惡性胃腸道神經外胚層腫瘤2例臨床病理分析

李 然，周 婷，陳少華，唐明洋，韋丹丹，李 楠

惡性胃腸道神經外胚層腫瘤(gastrointestinal neuroectodermal tumor, GNET)是一種好發于中青年的自主神經系統神經嵴起源的惡性腫瘤。腫瘤鏡下表現類似透明細胞肉瘤，2003年，Zambrano等[1]首次報道6例有特征性的破骨樣巨細胞，并且缺乏黑色素分化特征的“透明細胞肉瘤樣腫瘤”。2012年，Stockman等[2]對腫瘤的來源進行評估，并將其命名為“GNET”。GNET易誤診，非常罕見，迄今為止國內外文獻報道有70余例。本文回顧性分析2例GNET患者的臨床表現、組織學特征、免疫表型等，并對文獻報道的74例GNET進行分析總結，旨在提高對其的認識水平，減少誤診。

1 材料與方法

1.1 材料收集蚌埠醫學院第一附屬醫院2012～2019年確診的2例GNET。例1男性，17歲，因腹部不適、黑便來我院就診，胃鏡下見胃竇小彎側不規則增生伴壞死、潰瘍。術中見腫塊大小6.0 cm×5.0 cm×5.0 cm。例2女性，62歲，因腹痛間歇性加重、腹部腫塊增大3個月余入院。體檢右下腹觸及一質硬腫塊，長徑4.0 cm，活動度差。

1.2 方法

1.2.1免疫表型 標本取材后，經10%中性福爾馬林固定，脫水、包埋、切片、HE染色后鏡檢。免疫組化染色采用EnVison兩步法，陰性對照使用PBS法，實驗所用抗體購自福州邁新公司。

1.2.2FISH 采用FISH技術對組織進行EWSR1相關基因檢測。探針來自廣州安必平醫藥科技公司，操作步驟嚴格按照試劑盒說明書進行。判斷標準：FISH計數至少200個腫瘤細胞，若15%以上瘤細胞核內出現紅綠信號距離大于2個信號點，則提示EWSR1基因斷裂重排。

1.3 統計學分析在Pubmed與中國知網上搜索到中英文文獻共40篇，收集各文獻的相關信息。用“SPSS 17.0”軟件對數據進行分析，采用Kaplan-Meier法構建生存曲線。

2 結果

2.1 眼觀例1：胃竇小彎側一潰瘍型腫塊，大小6.0 cm×4.5 cm×2.0 cm，侵及漿膜，灶性，可見壞死、出血，與小彎側網膜組織粘連。例2：回盲部一潰瘍型腫塊，大小5.0 cm×4.0 cm×1.0 cm，腫塊切面灰白色，質硬，侵及外膜。

2.2 鏡檢腫瘤主要位于固有層及黏膜肌層，局灶累及漿膜層及壁外脂肪層。大部分細胞排列成實性片狀、巢狀(圖1A)，由纖維間質分隔。局灶細胞排列成假乳頭狀、假毛細血管狀、假腺泡狀(圖1B、C)。腫瘤細胞短梭型，胞質弱嗜酸性，細胞核卵圓形，呈空泡狀，核異型明顯，可見核分裂象(平均4/10 HPF)。其中1例見腫瘤組織中散在分布的破骨細胞樣多核細胞(圖1D)。

2.3 免疫表型2例腫瘤細胞S-100(圖1E)、SOX-10(圖1F)均彌漫強陽性，黑色素標志物HMB-45、Melan-A均陰性，例1：vimentin、BCL-2強陽性，例2：vimentin局灶陽性，其他標志物如WT1、CK、MyoD1等均陰性，破骨細胞樣多核細胞CD68陽性。

2.4 基因檢測FISH基因檢測均顯示核內信號異常的細胞數分別為75%和80%(大于閾值15%)，提示EWSR1基因重排。

圖1鏡檢：A.腫瘤細胞呈片狀、巢狀排列，被纖維組織分隔；B.腫瘤細胞呈上皮樣；C.排列呈假腺泡樣(箭頭)，異型性明顯；D.可見破骨細胞樣多核巨細胞(箭頭)；E.S-100彌漫陽性，EnVision兩步法；F.SOX-10彌漫陽性，EnVison兩步法

圖2 Kaplan-Meier生存分析：A.患者生存時間與腫瘤直徑無關，P=0.335；1.腫瘤直徑較大組(>5.0 cm)；2.腫瘤直徑較小組(<5.0 cm)；B.患者中位生存時間48個月，患者生存時間與腫瘤轉移有關，P=0.03；0.無腫瘤轉移；1.腫瘤轉移

2.5 治療及隨訪例1患者行胃大部切除術及腹腔淋巴結清掃術，例2患者行右半結腸切除術及膽囊切除術。2例患者術后均未行輔助治療。例1患者10個月后死亡，例2患者術中查見肝轉移，隨訪6個月，目前尚存活。

