精索鞘膜積液伴結節(jié)性組織細胞/間皮增生14例臨床病理分析

莊雪瑜，曾冰微，曾冬鈺，黃種心

結節(jié)性組織細胞/間皮增生(nodular histiocytic/mesothelial hyperplasia, NHMH)是一種少見的良性瘤樣病變，被認為是由炎癥、機械創(chuàng)傷或相鄰腫瘤刺激引起的反應性病變[1-3]。目前報道的病例大多見于疝囊及腹膜，也可發(fā)生于精索鞘膜積液、心臟、肺、胸膜和大網膜等部位，易誤診為多種惡性腫瘤。本文現(xiàn)報道14例精索鞘膜積液伴NHMH患兒，對其臨床表現(xiàn)、組織學形態(tài)及免疫表型進行分析，旨在提高對其的認識水平。

1 材料與方法

1.1 材料收集2012年5月～2018年8月福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院行外科手術并經病理確診的14例精索鞘膜積液伴NHMH。14例患兒年齡2～9歲，平均4.3歲(表1)。

表1 精索鞘膜積液伴NHMH的臨床資料

14例隨訪結果均發(fā)育良好，無復發(fā)。

1.2 方法標本均經10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，常規(guī)切片，HE染色，鏡下檢查。每例均選取有代表性的蠟塊進行免疫組化SP法染色?？贵w包括：CD68、AACT、vimentin、CD1a、Langerin、desmin、CKpan、CD117、CD34、Calretinin、MC、WT-1、PLAP、α-inhibin、MyoD1、S-100蛋白；均購自福州邁新公司。

2 結果

2.1 眼觀腫物直徑0.2～0.7 cm，平均0.35 cm，腫物部分表現(xiàn)為疏松附著的附壁結節(jié)，易脫落，灰白色，質軟或中等，部分表現(xiàn)為灰白色半透明漂浮物。

2.2 鏡檢囊壁旁見多邊形或類圓形的病變細胞呈彌漫片狀或結節(jié)狀分布，細胞胞界尚清，呈鑲嵌式緊密排列，周邊排列較疏松(圖1、2)，細胞胞質豐富、淡染，核卵圓形、圓形、腎形或略不規(guī)則，染色質稀疏，部分可見小核仁及核溝(圖3)，細胞異型性通常不明顯，核分裂少見。本組例1部分細胞具有輕度異型性，可見核分裂，局灶達3個/10 HPF。結節(jié)病變細胞間可見少量小簇狀及乳頭狀分布的上皮樣細胞(圖4)，并散在少量成熟小淋巴細胞。病變周邊可見纖維素樣組織。囊壁由薄層纖維組織構成，被覆單層扁平或立方間皮細胞，間皮下結締組織中可見多少不等的淋巴細胞及組織細胞浸潤。

2.3 免疫表型病變細胞均彌漫表達CD68(圖5)、AACT及vimentin，其中散在少量表達CKpan及Calretinin(圖6)、MC、WT-1間皮細胞標志物，囊壁內襯上皮亦表達CKpan、Calretinin、MC、WT-1間皮細胞標志物，呈連續(xù)帶狀或間斷排列，Ki-67增殖指數(shù)1%～20%，以上細胞均不表達CD1a、Langerin、desmin、CD117、CD34、PLAP、α-inhibin、MyoD1、S-100蛋白。

3 討論

1975年由Rosai和Dehner[4]首先報道發(fā)生于疝囊的一種類似于腫瘤的良性增生性病變，命名為結節(jié)性間皮增生(nodular mesothelial hyperplasia)，認為可能是疝囊對嵌頓和炎癥的損傷反應。1997年Chan等[1]報道2例經支氣管鏡肺活檢的類似病變，經免疫組化染色證實病變主要由CD68陽性的組織細胞組成，其中混雜少量間皮細胞，從而首次提出NHMH的概念。

目前國內外報道NHMH患者不足70例，發(fā)病年齡6周～84歲，大多發(fā)生于疝囊、腹膜，也可發(fā)生于精索鞘膜積液、心臟、肺、胸膜、大網膜、輸卵管、膀胱、甲狀腺、膝關節(jié)等部位，可見NHMH多發(fā)于被覆間皮細胞的組織，病變直徑僅由顯微鏡下可見到1.0 cm不等，結節(jié)狀或棉絮狀，大多數(shù)患者是在其他疾病的手術切除標本中偶然被發(fā)現(xiàn)，臨床癥狀依發(fā)生部位不同及伴隨疾病的不同而有多種多樣的表現(xiàn)[1-11]。Michal等[5]報道迄今最多的一組病例，26例NHMH中20例發(fā)生于腹膜。發(fā)生于心臟的間皮性/單核細胞性偶發(fā)性心臟贅生物(mesothelial/monocytic incidental cardiac excrescences, MICE)是在心臟手術或心內膜-心肌活檢中偶然發(fā)現(xiàn)的，病變小，常漂浮于心包腔或疏松地貼附于心內膜或瓣膜上[6-8]，該病變形態(tài)與免疫表型均與NHMH十分相似，故有學者認為MICE與NHMH是同一病變。本組報道的病例均為小兒精索鞘膜積液切除標本中偶然發(fā)現(xiàn)，臨床表現(xiàn)為一側或雙側腹股溝可返納性腫物。

