兒童腎外畸胎瘤樣腎母細胞瘤1例并文獻復習

文 容，張麗瓊，劉 敏，匡林芝，鄭臺青

畸胎瘤樣腎母細胞瘤(teratoid Wilms’ tumor, TWT)于1984年由Variend等[1]首次提出，是指具有大量異源性成分的腎母細胞瘤，目前國內外有關TWT報道較少，腎臟外TWT則更為少見。TWT在組織學上除了有經典的腎母細胞瘤的三相分化特征外，還表現為畸胎瘤樣的異源性成分(脂肪、神經膠質、肌肉、軟骨或骨)，且占比>50%[2]。目前，TWT的治療與腎母細胞瘤相同，預后較好。本文現報道我院首例腎外TWT，并結合相關文獻探討其臨床病理學特征等，以提高臨床與病理醫師對腎外TWT的認識水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料患兒女童，2歲6個月。因排便困難1個月余，加重伴小便異常3天，于2018年5月26日入住我院。體檢下腹部可捫及一拳頭大小腫塊，直徑約8 cm，邊界欠清，質中，移動性可，直腸指檢前壁可捫及一大小7 cm×5 cm的質軟包塊，壓迫直腸，活動欠佳，退指無血跡。B超示盆腔內非均質性腫塊，瘤體內見壞死或出血。CT示盆腔內占位性病變，侵犯膀胱、部分乙狀結腸及直腸，性質待定：惡性生殖細胞源性腫瘤？橫紋肌肉瘤？神經源性惡性腫瘤？手術所見：腫塊位于子宮直腸間隙，表面可見粗大血管，自髂內外血管分叉部延伸至盆腔深部，大小9 cm×6 cm ×6 cm，偏向左側。

1.2 方法術中腫塊快速冷凍病理檢查提示小細胞惡性腫瘤，將標本沿縱軸書頁狀切開后置于10%中性福爾馬林中固定12 h，取不同區域、有代表性的組織20塊，依次進行脫水，石蠟包埋，2 μm厚連續切片，行HE染色和光鏡觀察，并行免疫組化EnVision兩步法染色。一抗包括WT-1、EMA、CKpan、CD99、vimentin、SMA、actin、MyoD1、desmin、CgA、CEA、CD56、CD34、INI-1、BCL-2、Ki-67、p53、CR、HMB-45、GFAP、PGP9.5、CR、Myogenin、S-100蛋白。PBS代替一抗作為陰性對照，DAB顯色，蘇木精復染。一抗及試劑盒均購于北京中杉金橋公司。

2 結果

2.1 眼觀腫瘤質量96 g，大小9 cm×6 cm×5.5 cm，部分包膜，解剖腫塊，實性，呈魚肉狀，灰黃、灰白色，質嫩。

2.2 鏡檢鏡下該腫瘤包含經典腎母細胞瘤成分和異源性成分。經典腎母細胞瘤成分：胚芽、原始間葉成分，原始腎小管結構(圖1、2)，可見分化較好的腎小管結構和個別萎縮的腎小球。異源性成分：散在內襯單層柱狀上皮或者立方上皮的腺體，部分腺體擴張并可見黏液細胞及分泌現象(圖3)，較多黏液腺泡狀結構，來自于內胚層；脂肪組織、橫紋肌組織(圖4、5)、纖維組織和平滑肌組織，來源于中胚層。異源性成分所占腫瘤成分大于50%。

2.3 免疫表型原始小管和部分腺體表達CK，區域腎母細胞瘤成分表達WT-1(圖6)，胚芽和部分間質表達CD56、PGP9.5，橫紋肌分化區域表達Myogenin、MyoD1、desmin，其他梭形區域表達CD34、BCL-2、actin，INI-1在所有區域均表達，腫瘤細胞Ki-67增殖指數40%。

3 討論

3.1 臨床特征目前文獻報道的TWT僅54例[3]，男女比為1.35 ∶1，平均發病年齡80個月(0～744個月)，僅2例為成人。2例患者雙側腎臟同時發病，23例患者發生于腎臟外[3-5]，且最常見于腹膜后，其余為骶尾部、睪丸、縱隔等。TWT臨床癥狀以腹痛、腹脹為主，可伴嘔吐。Baskaran等[6]發現馬蹄腎患者比正常腎臟患者腎母細胞瘤的概率高2～8倍，故其認為馬蹄腎與TWT可能存在關聯。Song等[7]報道少數病例的血清學甲胎蛋白(alpha fetal protein, AFP)值升高，手術切除腫瘤后血清AFP值可下降至正常。TWT臨床分期Ⅰ期多見，并可以發生遠處轉移。