3 討論

3.1 臨床表現對本組2例及文獻檢索到的合計74例GNET進行分析，其中國外報道68例，國內報道6例。(1)年齡與性別：患者年齡分布大體上呈正態分布(5～81歲)，中位年齡34.5歲。患者主要集中在20～40歲之間，約占總人群的52.94%，60歲以上的患者僅有5例，小于10歲的患者僅有1例。男女比約1 ∶1.46，男女性別間差異有統計學意義(P<0.01)。(2)部位：腫瘤多發生于胃腸道，其中小腸(69.4%)是腫瘤最常見的好發部位，其次為胃(13.9%)以及結腸(約8.3%)。另有6例腫瘤發生于胃腸道以外，包括食管、舌部、咽喉等。(3)臨床特點：GNET無特異性臨床表現，多數患者表現為腹痛、腹脹、體重減輕、吞咽困難等，轉移部位亦有相應臨床表現。眼觀：腫瘤常呈潰瘍型、息肉狀或環形浸潤生長，表面多伴有潰瘍。腫瘤直徑1.2～15.0 cm，平均直徑5.04 cm，腫瘤大小與患者的生存時間無關(P=0.335，圖2A)。(4)隨訪：患者中位生存期48個月，患者生存時間與腫瘤轉移有關(P=0.03，圖2B)。64.1%的患者出現復發或轉移，其中50%患者1個月內即出現轉移復發，最常見的轉移部位為淋巴結(66.7%)、肝臟(52.7%)、肺(11.1%)以及其他如骨、腹膜、卵巢等(27.8%)。

3.2 病理特征鏡下腫瘤細胞多成實性片狀(65.2%)、巢狀(63%)分布，部分呈假腺泡樣、假乳頭狀以及圍繞毛細血管的生長方式。細胞多呈上皮樣、橢圓形或梭型，大部分胞質略嗜酸性或透明，少數病例可見胞質豐富強嗜酸性的“嗜酸細胞樣改變”。這種改變可能是腫瘤細胞內的溶酶體積聚導致[3]。多數腫瘤細胞胞核圓形或卵圓形，核仁嗜堿性，多數不明顯或小核仁，染色質粗糙，可呈囊狀或泡狀，可見核溝及核內包涵體，核分裂象活躍(0～55/10 HPF)，平均約12/10 HPF。破骨細胞樣多核細胞是GNET的一個較為特征性的表現[2,4]。67.3%患者鏡下可見破骨樣細胞，數據有統計學意義(P<0.01)。

3.3 免疫表型S-100、SOX-10在腫瘤細胞中多呈彌漫強陽性達，少數S-100斑駁陽性，同時黑色素相關標志物HMB-45與Melan-A均陰性，表明GNET腫瘤細胞缺乏向黑色素細胞方向分化的潛能[1-2]。所有胃腸道間質瘤患者相關標志物如DOG1、CD117、CD34均陰性。另外，部分患者表現出vimentin、Syn、CD56陽性，少數尤因肉瘤的FLI-1、CKpan陽性，其意義與影響暫不明確[5-6]。

3.4 超微結構電鏡下腫瘤細胞無特異性改變，缺乏黑色素小體，可見神經內分泌的核心致密顆粒，偶爾可見原始的細胞連接、微管、微絲等[7]。

3.5 基因重組72.9%的患者有EWSR1基因重組相關數據，其中ATF1基因重組約27.8%，CREB1相關改變占24.1%。其他腫瘤如軟組織透明細胞肉瘤、尤因肉瘤、黏液性脂肪瘤等均有EWSR1-ATF1/CREB1重組改變，因此，基因檢測不能作為GNET的特異性診斷標準。

3.6 發病機制GNET的發病機制尚不明確。Huang等[7]認為免疫因素可能參與GNET的進展。Stockman等[2,8]則認為，EWSR1這種不具有特異性的突變可能作為一種前體細胞或誘導過程，從而引起不同方向的腫瘤演化。后續研究發現，EWSR1-ATF1/CREB1的致癌機制，與SWI/SNF的結合有關[9]。

3.7 鑒別診斷(1)胃腸道間質瘤：陽性標志物CD117、DOG1、CD34在GNET中陰性[10]，同時胃腸道間質瘤病例中罕見破骨細胞。分子水平上GIST常見C-Kit突變[11]。(2)單相滑膜肉瘤：單相滑膜肉瘤的CD99陽性與SOX10陰性，以及基因水平存在SYT重組可以將兩者區分。(3)透明細胞肉瘤：其好發于四肢深處的軟組織，罕見于胃腸道。胃腸道細胞肉瘤常表達黑色素標記HMB-45/Melan-A。

3.8 治療與預后GNET治療首選根治性手術。另外，GNET患者對多種化療藥物耐受，且尚無特效的靶向藥物，因此患者術后行輔助治療結果有待商榷。

綜上所述，GNET作為一種發病年齡較小、預后不良的惡性腫瘤，其發病機制尚不明確，形態學表現與多種腫瘤相似，無特異性的診斷金標準，需要結合病理形態學、免疫表型以及基因檢測結果綜合判斷。