肉瘤樣尿路上皮癌的臨床特點及分子病理學特征

付文靜，胡桂明，王玉香，吳會芳，馮怡錕，常 佳，張 敏，張 巖，任景麗

肉瘤樣尿路上皮癌(sarcomatoid urothelial carcinoma, SUC)屬于罕見的侵襲性尿路上皮癌亞型，約占膀胱腫瘤的0.6%，預后差[1]。SUC形態學和免疫表型均顯示肉瘤分化，包括骨肉瘤、軟骨肉瘤、橫紋肌肉瘤、平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤和血管肉瘤[2]。由于SUC臨床罕見，人們對其侵襲性的生物學行為以及分子特征了解較少。本文收集20例SUC患者的臨床及病理資料，采用尿脫落細胞學熒光原位雜交技術(fluorescence in situ hybridization technology, FISH)對其中6例患者的術前新鮮晨尿標本進行檢測，探討SUC的分子病理學特征，以提高臨床與病理醫師對該腫瘤的認識水平，避免誤、漏診。

1 材料與方法

1.1 材料收集2010～2018年鄭州大學第二附屬醫院病理科存檔的425例尿路上皮腫瘤切除標本，其中20例SUC患者均經病理切片和免疫組化證實；選取6例SUC患者收集術前新鮮晨尿200 mL，行尿脫落細胞學FISH法檢測。

1.2 免疫組化標本均經10%中性福爾馬林固定，常規取材，脫水，石蠟包埋，切片，HE染色。所用抗體包括CK(AE1/AE3)(1 ∶50)、CK7(OV-TLV12/30，1 ∶50)、CK20(Ks20.8，1 ∶50)、Ki-67(GM001，1 ∶50)、GATA3(L50-823，1 ∶50)、Uroplakin Ⅲ(SP73，1 ∶50)、PAX8(ZR-1，1 ∶20)、vimentin(V9，1 ∶100)，均購自上海基因公司；免疫組化染色采用EnVision兩步法。

1.3 FISH檢測采用北京金菩嘉公司提供的膀胱癌細胞檢測試劑盒。FISH兩組探針包括GLP P16/GLP P17探針和CSP3/CSP7探針，標本離心，收集尿脫落細胞，制備細胞懸液、滴片，制備玻片，室溫放置過夜或56 ℃烤片約30 min，胃蛋白酶消化、漂洗、乙醇脫水，自然干燥。將探針和玻片標本區域雜交、洗滌、乙醇脫水、DAPI復染，加蓋玻片，置于暗處10～20 min，在熒光顯微鏡下選擇合適的濾光片觀察。每組探針隨機觀察100個尿路上皮細胞。

2 結果

2.1 臨床資料425例尿路上皮癌患者中合計20例SUC(20/425，4.7%)；發病年齡46～70歲，中位年齡58歲；男性17例，女性3例，男女發病比約6 ∶1。所有患者均伴無痛性肉眼血尿，12例伴尿路刺激癥狀，3例伴尿路梗阻，8例伴腰部不適。腫瘤發病部位結果統計顯示有13例發生于膀胱，5例發生于腎盂，2例發生于輸尿管。

2.2 眼觀腫瘤直徑2.0～14.0 cm，平均6.5 cm，部分腫瘤呈菜花狀突向膀胱腔輸尿管或腎盂內。膀胱肉瘤樣癌中腫瘤侵犯全層12例，浸潤深肌層6例，淺肌層2例，有脈管癌栓和淋巴結轉移2例。

2.3 鏡檢鏡下見SUC由上皮和肉瘤樣間葉腫瘤組成(圖1)。上皮成分主要為高級別尿路上皮癌，2例癌成分為鱗狀細胞癌；肉瘤樣成分主要為未分化肉瘤成分者11例(55%，圖2)，橫紋肌肉瘤2例(10%，圖3)，軟骨肉瘤2例(10%，圖4)，骨肉瘤3例(15%，圖5)，脂肪肉瘤1例(5%，圖6)，平滑肌肉瘤1例(5%，圖7)。肉瘤成分占腫瘤的10%～75%(表1)。

