陽性率顯著增高（P＜0.05）。另外，與cTTE 相比，cTTE 與cTCD 同步試驗診斷PFO 的準確性提高，但未達到統計學差異，可能原因是TEE 為有創檢查，導致樣本量過少。回顧性分析圖像，cTTE 4 例誤診為PFO 患者分流等級均為1 級，可能是左心室腱索組織誤診為到達左心的微泡，從而影響cTTE 的診斷準確性。而cTCD則可以彌補不足，通過自動計數MES 個數，兩者聯合為診斷標準，同時觀察左心微泡和到達顱內的MES，有望提高PFO 診斷準確性。但cTTE 與cTCD 同步試驗中2 例患者經TEE 確診為非PFO，可能原因是TEE 未配合Valsalva 動作，導致結果為假陰性，在此情況下，cTTE 與cTCD 同步試驗陽性為PFO 的可能性大。

在cTTE 與cTCD 同步試驗中，兩種方法對PFO 的分流等級量化大部分相同，其中14 例患者不同（5 例cTTE 圖像質量差，6 例胸壁運動幅度影響cTTE 圖像采集，3 例由于醫生主觀判斷有誤）。cTCD 對PFO 分流等級高于cTTE，但差異無統計學意義。cTTE 依賴于對微泡的可視化，注射造影劑后觀察的時間可能太短，無法檢測晚期氣泡；cTCD能夠對氣泡進行高靈敏度的聲學檢測，可以記錄多次注射造影劑后持續不間斷，以上特點使cTCD 對PFO 分流等級具有優越性[11]。分流等級不一致時可依賴兩種技術的優越性進行分析或完成二次試驗，11 例患者在二次試驗后分流等級達成一致，進一步縮小分流等級的差異，使分流等級的判斷更準確。

本研究的不足之處是缺少單獨cTCD 對照組，且完成TEE 操作例數較少，我們在以后的研究中將進一步擴大樣本量。

綜上，cTTE 與cTCD 同步試驗操作簡便，可重復性強，尤其Valsalva 動作PFO 陽性率顯著提高；與cTTE 相比，cTTE 與cTCD 同步試驗診斷準確性提高；cTCD 評估PFO 分流等級更有優越性。cTTE與cTCD 同步試驗能提高PFO 的診斷價值。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突