NHMH形態(tài)學表現(xiàn)為病變細胞呈彌漫片狀或結節(jié)狀分布，細胞胞界尚清，病變細胞呈鑲嵌式緊密排列，周邊排列疏松，細胞胞質豐富、淡染，核卵圓形、圓形、腎形或略不規(guī)則，染色質稀疏，部分可見小核仁，部分可見核溝，細胞異型性不明顯，少量病例可有輕度異型性，核分裂少見。結節(jié)病變細胞中可見少量簇狀及乳頭狀分布的上皮樣細胞，并散在少量成熟小淋巴細胞，有時可見少量中性粒細胞。病變周邊可見纖維素性壞死。免疫組化染色對NHMH的診斷和鑒別診斷有重要意義。結節(jié)內病變細胞彌漫表達CD68、CD163、AACT及vimentin，其中散在少量表達CKpan及Calretinin、MC、WT-1等間皮細胞標記，囊壁內襯上皮亦表達CKpan及Calretinin、MC、WT-1等間皮細胞標記，Ki-67增殖指數(shù)1%～20%，均不表達CD1a、Langerin、S-100蛋白，支持病變?yōu)榻M織細胞來源，并混雜少量間皮細胞，結合形態(tài)學改變可明確診斷。

圖1囊腫附壁結節(jié)，界線清楚圖2多邊形或類圓形的病變細胞呈彌漫片狀或結節(jié)狀分布，胞界尚清，呈鑲嵌式緊密排列圖3細胞核卵圓形、圓形、腎形或略不規(guī)則，染色質稀疏，部分可見小核仁及核溝圖4結節(jié)病變細胞間見小簇乳頭狀分布的上皮樣細胞(箭頭)圖5結節(jié)內大部分病變細胞彌漫表達CD68，小簇乳頭狀排列細胞不表達CD68，SP法圖6結節(jié)內乳頭狀排列的上皮樣細胞表達Calretinin，SP法

NHMH是少見的腫瘤樣增生性病變，易與多種腫瘤混淆，特別當出現(xiàn)細胞異型性及核分裂增多時，可能誤診為惡性腫瘤，故需與以下腫瘤鑒別。(1)朗格漢斯細胞組織細胞增生癥：多發(fā)生于兒童，以男性多見，腫瘤細胞彌漫片狀增生，核圓形、卵圓形，常有核溝、折疊、凹陷，染色質細，核仁不明顯，背景中見多少不等的嗜酸性粒細胞、組織細胞及小淋巴細胞，組織學形態(tài)與NHMH有較多相似之處，前者免疫組化恒定表達CD1a、Langerin、S-100蛋白，可資鑒別。(2)上皮樣間皮瘤：腫瘤細胞呈上皮樣，常呈管狀乳頭狀、腺瘤樣或片狀分布，多數(shù)腫瘤細胞較溫和，核分裂不常見，免疫組化表達CK5/6、Calretinin、WT-1等間皮標記。(3)高分化神經內分泌腫瘤：腫瘤細胞呈實性巢狀、梁狀排列，細胞卵圓形，大小較一致，異型性小，免疫組化表達CgA、Syn、CD56，可資鑒別。(4)精原細胞瘤：腫瘤細胞呈實性片巢狀排列，可見纖維分隔，細胞相對一致，胞質豐富透明，核大、類圓形，可見1個至多個核仁，間質常伴淋巴細胞浸潤，免疫組化表達SALL4、CD117、PLAP。(5)肺透明細胞瘤：腫瘤由含豐富透明或嗜酸性胞質的圓形、卵圓形細胞組成，呈實性片狀分布，異型不明顯，缺乏核分裂，但間質中薄壁竇樣血管，免疫組化表達HMB-45、S-100蛋白。(6)轉移瘤：腹膜NHMH常為盆腹腔惡性腫瘤的伴隨病變，故應與腹膜轉移瘤鑒別，與原發(fā)腫瘤的形態(tài)學及免疫表型不同可資鑒別。

Michal等[5]認為反應性組織細胞增生性病變發(fā)生于身體不同部位有不同的術語，包括NHMH、結節(jié)性組織細胞聚集體、MICE、反應性嗜酸性胸膜炎、胸腺嗜酸性肉芽腫和淋巴管內組織細胞增生癥。多組病例研究提供了足夠的證據，證明它們具有相似的起源和發(fā)病機制，具有相同的形態(tài)學和免疫表型，所以根據其特征性的核特點，提出了一個統(tǒng)一的命名 —— “具有葡萄樣核的組織細胞增生癥”。

Suarez-Vilela等[12]研究發(fā)現(xiàn)NHMH結節(jié)內間皮細胞異常表達CD34，其可能參與細胞黏附過程，故認為NHMH可能由黏附分子及其各自配體介導的過程，特別是在間皮損傷和細胞因子刺激后。NHMH的發(fā)生機制尚不明確，鑒于該病變幾乎均為其他疾病的伴隨病變，如鞘膜積液、肺部腫瘤或炎癥、卵巢輸卵管腫瘤、胸膜腫瘤或炎癥、心包囊腫等，故推測該病變發(fā)生與炎癥、腫瘤或物理損傷刺激有關。NHMH雖然鮮有報道，但該病變并不罕見。在收集本組病例的同一時間內，我院病理科共診斷85例精索鞘膜積液，其中14例伴有NHMH，并且在盆腹腔惡性腫瘤根治標本中發(fā)現(xiàn)大網膜NHMH，多為鏡下偶然發(fā)現(xiàn)，較少形成肉眼可見的結節(jié)，這可能是該病變被忽略的原因。由于NHMH形態(tài)類似腫瘤，故有必要加深認識及準確辨認，以免導致臨床過度治療。