2.4 免疫表型CK(AE1/AE3)在癌區域呈彌漫陽性(膜陽性，16/20，80%)，在肉瘤區域呈散在或局灶陽性(膜陽性，圖8)。vimentin在肉瘤區域呈彌漫陽性(核陽性，19/20，95%)。CK7在尿路上皮癌區域呈陽性(13/20，65%)，在肉瘤區域呈局灶陽性(膜陽性)。CK20在20例SUC中有10例陽性(50%)，集中在尿路上皮癌區域(膜陽性)。Ki-67增殖指數為60%～90%(核陽性)。GATA3在20例SUC中有4例陽性(20%)，主要在癌區域陽性，在肉瘤區域部分陽性。Uroplakin Ⅲ在20例SUC中有5例陽性(25%)。PAX8在20例SUC中有4例陽性(20%)。p53在20例SUC中有16例陽性(80%)，在癌和肉瘤區域表達一致性較高。

表1 膀胱肉瘤樣癌患者的臨床病理資料

UC.尿路上皮癌，SCC.鱗狀細胞癌

圖1肉瘤樣尿路上皮癌，由尿路上皮癌和肉瘤樣間質腫瘤組成圖2SUC中肉瘤成分為未分化肉瘤圖3SUC中肉瘤成分為橫紋肌肉瘤圖4SUC中肉瘤成分為軟骨肉瘤圖5SUC中肉瘤成分為骨肉瘤圖6SUC中肉瘤成分為脂肪肉瘤圖7SUC中肉瘤成分為平滑肌肉瘤圖8CK(AE1/AE3)在肉瘤區域的表達，EnVision兩步法

2.5 分子學檢測以術后病理檢查為診斷依據，通過術后病理檢查明確診斷為膀胱肉瘤樣癌，并采用FISH法檢測6例患者尿脫落細胞學，發現有4例患者存在3、7號染色體數目異常，主要為多倍體改變(圖9)。

圖9A. CSP3/CSP7組合探針正常信號點，FISH檢測陰性，顯示CSP3/CSP7組合探針信號點為2紅/2綠；B. CSP3/CSP7組合探針異常信號點，FISH檢測陽性，顯示CSP3/CSP7組合探針信號點為3紅/4綠、2紅/3綠等(紅信號代表CSP3信號點，綠信號代表CSP7信號點)

2.6 隨訪本組對20例患者進行電話隨訪，2例患者失訪。18例患者中有15例死亡，存活時間為術后5～17個月，中位生存時間8個月；3例術后隨訪6～13個月仍存活，平均隨訪9個月。

3 討論

SUC是一種上皮和間葉分化的少見惡性腫瘤[3]，臨床罕見，研究表明肉瘤樣癌在尿路上皮癌中的發病率為10人/萬～30人/萬[4]，本組425例尿路上皮腫瘤中發現20例SUC(4.7%)。

3.1 病理特征患者發病年齡46～70歲，中位年齡58歲，男女發病比約為6 ∶1，提示SUC多見于老年男性；統計發病部位，結果顯示13例發生于膀胱，5例發生于腎盂，2例發生于輸尿管，提示SUC在膀胱多發，其次為腎盂和輸尿管。SUC由上皮和肉瘤樣間葉腫瘤組成，本組結果顯示，上皮成分主要為高級別尿路上皮癌，2例癌成分為鱗狀細胞癌；肉瘤性間葉腫瘤形態和類型不同，包括未分化肉瘤(55%)、橫紋肌肉瘤(10%)、軟骨肉瘤(10%)、骨肉瘤(15%)、脂肪肉瘤(5%)和平滑肌肉瘤(5%)。肉瘤成分占腫瘤的10%～75%。免疫表型：CK在癌中彌漫表達，在肉瘤成分中部分或灶性表達，且在肉瘤中表達下降，vimentin在肉瘤中彌漫表達。