3.2 病理特征腎外TWT在光鏡下表現為腎母細胞瘤成分和大于50%的異源性成分。腎母細胞瘤成分包括上皮、基質和未分化胚芽成分，上皮成分可形成胚胎期腎小管及流產型腎小球，也可形成異源性上皮，如鱗狀上皮、黏液上皮等，基質可分化為橫紋肌、神經纖維、平滑肌及脂肪、軟骨等。當異源性成分占腫瘤成分比例大于50%時被稱為TWT。本例光鏡下可見異源性成分明顯大于50%。

圖1腎母細胞瘤成分：主要為胚芽和原始間充質成分，少量腎小管圖2原始腎小管結構圖3畸胎瘤樣成分：含內襯黏液細胞和柱狀細胞的腺體結構，可見分泌現象圖4畸胎瘤樣成分：含黏液腺泡狀結構及脂肪圖5畸胎瘤樣成分：含橫紋肌及脂肪圖6腎母細胞瘤區域原始腎小管中WT-1呈核陽性，EnVision兩步法

3.3 組織學起源1961年腎外腎母細胞瘤首次被報道，之后發生于腹膜后[8]、腹股溝[9]等病例相繼被報道，1974年報道腎外畸胎瘤中出現腎母細胞瘤成分，其在畸胎瘤中所占比例多少不等，學者們認為是畸胎瘤發生了惡變所致，因此診斷為“腎外畸胎瘤伴腎母細胞瘤成分”[10-11]。Hou等認為可能是集合管的轉化導致畸胎瘤樣異源性成分的分化，腎外腎母細胞瘤的發生是在干細胞遷移過程范圍之外，如位于腹股溝區域被認為可能并非是畸胎瘤樣的，可能起源于錯位的原始腎胚基。Variend等[1]發現腎臟TWT直接起源于腎源性胚基成分的全能干細胞發育的各種上皮和間葉成分，并首次運用TWT一詞命名。目前，腎外腎母細胞瘤的組織學起源仍存在爭議，部分作者[12-13]更喜歡使用“畸胎瘤伴有腎母細胞瘤”。

3.4 診斷腎外TWT組織學具有腎母細胞瘤的經典三相分化特征及大于50%的異源性成分。異源性成分包括各種上皮、軟骨、脂肪、橫紋肌、神經膠質等。診斷必須除外原發腎母細胞瘤發生腎外轉移可能。

3.5 鑒別診斷腎外TWT主要與畸胎瘤鑒別，其次為癌肉瘤、支持-間質細胞瘤、橫紋肌樣瘤等。畸胎瘤可發生于任何部位，組織學與TWT的鑒別主要為畸胎瘤三胚層成分形成明確的器官樣結構。TWT中的異源性成分排列不會形成器官樣。若仔細尋找可見胚芽成分，上皮內可見胚胎期的腎小管或腎小球結構，胚芽成分和早期上皮分化者表達WT-1，均可以作為診斷TWT的證據。

癌肉瘤[14]具有雙向性，由癌和肉瘤成分共同構成，腫瘤細胞具有異型性，但缺乏腎母細胞癌的胚芽成分。雖然在腫瘤中出現早期胚胎性成分應該叫畸胎瘤，但是在非生殖系統腫瘤子宮內膜樣癌和癌肉瘤中稱為轉化或化生。

網狀型性索間質腫瘤多為年輕患者，多發于卵巢，能分泌激素并出現相應臨床癥狀。鏡下觀察可見典型支持-間質細胞瘤成分，雖有腎小球樣、不規則小管樣結構，但無母細胞瘤成分，其網狀區域被覆上皮為單層柱狀上皮，可伴橫紋肌、腸型上皮和肝樣分化，α抑制素在性索間質腫瘤中呈陽性，可與TWT鑒別。

橫紋肌樣瘤的腫瘤細胞有多種形態，易與橫紋肌肉瘤等相混淆，缺乏腎母細胞瘤的三相分化特征，腫瘤細胞不表達CK、Myogenin、INI-1蛋白，其中INI-1蛋白不表達是橫紋肌樣瘤重要的標志物，而多數腫瘤均表達該標志物。

3.6 治療與預后目前TWT沒有標準的臨床分期與治療方案，仍采用腎母細胞瘤的臨床分期和治療方法，雖然根據美國癌癥協會指導方案(ACCG)實行術前(長春新堿+更生霉素D)化療，可提高TWT術后生存率，但Sultan等[15]認為外科手術完整切除腫瘤是最佳的治療方案。本例經廣州中山腫瘤醫院病理科會診，與我科室診治結果一致，患兒行長春新堿+更生霉素D+表柔比星+放療；隨訪截止患兒無瘤生存7個月余。