3.2 組織學起源1955年由Dent[3]首次提出癌肉瘤的概念，由于它有上皮和間葉兩種成分組成，即癌和肉瘤。關于膀胱肉瘤樣癌的兩種組織學成分的發生尚有爭議，目前有兩種相反的學說[5]：(1)碰撞學說，即其為兩種獨立的、克隆性腫瘤同時發生，形成一種碰撞性腫瘤；(2)克隆學說，即肉瘤樣癌具有共同的克隆起源，但發生了向癌和肉瘤樣成分的異向分化。近年有研究表明肉瘤樣成分可能是起源于上皮癌[6]，該腫瘤被認為是肉瘤樣癌。

3.3 診斷及鑒別診斷SUC診斷時需與真正的肉瘤進行鑒別，如軟骨肉瘤、惡性纖維組織細胞瘤、骨肉瘤、平滑肌肉瘤和橫紋肌肉瘤等。關于其病理學診斷缺乏明確的標準，作者認為SUC的診斷標準有以下幾個方面：(1)鏡下腫瘤有上皮和間葉兩種成分，上皮成分即癌，主要為尿路上皮癌、鱗狀細胞癌、小細胞癌等；間葉成分即肉瘤成分，主要為未分化梭形細胞腫瘤、橫紋肌肉瘤、平滑肌肉瘤、軟骨肉瘤、骨肉瘤、脂肪肉瘤等；(2)癌和肉瘤的成分有移形、過渡，并不是截然分開；(3)CK在癌中彌漫表達，在肉瘤成分中部分或灶性表達，且在肉瘤中表達下降[6]；CK的表達模式可以幫助鑒別SUC和軟骨肉瘤、惡性纖維組織細胞瘤、骨肉瘤、平滑肌肉瘤和橫紋肌肉瘤等，CK在后者中不表達；(4)肉瘤的成分會有多種表現形態，細胞以梭形為主，也可以表現為一些透亮細胞、橫紋肌樣細胞、軟骨細胞樣或者平滑肌樣細胞等特征；細胞核大、深染，異型性明顯，核分裂象易見，部分病例中可見間變或者瘤巨細胞；腫瘤間質可伴壞死或黏液變性等特征[4]。

3.4 分子病理學及預后腫瘤學及遺傳學研究表明，染色體的結構或數目改變在各種腫瘤的發生、發展中均較常見，尿路上皮癌中常見的分子學改變為3、7、17染色體的數目異常(主要是多倍體)和9號染色體2區1帶的缺失[7-8]，在尿路上皮癌中也發現9號和11號染色體的缺失以及p16腫瘤抑癌基因的缺失[9]。目前，關于SUC的染色體異常報道較少，本組發現4例SUC有3、7號染色體的非整倍改變。采用尿脫落細胞學FISH檢測，可作為診斷SUC的一種無創性的輔助檢查方法。本組患者術后隨訪5～17個月，中位生存時間8個月，提示肉瘤樣癌預后較差，大部分患者生存時間不超過1年，多因腫瘤發生遠處轉移和器官衰竭死亡。有研究表明與尿路上皮癌一樣，腫瘤分期是影響患者預后的最主要因素[10]。肉瘤樣癌患者臨床分期通常處于中晚期，伴淋巴結轉移和脈管癌栓，浸潤深度達肌層以上，Wang等結合多篇參考文獻，綜合統計分析221例膀胱肉瘤樣癌患者的臨床資料，TNM分期發現肉瘤樣癌屬于晚期的侵襲性惡性腫瘤。

SUC臨床罕見，屬于預后較差的侵襲性惡性腫瘤，其組織學起源和命名仍有較大爭議。該腫瘤好發于老年男性，診斷主要依賴于明確的上皮成分存在和必要的免疫組化檢測。采用尿脫落細胞學FISH檢測，分析SUC的分子病理學特征加深對該腫瘤的認識，可作為SUC的一種無創性的輔助檢查方法。